痰熱清聯合纖支鏡吸痰灌洗對重癥肺炎血清sICAM-1、HMGB-1 和炎癥介質的影響

姜磊，殷偉國，格日勒，孫祎卿

呼和浩特市第一醫院呼吸與危重癥醫學科，內蒙古 呼和浩特 010030

重癥肺炎進展迅速，致死風險最高可達50%[1]，隨著肺部炎癥進一步擴散，可累及呼吸循環系統，危及患者性命。由于患者長時間遭受疾病折磨，炎癥應激反應較為明顯，加之抗生素耐藥問題，常規抗炎、抗感染治療效果欠佳。纖支鏡吸痰灌洗技術是現代臨床改善重癥肺炎患者預后的重要舉措，可在纖支鏡指導下全面清除肺部病變，提高感染控制效果，加快癥狀緩解[2]。但是單一治療情況下，對炎癥介質缺乏有效調節，可能會增加遠期復發風險，導致患者頻繁入院接受治療。痰熱清能夠抑制自由基生成，是現代臨床中一種抗炎、抗菌作用突出的中藥制劑，對人體內炎癥介質具有積極的調節作用[3]。目前，關于二者單獨應用報道較多，在重癥肺炎患者臨床治療中甚少報道二者聯合應用效果。故為指導臨床有效治療重癥肺炎患者，特前瞻性方便選取2021 年6 月—2023 年4 月呼和浩特市第一醫院收治的92 例重癥肺炎患者進行隨機對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性方便選取本院收治的92 例重癥肺炎患者為研究對象，按拋擲硬幣法隨機分為對照組（n=46）、聯合組（n=46）。對照組中男24 例，女22 例；年齡23～71 歲，平均（47.72±6.96）歲；病程3～12 d，平均（7.01±1.15）d。聯合組中男25 例，女21 例；年齡22～70 歲，平均（47.75±6.93）歲；病程2～13 d，平均（7.03±1.18）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：與診斷標準相符[4]并且通過影像學技術準確診斷為重癥肺炎；18 周歲以上成人，不限地區、民族；精神狀態良好，意識清醒；呼吸每分鐘≥30 次；心率、血壓穩定；無過敏史；凝血功能正常。

排除標準：口腔疾病；惡性腫瘤；心肝腎不全；免疫缺陷；伴發嚴重出血；中途因故轉院或死亡；精神系統疾病。

1.3 方法

所有重癥肺炎患者遵醫囑應用止咳平喘化痰類藥物治療，比如鹽酸氨溴索（國藥準字H19990228，規格：30 mg）用于化痰、口服氨溴特羅（國藥準字H20080487，規格：每片含鹽酸氨溴索30 mg 和鹽酸克侖特羅0.02 mg）用于止咳、口服枇杷止咳顆粒（國藥準字Z20055156，規格：3 g/袋）用于平喘等，同時根據藥敏試驗及病原學檢驗結果使用敏感性抗生素；常規吸氧、補充營養，必要時輔以機械通氣，全程心電監護，監測心率、呼吸、脈氧、血壓。

對照組在上述基礎上應用纖支鏡吸痰灌洗技術，即吸痰操作前表面麻醉，成功之后經氣管插入纖支鏡，然后在纖支鏡引導下觀察肺內結構，明確病灶，并全面清除主、支氣管部位異物或分泌物；取10～15 mL 灌洗液（加熱至36～37℃），經操作孔注入，重復、反復沖洗病變處，一直到沖洗液體清亮為止。若吸痰灌洗期間，患者的氧飽和度提示＜90%，立即撤鏡；待到氧飽和度≥95%再吸痰灌洗。2～3 次/周，14 d 后觀察效果。

聯合組在對照組治療基礎上加用痰熱清（國藥準字Z20030054，規格：10 mL/支），使用劑量為5%、250 mL 葡萄糖稀釋40 mL 痰熱清注射液，然后經靜脈滴注，1 次/d，滴注速率＜60 滴/min，1 個療程7 d，14 d 后觀察效果。

1.4 觀察指標

①臨床治療效率[5]。X 線胸片觀察未見病灶，痰培養轉陰，咳嗽咳痰癥狀消失，體溫恢復正常，無肺濕啰音，判定為痊愈；X 線胸片觀察發現病灶縮小≥50%，痰培養轉陰，咳嗽咳痰及發熱癥狀緩解，肺濕啰音減少，判定為顯效；X 線胸片觀察發現病灶縮小＜50%，痰培養轉陰，相關癥狀及體征減輕，判定為有效；若病情無變化，或繼續加重、惡化，判定為無效。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。②癥狀緩解時間主要包括止咳時間、咳痰時間、體溫恢復正常時間、肺濕啰音減少時間等，并統計總住院時間。③血清學指標。治療前、治療14 d 后抽取化驗，將3～5 mL 空腹靜脈血給予常規離心處理10 min 后，留取血清，運用酶聯免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）測定血清可溶性細胞間粘附因子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1）、高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein-1, HMGB-1）表達水平。④炎癥介質。治療前、治療14 d 后抽取化驗，將3～5 mL 空腹靜脈血給予常規離心處理10 min 后獲取上清液，運用ELISA 法測定降鈣素原（procalcitonin, PCT）、白介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）、白介素-8（interleukin-8, IL-8）。⑤不良反應。臨床治療過程中注意觀察患者是否出現頭暈頭痛、腹瀉、胸悶、惡心等不良反應。⑥為期2 個月隨訪，記錄再入院的例數。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以()表示，采用t檢驗；計數資料以例（n）和率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效率比較

聯合組患者臨床治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效率比較

2.2 兩組患者癥狀緩解時間、總住院時間比較

聯合組患者止咳時間、咳痰時間、體溫恢復正常時間、肺濕啰音減少時間、總住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者癥狀緩解時間、總住院時間比較[(), d]

表2 兩組患者癥狀緩解時間、總住院時間比較[(), d]

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2.3 兩組患者血清sICAM-1、血清HMGB-1 比較

治療前，兩組血清sICAM-1、血清HMGB-1 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清sICAM-1、血清HMGB-1 表達下調且聯合組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清sICAM-1、血清HMGB-1 比較()

表3 兩組患者血清sICAM-1、血清HMGB-1 比較()

注：與治療前比較，＊P＜0.05。

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2.4 兩組患者PCT、IL-1β、IL-8 比較

治療前，兩組PCT、IL-1β、IL-8 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組PCT、IL-1β、IL-8表達下調且聯合組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者PCT、IL-1β、IL-8 比較()

表4 兩組患者PCT、IL-1β、IL-8 比較()

注：與治療前比較，＊P＜0.05。

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2.5 兩組患者不良反應比較

兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應比較

2.6 兩組患者再入院率比較

聯合組觀察隨訪期間發現1 例再入院，占2.17%，對照組8 例再入院，占17.39%，差異有統計學意義（χ2=6.034，P=0.014）。

3 討論

重癥肺炎反復發作情況下，對人體產生的危害巨大，需要盡快接受治療[6]。纖支鏡吸痰灌洗具有極強的導向性，能夠在纖支鏡引導下明確病變部位，精準吸出深部痰液；鏡下反復灌洗，可刺激肺泡黏膜，改善咳嗽反射能力[7]。痰熱清由金銀花、黃芩、連翹、山羊角、熊膽粉等多種解表解毒、清熱除濕、止咳化痰的中藥材制作而成，可在一定程度上增強對炎癥介質的抑制，輔助患者提升臨床療效。江丹等[8]研究報道中對重癥肺炎患者加用痰熱清注射液，結果總有效率高達93.55%。而本研究中，聯合組臨床治療效率為91.30%，高于對照組臨床治療效率的73.91%，同時癥狀緩解時間及總住院時間短于對照組（P＜0.05）。因為二者聯合應用可以彌補單一治療不足，協同發揮增效作用。

sICAM-1 分布于血管內皮，當重癥肺炎不斷惡化，sICAM-1 可從血管內皮細胞表面脫落，并隨著血液循環游走至全身，介導白細胞介素、白三烯等炎癥介質應答，加重對肺泡、上皮細胞的損傷，促使炎癥進展[9]。HMGB-1 通常分布于細胞核內，當作為損傷因子分布于細胞外，可介導內皮細胞、巨噬細胞活化，從而釋放多種炎癥細胞因子，影響免疫應答[10]。本研究中，兩組治療后血清sICAM-1、HMGB-1 表達下調且聯合組低于對照組（P＜0.05）。究其原因：纖支鏡吸痰灌洗可直接對病變部位反復灌洗，全面清除氣道內滯留異物，從而解除氣道阻塞，緩解病情[11]。雷雪超等[12]研究中用纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術治療重癥肺炎患者，觀察組治療后HMGB-1（109.12±14.52）ug/L 低于對照組（183.45±14.89）μg/L（P＜0.05），與本研究結果高度相符。而靜脈滴注痰熱清可以切斷病根，增強機體對致病菌的抵抗能力，延緩疾病發展，減輕炎癥應激反應，輔助纖支鏡吸痰灌洗技術下調sICAM-1、HMGB-1表達。

重癥肺炎發展過程中，PCT 會隨著感染加重而逐步升高[13]。李魏等[14]研究中對重癥肺炎患者加用痰熱清，結果治療組用藥后PCT（2.45±0.97）ng/mL低于對照組（3.72±1.05）ng/mL（P＜0.05）。而白細胞介素通常在多種細胞之間具有免疫調節、炎癥介導、信號傳遞以及淋巴細胞活化等作用[15]。本研究中，兩組治療后PCT、IL-1β、IL-8 表達下調且聯合組低于對照組（P＜0.05）。究其原因：纖支鏡引導下注入灌洗液，有利于藥液均勻分布，提高對氣道的濕化作用，進而刺激患者咳嗽反射，達到促排分泌物目的；而痰熱清靜脈滴注后，可強效抑制多種呼吸道病原菌，增強感染控制效果。聯合組再入院率為2.17%，低于對照組13.04%（P＜0.05），且不良反應差異無統計學意義（P＞0.05），表明聯合用藥安全，可增加遠期獲益。

綜上所述，臨床應用纖支鏡吸痰灌洗技術治療重癥肺炎患者同時靜脈滴注痰熱清，有利于患者快速恢復，可能與血清sICAM-1、HMGB-1 及炎癥介質下調有關。