賦能管理方案對(duì)中青年心肌梗死患者服藥依從性的影響

王靜 李艷 黃有紅 周云英

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006;2.江西省人民醫(yī)院,江西 南昌 330006)

急性心肌梗死是冠心病最嚴(yán)重的一種臨床類型[1]。近些年來,中青年心肌梗死患者的發(fā)生比例呈逐年增加,一旦出現(xiàn)特別容易因突發(fā)心律失常而猝死[2],這也讓心血管疾病,成為中國人的第一大健康“殺手”。盡管,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention PCI)是目前臨床上治療冠心病的主要方法。但由于PCI術(shù)不能逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程,也不能解除PCI術(shù)后的殘余風(fēng)險(xiǎn)及存留病變的問題,致使患者仍需接受長期、系統(tǒng)、專業(yè)的終身治療。另外,患者院外自我管理能力低下、依從性差的現(xiàn)況,全球普遍存在[3]。有研究[4]對(duì)PCI術(shù)后出院患者服藥依從性進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,約40%的患者不能完全遵醫(yī)囑服藥。尤其基層醫(yī)院在心血管疾病防治過程中,管理技術(shù)落后,院內(nèi)外未能實(shí)現(xiàn)有效的銜接,許多冠心病患者出院后病情復(fù)發(fā)再入院。另一方面,近年來綜合醫(yī)院大力推進(jìn),將“縮短患者平均住院日”作為評(píng)估醫(yī)院管理的一項(xiàng)量化關(guān)鍵性指標(biāo),使得PCI術(shù)后患者往往在疾病中間恢復(fù)期出院,如何保障此類患者過渡期安全,提高居家遵醫(yī)行為,成為當(dāng)下護(hù)理研究的熱點(diǎn)。賦能是以患者為中心賦予健康照護(hù)技能,強(qiáng)調(diào)其潛能建立和自我決策的重要性,通過充分調(diào)動(dòng)其積極性和自主性,參與疾病與健康管理[5-6]。藥物素養(yǎng)會(huì)影響慢性病患者的服藥情況[7],使患者能夠獲得較好的支持、交流、應(yīng)用相關(guān)信息的能力,以及良好的服藥依從和健康信念。本研究將賦能管理方案應(yīng)用在提高中青年心肌梗死患者服藥依從性管理中,取得明顯效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1-10月在我院診斷為心肌梗死行PCI術(shù)的80例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合心肌梗死診斷治療指南標(biāo)準(zhǔn)。(2)符合微創(chuàng)介入下冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。(3)術(shù)后接受抗凝、抗栓、穩(wěn)定斑塊等藥物治療。(4)患者發(fā)病年齡在20～65歲,且知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的肝、腎、凝血功能異常。(2) 精神障礙無法語言溝通的患者。(3)多臟器功能衰竭。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為對(duì)照組和觀察組各40例,2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 ),具有可比性。見表1

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 患者接受科學(xué)飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、戒煙、定期復(fù)查等健康教育與出院指導(dǎo),發(fā)放“PCI術(shù)后冠心病患者指導(dǎo)”小冊(cè)子,掌握心血管突發(fā)事件發(fā)生的自救措施。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上,實(shí)施賦能管理方案。

1.2.2.1成立管理方案小組 共10名成員,其中職稱為副主任醫(yī)師及以上人員1名、副主任護(hù)師及以上人員 2名,主管護(hù)師 4名,專科護(hù)士含心臟康復(fù)護(hù)士共3 名。主要負(fù)責(zé)賦能管理方案的構(gòu)建與實(shí)施,重點(diǎn)環(huán)節(jié)把控和質(zhì)量監(jiān)督。

1.2.2.2早期資料收集與干預(yù) 嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn),負(fù)責(zé)賦能授權(quán)相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn),患者一般資料與觀察指標(biāo)的評(píng)估,統(tǒng)一收回資料整理,保證資料收集的真實(shí)性和完整性。評(píng)估患者癥狀、病史、BMI、生命體征及術(shù)后穿刺部位無出血及血腫、無嚴(yán)重心律失常、心絞痛發(fā)作。

1.2.2.3管理方案構(gòu)建與實(shí)施 采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,通過計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed),中文檢索詞:中青年心肌梗死/PCI術(shù)后/心臟康復(fù)/賦能/授權(quán)/藥物素養(yǎng)/藥物依從,并結(jié)合冠心病合理用藥指南,心肌梗死PCI術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理實(shí)踐,中國心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南等制度指引參考文獻(xiàn)。通過省內(nèi)、外15名專家2輪德爾菲涵詢,以電子郵箱發(fā)放并回收2輪問卷,每一輪問卷請(qǐng)專家對(duì)條目重要性進(jìn)行評(píng)價(jià),2輪專家函詢意見趨于一致。2輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.815,0.856;Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)分別為0.301、0.312(P<0.01),專家意見在第2輪咨詢后趨于一致,協(xié)調(diào)程度良好。最終形成中青年心肌梗死患者的賦能管理方案為:明確問題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃4個(gè)維度,由專科護(hù)士再分別從患者入院24 h內(nèi)、出院前24 h內(nèi)、出院后4周內(nèi)3個(gè)階段,采用小組討論制授權(quán)方式,每次培訓(xùn)時(shí)間為1 h,每個(gè)階段各2次集中對(duì)患者及照顧者干預(yù)指導(dǎo)。具體實(shí)施,見表2。

表2 中青年心肌梗死患者賦能管理方案

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 管理方案實(shí)施后,對(duì)2組患者出院準(zhǔn)備度、照顧者準(zhǔn)備度,患者出院1個(gè)月6MWT評(píng)分、服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1患者出院準(zhǔn)備度和照顧者準(zhǔn)備度量表 采用林佑樺等[8]翻譯并修訂的中文版(readiness for hospital discharge scale,RHDS)準(zhǔn)備度量表包含12個(gè)條目,由個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)和預(yù)期性支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度構(gòu)成。此量表采用0～10分評(píng)分,各條目得分之和為量表總分(0～120分),得分越高,表示患者的出院準(zhǔn)備度越好[9]。中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89,內(nèi)容效度指數(shù)為0.88,各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～1,且與原量表呈現(xiàn)高度相關(guān)的信效度,本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.83,內(nèi)部一致性為0.89,具有良好的信效度。

1.3.2患者心肺功能測(cè)定 采用6 min步行試驗(yàn)(6 minute walk test,6MWT) 進(jìn)行測(cè)試[10],即在平直走廊內(nèi),標(biāo)記20 m 距離,使患者以最大可能的速度在此距離內(nèi)來回行走,統(tǒng)計(jì)6 min行走的最遠(yuǎn)距離。依據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南(2018版)推薦6 min步行距離,用于心肺功能評(píng)估及程度分級(jí),6MWT<150 m為重度、150～450 m為中度、 >450 m為輕度。

1.3.3服藥依從性 在Morishy等[11]原有量表(morisky medication adherence scale-4,MMAS-4)基礎(chǔ)上改良編制,具有良好的信效度,Cronbach′s α系數(shù)為0.83,共8個(gè)條目, 1～7回答“是”(0分),“否”(1分);條目8采用Likert 5級(jí)評(píng)分,即總是、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、從不,依次計(jì)為0分、0.25分、0.5分、0.75分、1分,各條目累計(jì)后得分將服藥依程度分為3個(gè)等級(jí):<6分、6～7分、8分,分別提示服藥依從程度為低、中和高。

2 結(jié)果

2組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表3。

表3 2組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1賦能管理提高了中青年心肌梗死患者出院準(zhǔn)備度及照顧者準(zhǔn)備度 健康中國行動(dòng)戰(zhàn)略目標(biāo)指出,我國人民群眾的醫(yī)療照護(hù),以“疾病”為中心向“健康”為中心轉(zhuǎn)變,從注重“治已病”轉(zhuǎn)向注重“治未病”[12]。中青年心肌梗死患者是家庭的經(jīng)濟(jì)核心與樞紐,其院外心臟康復(fù)的結(jié)局亦倍受關(guān)注。出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)務(wù)人員通過綜合評(píng)估患者生理、心理及社會(huì)支持的情況,判斷患者是否已具備離開醫(yī)院的能力[13]。國內(nèi)學(xué)者在此方面研究較少,迄今還沒建立完善的出院準(zhǔn)備度體系。本研究構(gòu)建的賦能管理方案在中青年心肌梗死患者中應(yīng)用,為慢病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期提供生命全周期延續(xù)護(hù)理,為我省建立心血管不良事件預(yù)警和應(yīng)急管理方案,提供參考和借鑒。本研究中觀察組患者出院準(zhǔn)備度、照顧者準(zhǔn)備度較對(duì)照組明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.2賦能管理提高了中青年心肌梗死患者服藥依從性 據(jù)文獻(xiàn)[14]報(bào)道藥物治療是冠心病二級(jí)預(yù)防策略中一個(gè)不可忽視的方面,不堅(jiān)持服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物是此類患者發(fā)病率和死亡率增加的主要因素。研究[15]指出急診PCI術(shù)后患者服藥依從性差,會(huì)增加院外心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)急診PCI術(shù)后出院患者藥物素養(yǎng)與服藥依從的相關(guān)性調(diào)查研究[16]發(fā)現(xiàn):PCI術(shù)后患者,對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí)不了解,沒有意識(shí)到堅(jiān)持用藥是預(yù)防冠脈介入治療術(shù)后血管再狹窄的重要手段。本研究通過賦能管理運(yùn)用心肌梗死及冠心病二級(jí)預(yù)防用藥知識(shí)、教育技能訓(xùn)練、咨詢實(shí)施干預(yù),改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知與用藥行為方式,提高患者服藥依從性,控制疾病的進(jìn)展,促進(jìn)康復(fù)。實(shí)施干預(yù)后觀察組患者服藥依從性評(píng)分(9.3±0.71)分,對(duì)照組患者服藥依從性評(píng)分為(6.9±0.87)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.3賦能管理可促進(jìn)中青年心肌梗死患者心臟康復(fù) 心肌梗死患者由于突發(fā)疾病,對(duì)疾病的認(rèn)知缺乏,應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)個(gè)人潛能建立和自我決策的重要性。賦能管理的核心通過與健康教育傳播學(xué)相結(jié)合圍繞心臟康復(fù)內(nèi)容,使患者掌握康復(fù)的6大健康數(shù)據(jù)以及賦能授權(quán)項(xiàng)目。從而激發(fā)個(gè)人內(nèi)源驅(qū)動(dòng)力行為改變,調(diào)動(dòng)中青年心肌梗死患者的自我管理水平,進(jìn)行角色身份的轉(zhuǎn)換,增強(qiáng)重返工作崗位的信心。此外,有研究[17]顯示,在職場(chǎng)工作患者的健康素養(yǎng)與服藥依從性水平高于非在職工作患者,可能是由于身份的轉(zhuǎn)變職場(chǎng)環(huán)境與社會(huì)聯(lián)系更緊密,與同事等有更多的交流溝通的機(jī)會(huì)。干預(yù)后觀察組患者出院1個(gè)月6MWT,較對(duì)照組明顯提高;2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

綜上所述,本研究通過賦能管理授權(quán)指導(dǎo)中青年心肌梗死患者自我照護(hù),改善遠(yuǎn)期預(yù)后,減少心血管疾病危險(xiǎn)因素,促進(jìn)患者長期健康行為的依從,重塑返回社會(huì)、職場(chǎng)、人文的信心,達(dá)到心血管慢病健康管理的終極目標(biāo)。但本研究還存在一定的不足,選取的樣本量較少,管理方案小組的人力資源配制也存在一定不足,缺少專職藥劑師介入。研究未對(duì)中青年心肌梗死患者1年后各類指標(biāo)跟蹤評(píng)價(jià)。本課題后續(xù)將開展更深入的賦能管理方案實(shí)施及患者遠(yuǎn)期康復(fù)評(píng)估,制定適合患者居家個(gè)性化用藥方案,為進(jìn)一步建立中年青心肌梗死患者長期有效的心臟康復(fù)綜合管理模式,提供理論依據(jù)。