腹腔鏡膽囊切除術的單純全身麻醉和復合腹橫肌阻滯的效果分析對比

孫玉明，李同，徐軍，蔣玉榮，裴學坤

建湖縣人民醫院麻醉科，江蘇 揚州 224700

膽囊切除術主治膽囊病變，在微創外科技術不斷發展過程中，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy, LC）治療膽囊結石臨床價值得到證實[1]。相較于傳統術式，LC 具有以下優勢：①依靠腹腔鏡直接觀察病變組織，可減少操作風險，規避組織損傷問題；②手術切口較?。虎坌g后功能恢復較快。但臨床實踐中，LC 也存有若干問題，如患者經LC 治療后容易出現急性疼痛，不僅會加重患者生理痛苦，影響心理狀況，還會延長住院時間，增加治療費用。從術中麻醉與術后疼痛管理的角度考慮，麻醉藥物以及麻醉技術的選擇有著重要意義。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block,TAPB）可通過向特定目標平面注射局麻藥方式達到穩定麻醉效果，在嚴格控制劑量、合理選擇藥品情況下，該技術可獲得良好的醉效果，而在LC 臨床實踐中，TAPB 的大范圍推廣仍然缺乏可靠依據[2-3]?；诖?，本文隨機選擇2020 年1 月—2021年12 月建湖縣人民醫院收治的80 例LC 患者作為研究對象，圍繞LC麻醉方式的選擇展開討論，對比全身麻醉、復合腹橫肌阻滯的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的80 例LC 患者為研究對象，根據麻醉方式進行分組，行全麻復合TAPB 者入觀察組（n=40），行靜吸復合麻醉者入對照組（n=40）。對照組中，男17 例，女23 例；年齡25～70 歲，平均（45.93±6.31）歲；體質指數16～26 kg/m2，平均（21.31±1.11）kg/m2；病程3 個月～2 年，平均（18.35±2.51）個月。觀察組中，男19 例，女21 例；年齡28～68 歲，平均（45.80±5.73）歲；體質指數16～26 kg/m2，平均（21.36±1.15）kg/m2；病程4 個月～2 年，平均（18.52±2.55）個月。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①手術指征明確；②無腹部手術史者；③美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級；④臨床資料齊全者；⑤患者及家屬均知情同意。

排除標準：①合并其他重癥疾病者；②近期服用鎮痛藥物者；③嚴重肝腎功能疾病者；④合并精神類疾病無法溝通者。

1.3 方法

兩組患者的麻醉方式如下。

對照組（靜吸復合麻醉）:①靜注10 mg 地塞米松（國藥準字H32021398；規格：1 mL∶1 mg）、2 mg咪達唑侖（國藥準字H19990027；規格：1 mL∶5 mg）、5 mg 地佐辛（國藥準字H20080329；規格：1 mL∶5 mg）、1.5 mg/kg 丙泊酚（國藥準字H20213012；規格：20 mL∶0.2 g）、0.3 μg/kg 舒芬太尼（國藥準字H20054171；規格：1 mL∶50 μg）、0.2 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20183042；規格5 mL∶10 mg）；②麻醉誘導期間常規檢測各項指標，3 min 后開始給予機械通氣；③術中注意監測麻醉深度，麻醉維持藥物選用七氟烷（1.5%～2.5%），吸入速度根據實際麻醉深度以及手術情況進行動態調節，必要時可加用舒芬太尼，關閉切口時停用麻醉藥物。

觀察組（全麻復合腹橫肌阻滯）：①麻醉誘導與對照組同，但不使用地佐辛；②超聲引導下行雙側肋緣下TAPB，每側注入15 mL 0.375%羅哌卡因（國藥準字H20163208；規格：10 mL∶75 mg）；③麻醉維持方法與對照組基本一致。

1.4 觀察指標

①疼痛程度，術后使用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS）[4]進行評估，量表總分為0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛。②鎮靜情況，自患者進入麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit, PACU）開始，每隔5 min 進行評估，所選工具為Ramsay 鎮靜量表[5]，量表總分為1～6 分，5～6 分為鎮靜過度，2～4 分為鎮靜滿意，分數越低表明鎮痛效果越好。③血流動力學，分別于麻醉誘導前（T0）、切皮后3 min（T1）、入PACU10 min（T2）、出PACU（T3）使用動態血壓心電監護儀檢測患者心率和平均動脈壓。④不良反應，統計術后出現頭暈、嗜睡及其他反應的發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（）表示，行t檢驗；計數資料以例（n）和率表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

觀察組術后4 h 與術后1 d 的VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后疼痛程度比較[()，分]

表1 兩組患者術后疼痛程度比較[()，分]

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2.2 兩組患者鎮靜情況比較

入PACU 5、10 min 內，觀察組的Ramsay 鎮靜量表得分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者鎮靜情況比較[()，分]

表2 兩組患者鎮靜情況比較[()，分]

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2.3 兩組患者血流動力學比較

與T0 時相比，T1～T3 時兩組心率、平均動脈壓水平波動顯著，觀察組T1～T3 時的心率、平均動脈壓水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血流動力學比較()

表3 兩組患者血流動力學比較()

注：與T0 相比，*P＜0.05；與T1 相比，aP＜0.05；與T2 相比，bP＜0.05。

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2.4 兩組患者不良反應比較

兩組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應比較

3 討論

臨床實踐中，腹腔鏡手術雖然能夠實現微創治療，但術后患者出現的疼痛癥狀仍會影響手術療效，疼痛管理面臨的突出問題，也給術中麻醉處理帶來了新的難題[6-8]。針對手術相關疼痛問題的防治，有學者分析了TAP 阻滯的臨床價值[9]。就TAP阻滯技術應用的可行性看，TAP 平面的感覺神經可以通過局部注射麻醉藥物的方式實現阻滯，注射過程不會對患者的自主神經等產生顯著影響，麻醉過程的安全性有一定的保障；TAP 阻滯對操作技術有較高的要求，但在超聲技術的支持下，麻醉醫師能夠正確完成注射局麻藥操作[10-11]。因此，探討TAP阻滯技術應用于LC 治療的臨床價值，具有重要意義。

從現階段掌握的證據看，TAP 阻滯技術具有以下優勢：①改善術后疼痛水平，降低患者的鎮痛需求，避免鎮痛藥過量應用等問題；②獲得穩定的鎮痛效果與更低的鎮痛評分。有數據顯示，應用TPA 阻滯技術進行術后鎮痛的患者，其效果可持續2 d[12-14]。TAP 阻滯的基本原理是阻斷神經傳導，需要通過向目標平面注射局麻藥并控制麻醉深度來實現，經臨床證實，該方法在減弱前腹部的痛感方面有著穩定的作用，能夠基本滿足腹部手術患者的鎮痛需求。本研究疼痛評分結果表明，觀察組術后4 h 與術后1 d 的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），提示復合TAP 阻滯有助于降低恢復期的疼痛水平。本研究還顯示，與T0 時相比，T1～T3 時兩組心率、平均動脈壓水平波動顯著，T1～T3 時觀察組心率（76.58±7.87）次/min、（80.89±6.85）次/min、（73.18±6.37）次/min、平均動脈壓水平（95.25±6.22）mmHg、（97.52±5.24）mmHg、（89.49±5.17）mmHg 均低于對照組（P＜0.05），提示全麻復合腹橫肌阻滯有助于維持患者血流動力學穩定。不良反應是麻醉安全性評估的重要參考，麻醉后頭暈、嗜睡、嘔吐等癥狀的出現，會對手術患者的康復進程產生一定的負面影響。復合TAPB 技術以及加用藥物并未顯著增加風險，兩組并發癥例數組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種麻醉策略的安全性較高。王智淵等[15]在一項研究中對患者應用全麻聯合腹橫肌平面阻滯，結果顯示，觀察組患者T1～T3 心率（76.14±7.25）次/min、（80.36±7.96）次/min、（73.69±8.66）次/min、平均動脈壓水平（95.01±6.21）mmHg、（97.88±5.84）mmHg、（89.12±7.85）mmHg 均低于對照組（P＜0.05），與本研究結果相符。分析原因在于，手術操作會對患者產生生理應激，影響手術及麻醉蘇醒，超聲引導下腹橫肌阻滯可準確阻斷周圍傳入神經傳導，減少麻醉藥物使用量，進而減少人體麻醉藥物相關應激反應，可維持血流動力學水平穩定。

綜上所述，在應用LC 治療膽囊結石等患者時，全麻復合腹橫肌阻滯有助于穩定患者的Ramsay 鎮靜評分，改善術后疼痛問題。