基于“一氣周流”理論論治輕度認(rèn)知功能障礙※

張東樞 趙瑞珍 張 裕 李江林 李驍群

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院治未病中心,北京 100029)

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)被認(rèn)為是阿爾茨海默病的臨床前期階段,主要表現(xiàn)為記憶力、注意力、語(yǔ)言及視空間等認(rèn)知功能的輕度減退[1]。有研究顯示65歲以上老年人MCI患病率超過(guò)10%[2]。史路平等[3]發(fā)現(xiàn),近10年我國(guó)老年人群MCI總體患病率為19%,且呈上升趨勢(shì)。MCI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí),現(xiàn)階段臨床主要用促智藥、麥角生物堿類制劑、膽堿酯酶抑制劑、離子型谷氨酸受體拮抗劑等治療[4],可緩解MCI患者部分癥狀,但總體來(lái)說(shuō)作用有限,部分藥物存在不良反應(yīng)較大的弊端。中醫(yī)藥治療MCI不良反應(yīng)較少,能改善患者伴隨癥狀,提高患者生活質(zhì)量。但由于本病病因病機(jī)復(fù)雜,辨證角度不同,目前尚未有較統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),給MCI的辨證論治帶來(lái)一定困難。黃元御立足于整體,結(jié)合生命活動(dòng)中各臟腑氣機(jī)的升降出入建立的“一氣周流”理論模型在多種疾病的治療中起到重要的指導(dǎo)作用。本研究基于“一氣周流”理論,對(duì)MCI的病因病機(jī)及治療進(jìn)行分析,以期拓寬中醫(yī)藥治療MCI的臨床思路。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)MCI的認(rèn)識(shí)

根據(jù)MCI記憶力下降、語(yǔ)言能力輕微障礙等癥狀,其可歸屬于中醫(yī)學(xué)“健忘”“善忘”“呆病”等范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)其認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)[5]。早在《內(nèi)經(jīng)》中即有“善忘”的描述,如“上氣不足,下氣有余,腸胃實(shí)而心肺虛。虛則營(yíng)衛(wèi)留于下,久之不以時(shí)上,故善忘也”。《千金要方》亦有“又呻而好恚,恚而善忘,恍惚有所思”的記載。《外臺(tái)秘要》則稱其為“好忘”,如“千金療腎熱好忘”。《太平圣惠方》中首次出現(xiàn)“健忘”的病名,并在第四卷將補(bǔ)心益智及治健忘諸方單獨(dú)成篇,至《太平惠民和劑局方》中載牛黃清心丸“治諸風(fēng)緩縱不隨,語(yǔ)言謇澀,心怔健忘,恍惚去來(lái),頭目眩冒,胸中煩郁精神昏憒”,辰砂天麻丸“治諸風(fēng)痰盛,頭痛目眩,旋暈欲倒,嘔噦惡心,恍惚健忘,神思昏憒……”,此后醫(yī)家多以“健忘”作為病名[6]。

關(guān)于MCI病因病機(jī),歷代醫(yī)家也有不少闡述。《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為情志所傷、瘀血、脾胃虛弱、腎陽(yáng)虛等均可導(dǎo)致記憶下降。《傷寒論》中認(rèn)為陽(yáng)明蓄血會(huì)導(dǎo)致喜忘,“其人喜忘者,必有蓄血”。隋·巢元方認(rèn)為“心勞者,忽忽喜忘”是由心腎虛衰、心血不足所致。唐·孫思邈《千金翼方》中認(rèn)為陽(yáng)虛是導(dǎo)致呆病的重要原因。元·朱震亨《丹溪心法》中強(qiáng)調(diào)痰濁為呆病的主要致病因素。至明清時(shí)期,受到西方醫(yī)學(xué)思想的影響,中醫(yī)醫(yī)家開始重視“腦髓”在記憶方面的作用,認(rèn)為腦髓失充會(huì)導(dǎo)致記憶下降。綜上可見(jiàn),“健忘”“善忘”“呆病”病因病機(jī)復(fù)雜,病性虛實(shí)夾雜,累及多臟腑多經(jīng)絡(luò),與氣血津液等多方面相關(guān),臨證錯(cuò)綜復(fù)雜。而黃元御“一氣周流”理論立足于整體,將神志與臟腑氣機(jī)升降出入、虛實(shí)盛衰緊密結(jié)合[7],對(duì)明確MCI的病因病機(jī),指導(dǎo)MCI的治療具有重要意義。

2 “一氣周流”的內(nèi)涵

《四圣心源》是黃元御研究《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《金匱要略》等經(jīng)典著作總結(jié)而成,書中提出了“一氣周流,土樞四象”理論。究其源流,當(dāng)源于我國(guó)古代氣化理論。“氣”最早見(jiàn)于甲骨文,《說(shuō)文解字》中言“氣,云氣也,象形”,原意為對(duì)云氣的表述,至春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)“氣”作為哲學(xué)概念逐步形成,即“氣一元論”,宋·張載提出“太虛即氣”,認(rèn)為氣是構(gòu)成萬(wàn)物的本源。氣化理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論之一,《素問(wèn)·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”以氣機(jī)的升降出入來(lái)概括人體的生命活動(dòng)及萬(wàn)物的生長(zhǎng)化收藏,黃元御“一氣周流”思想正是來(lái)源于此。《四圣心源·天人解》中載“陰陽(yáng)未判,一氣混芒”,認(rèn)為氣含陰陽(yáng),是構(gòu)成生命的物質(zhì)基礎(chǔ),清氣自然浮升,濁氣自然沉降,陰陽(yáng)之氣再分浮沉,則生四象,其中清濁之間,有中氣為氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞軸,斡旋四象氣機(jī)升降變化,此處中氣為中央土氣,四象為升降變化之水木火金之氣。故黃元御認(rèn)為“土樞四象”,重視脾土在治療疾病中的作用。而無(wú)論陰陽(yáng)、四象并非割裂的部分,均為一氣升降的幾種不同狀態(tài)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中言“清陽(yáng)為天,濁陰為地,地氣上為云,天氣下為雨”,以天地間云雨生成體現(xiàn)氣與氣之間的升降轉(zhuǎn)化,是“天人相應(yīng)”傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的體現(xiàn)。黃元御亦認(rèn)為,人與天地相參,天有六氣,地有五行,二者皆備于人體,故人之內(nèi)傷外感,總此六氣。簡(jiǎn)而言之,“一氣周流”理論可以概括為以“左路木火升發(fā),右路金水?dāng)拷?中焦土氣斡旋”為主要結(jié)構(gòu)的理論模型,從整體出發(fā)來(lái)解釋“一氣”在人體中“如環(huán)無(wú)端,周流不息”的運(yùn)行狀態(tài)[8]。應(yīng)用“一氣周流”理論模型,可將MCI的病機(jī)概括為“中土不運(yùn)、肝木不疏、腎水不溫”3個(gè)方面,其中中土不運(yùn)為MCI發(fā)病之根本,肝木不疏、腎水不溫為MCI發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

3 基于“一氣周流”理論分析MCI的病因病機(jī)

3.1 中土不運(yùn),斡旋失司 中土為氣機(jī)升降、斡旋四象的樞軸,黃元御將中土分為己土和戊土,脾為己土,胃為戊土,己土主升,戊土主降,二者升降守常,氣機(jī)升降出入有序,才能使水木不郁,金火不滯。《四圣心源·勞傷解·精神》中言“陰升陽(yáng)降,權(quán)在中氣,中氣衰敗,升降失職,金水廢其收藏,木火郁其生長(zhǎng),此精神所以分離而病作也”,認(rèn)為脾胃中氣衰敗為一切神志疾病的根本原因。其中太陰以濕土主令,陽(yáng)明以燥金主令,中氣旺盛,燥濕調(diào)停則身體無(wú)病,又因金為土之子,脾土之濕為本氣,胃土之燥為子氣,子氣不敵本氣,故病多見(jiàn)土濕。現(xiàn)代也有多項(xiàng)研究[9-11]證實(shí)痰飲是MCI的重要發(fā)病因素,與黃元御“一氣周流”學(xué)術(shù)思想相合,即脾失健運(yùn),水液代謝失常,脾土為水濕所困,則生痰飲,痰飲伏留,阻礙流通,造成“格精神交濟(jì)之關(guān)”(《四圣心源》),上蒙清竅,閉塞腦絡(luò),則神機(jī)失用,反應(yīng)遲鈍。同時(shí)黃元御認(rèn)為脾為生血之源,胃為化氣之源,脾胃為濕所困,氣血生化乏源,無(wú)以充養(yǎng)清竅,久則髓失充養(yǎng),智能減退。

3.2 肝木不疏,上達(dá)無(wú)路 《四圣心源》曰“凡病之起,無(wú)不因于木氣之郁”,肝木左升,以條達(dá)為性,若木郁不疏,上達(dá)無(wú)路,則一氣周流不暢,氣機(jī)升降失常。清·陳士鐸《辨證錄·呆病門》指出“呆病之成,必有其因,大約其始也,起于肝氣之郁”。木本克土,肝郁升發(fā)上行無(wú)路,怒而木邪橫犯脾土,損傷脾胃,脾胃運(yùn)化功能失調(diào),水濕輸布失常而成痰,痰飲不能化,積于胸中,蒙蔽心竅,則神明不清。木為水火之中氣,若木郁無(wú)法升發(fā),脾胃升降失司,相火無(wú)以隨肺金斂降溫煦腎水,則致腎陽(yáng)虛衰。木郁土濕水寒,氣機(jī)周流不暢,神機(jī)失用益甚,病情加重。此外肝郁日久化火,耗傷津液,風(fēng)動(dòng)上擾清竅,也會(huì)出現(xiàn)智力減退。

3.3 腎水不溫,陽(yáng)虛血瘀 《四圣心源·勞傷解·血瘀》載“血中溫氣,化火之本,而溫氣之原,則根于坎中之陽(yáng)”,肝主藏血,藏一身之血,若腎水不溫,坎陽(yáng)不能生發(fā)乙木,則木陷血寒而瘀。瘀血為有形之邪,阻塞腦絡(luò),氣機(jī)逆亂,清竅失養(yǎng)則善忘。《傷寒論》云：“陽(yáng)明證,其人善忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀之血,故令善忘。”《四圣心源》載“脾陷之根,因于土濕,土濕之由,原于水寒”。火為陽(yáng),脾土為濕所困,左旋升清受阻,肝木不升,陽(yáng)無(wú)生化之源,則成陽(yáng)虛水寒之象。《內(nèi)經(jīng)》云：“腎主骨,生髓,通于腦。”腎主藏精,髓為腎精所化,入于腦而成髓海。陽(yáng)虛水寒,封藏不固,則精虧無(wú)以榮養(yǎng)化生腦髓,髓海空虛則健忘、思維遲鈍。

4 基于“一氣周流”理論分析MCI的治療

4.1 培植中土,健脾利濕 MCI病因病機(jī)復(fù)雜,非一臟之病,然脾胃為氣機(jī)運(yùn)行之樞軸,《四圣心源·勞傷解·中氣》載“胃主降濁,脾主升清,濕則中氣不運(yùn),升降反作,清陽(yáng)下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此”。中氣衰敗,土為濕困為精神分離、神機(jī)失用之根源。《景岳全書·雜證謨》癲狂癡呆專論中載：“有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃氣元?dú)庵畯?qiáng)弱。”故黃元御認(rèn)為“醫(yī)家之藥,首在中氣”,中氣輪轉(zhuǎn),清濁復(fù)位,方能卻病延年。黃薰瑩等[12]對(duì)歷代相關(guān)醫(yī)案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),治療癡呆以調(diào)理脾胃的方劑使用最多(29.72%),可見(jiàn)臨床實(shí)踐上以培植中土,調(diào)理脾胃為原則治療呆病受到廣泛認(rèn)同。MCI脾氣虧虛,中土不運(yùn)者多伴有神疲乏力,少氣懶言,倦怠嗜臥,食少納呆,便溏泄瀉等癥,可以黃元御《四圣心源》第一方“黃芽湯”為基礎(chǔ)加味治療。黃芽湯與經(jīng)方理中湯、時(shí)方四君子湯相似,取中和之義,用人參、甘草、茯苓、干姜成方,方中人參、干姜崇陽(yáng)補(bǔ)火,甘草、茯苓培土瀉水。若痰濕為甚,清陽(yáng)不升,濁陰不降者,可用半夏、陳皮等燥濕化痰之品,亦可選用二陳湯加味。國(guó)醫(yī)大師路志正“持中央,運(yùn)四旁”思想亦重視脾胃的運(yùn)化作用,其擅長(zhǎng)從調(diào)理脾胃出發(fā)治療疑難雜癥,常用黃芪、炒白術(shù)、茯苓等健脾藥,加用半夏、膽南星、荷葉、藿香、紫蘇梗等化痰運(yùn)濁之品治療血管性認(rèn)知功能障礙,取得一定療效。

4.2 疏達(dá)肝木,調(diào)暢氣機(jī) 肝木升發(fā)為氣機(jī)升降周流的重要環(huán)節(jié),木郁則氣機(jī)不暢,土濕水寒皆現(xiàn),或致水液代謝失常,痰飲伏留,或致陽(yáng)虛水寒,瘀血內(nèi)停。黃元御學(xué)術(shù)傳人麻瑞亭認(rèn)為“內(nèi)傷雜證,多屬臟腑氣機(jī)紊亂,升降反作”,將調(diào)理氣機(jī),恢復(fù)氣機(jī)升降周流為治病的根本原則。黃元御在疏肝時(shí)多用桂枝,認(rèn)為桂枝“入肝家而行血分,走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營(yíng)郁,善解風(fēng)邪,最調(diào)木氣”。MCI肝失條達(dá)兼有脾虛者多伴隨情志不暢,可用達(dá)郁湯加味治療。方中茯苓、甘草健脾利濕,干姜、砂仁溫助脾陽(yáng),桂枝達(dá)肝解郁,鱉甲化凝消癥,加用柴胡、白芍、枳殼等疏肝理氣。全方以補(bǔ)脾升肝,調(diào)暢氣機(jī)升降為要。此外亦可選用逍遙散加減,以疏肝解郁,健脾養(yǎng)血,恢復(fù)氣機(jī)之周流。若肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),上擾清竅,癥見(jiàn)眩暈、步履不穩(wěn)、性情煩躁者可加用天麻、鉤藤、生龍骨、生牡蠣等平肝熄風(fēng)之品。婁勍等[13]用黑逍遙散(藥物組成：熟地黃、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、柴胡、薄荷、炙甘草)加減治療60例癡呆患者,療效確切。單楠等[14]證明逍遙散可能通過(guò)增加小鼠小膠質(zhì)細(xì)胞抗炎及吞噬能力,促進(jìn)受損髓鞘再生來(lái)改善血管性癡呆伴抑郁小鼠的認(rèn)知情況。

4.3 溫煦腎水,活血通脈 腎藏一身之元陽(yáng),為溫煦脾陽(yáng),助其輪轉(zhuǎn)四象之動(dòng)力,若陽(yáng)泄而不藏,則善忘而不寐。《四圣心源·勞傷解·血瘀》言“腎寒脾濕則中氣不運(yùn),是以太陰不升”,己土不升,戊土不降,相火無(wú)以下行溫煦腎水,則水寒木陷,臨床多伴隨腰膝酸軟、四肢不溫、耳鳴頭暈等癥,治以溫煦腎水,助運(yùn)脾陽(yáng)為主,方可選用天魂湯加味,方中干姜、附子暖脾溫腎,甘草、茯苓培土祛濕,人參、桂枝達(dá)木扶陽(yáng),加鹿茸、肉蓯蓉、巴戟天以滋補(bǔ)肝腎,溫腎壯陽(yáng),補(bǔ)命門之火,《玉楸藥解》中載鹿茸可生精補(bǔ)血,最壯筋骨,肉蓯蓉性從容不迫,可滋肝腎精血又不至滋濕敗脾,巴戟天可秘精壯陽(yáng),加用熟地黃、枸杞以補(bǔ)水濟(jì)火,使火旺而不至偏亢為害。若久病入絡(luò),脈沉細(xì)而弱,舌暗且兼見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)等血瘀之象者,可加用郁金、牡丹皮、桃仁等調(diào)氣活血化瘀之品以蕩除瘀血,恢復(fù)氣機(jī)周流之通道。甘選勝等[15]基于“一氣周流”理論應(yīng)用補(bǔ)腎化精開竅湯(藥物組成：熟地黃、芡實(shí)、甘草、遠(yuǎn)志、肉蓯蓉、郁金、膽南星、丹參、黃連等)治療血管性癡呆亦取得較好的療效。

5 典型病例

吳某,女,75歲。2021年1月25日初診。主訴：自覺(jué)記憶下降4年,加重1個(gè)月。患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)記憶下降,表現(xiàn)為時(shí)有忘記東西存放位置,近1個(gè)月此情況出現(xiàn)次數(shù)明顯增加。就診時(shí)交流對(duì)答切題,語(yǔ)言較清晰,生活基本可自理。現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)北京版得分21分,視空間執(zhí)行能力、語(yǔ)言能力、延遲回憶能力均有輕度受損。平素怕冷,雙腿乏力,易汗出,偶有頭暈,時(shí)有心慌、心煩,喜靜懶言,聲音較低,手足發(fā)冷,偶有口干口苦。納食不佳,食后噯氣,無(wú)明顯反酸燒心,自覺(jué)腹中易受涼,眠可,二便調(diào)。伸舌居中,無(wú)震顫,舌淡暗有瘀點(diǎn),苔白滑,脈沉細(xì)。既往高血壓病史,血常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常,生化檢查低密度脂蛋白膽固醇及空腹血糖偏高,未規(guī)律服用抗癡呆藥物。西醫(yī)診斷：MCI,高血壓Ⅱ級(jí)。中醫(yī)診斷：健忘(脾腎陽(yáng)虛,瘀血內(nèi)停證)。治宜溫補(bǔ)脾腎,活血化瘀。方用天魂湯合當(dāng)歸芍藥散加減。藥物組成：甘草6 g,柴胡12 g,桂枝9 g,炒白術(shù)12 g,茯苓9 g,陳皮15 g,枳殼12 g,干姜9 g,人參9 g,制附子9 g,益智12 g,杜仲6 g,當(dāng)歸15 g,赤芍10 g,白芍12 g,川芎15 g,石菖蒲10 g,煅牡蠣10 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。14劑。2021年2月8日二診,患者訴納食略增,噯氣減,口苦減,精力增,仍偶有頭暈,舌紅胖有齒痕,苔白,脈細(xì)左關(guān)沉。初診方去杜仲,加焦麥芽10 g、黃芩9 g、沙苑子12 g。14劑,煎服方法同前。2021年2月25日三診,患者自訴頭暈癥狀減輕,健忘癥狀有所改善,MoCA北京版得分23分,納差及畏寒肢冷較前明顯好轉(zhuǎn),故效不更方,守二診方繼續(xù)治療,隨訪記憶力有所提高,不至嚴(yán)重影響日常生活。

按：腎主一身之元陽(yáng)。本例患者年高體弱,腎水不溫,陽(yáng)氣不足,無(wú)以溫煦四肢,故手足發(fā)冷,脈象沉細(xì);同時(shí)腎之元陽(yáng)為助脾陽(yáng)輪轉(zhuǎn)之動(dòng)力,腎水寒無(wú)以溫煦脾陽(yáng)則土濕不升,脾虛土濕,故患者納食不香,腹中易受寒涼,舌水滑;己土不升,土濕遏抑,木氣無(wú)以上達(dá),則木陷血瘀,故見(jiàn)舌暗兼有瘀斑瘀點(diǎn)。綜合來(lái)看,水寒土濕,脾陽(yáng)失去溫煦,水谷精微失去蒸騰氣化、上榮清竅之動(dòng)力,腦竅失養(yǎng),故神機(jī)失用,同時(shí)水濕生痰,木陷血瘀均為有形之邪,阻塞氣機(jī)周流之通路,氣機(jī)逆亂,神機(jī)失用更甚,以本虛為主,兼有實(shí)邪共同為病,故患者喜忘。法以溫補(bǔ)脾腎,活血化瘀,恢復(fù)氣機(jī)周流之動(dòng)力,蕩除氣機(jī)周流之障礙。方選天魂湯合當(dāng)歸芍藥散加減。方中干姜、附子、益智暖脾溫腎,甘草、茯苓、陳皮、白術(shù)培土祛濕,燥濕化痰,石菖蒲開竅豁痰,醒神益智,柴胡、枳殼、桂枝、人參達(dá)木扶陽(yáng),疏肝理氣,當(dāng)歸、白芍和血舒肝,與川芎、赤芍合用疏瘀滯之血,煅牡蠣止驚斂汗,杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰。全方諸藥合用,共奏溫腎助脾、理氣活血、恢復(fù)一氣周流之功,藥證相符,氣機(jī)運(yùn)行恢復(fù),腦竅得以榮養(yǎng),故健忘癥減。二診時(shí)加黃芩,與方中柴胡并用增強(qiáng)升清降濁、調(diào)暢肝膽氣機(jī)之功,加焦麥芽以助脾胃運(yùn)化之力,加沙苑子以益腎固精,以緩解善忘癥狀。繼續(xù)守方治療,當(dāng)有良效。

6 小結(jié)

黃元御“一氣周流”思想根源于中醫(yī)氣化理論,從氣機(jī)的升降出入出發(fā),將MCI發(fā)病過(guò)程中所涉及的臟腑、氣血、陰陽(yáng)聯(lián)系起來(lái),為臨床把握MCI的病機(jī)及治療提供了較為清晰的思路。無(wú)論中土不運(yùn)、肝木不疏、腎水不溫,均應(yīng)以恢復(fù)氣機(jī)之周流為要。“一氣周流”不僅僅是簡(jiǎn)單的圓周運(yùn)動(dòng),它涵蓋了氣機(jī)之升降出入,四象之輪轉(zhuǎn)變化,為立足于整體,從根源上解決MCI發(fā)病過(guò)程中臟腑氣血的主要矛盾奠定了理論基礎(chǔ),值得更加廣泛深入地研究。