數(shù)字醫(yī)療在結(jié)直腸癌護理的研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

張漢卿 孫鑫章 熊丹莉 顏巧元

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北 武漢 430022;2.長江大學,湖北 荊州 434023)

數(shù)字醫(yī)療是通過多種數(shù)字技術(shù)治療疾病和促進健康的新興療法,在行為相關(guān)的慢性疾病治療領(lǐng)域中具有較好前景。數(shù)字醫(yī)療結(jié)合數(shù)字技術(shù),綜合運用醫(yī)學、心理學、信息學等多種學科知識,通過移動電子設備(智能手機、手環(huán)等)和移動應用軟件等,對患者的行為進行監(jiān)督、干預和預測[1]。根據(jù)美國食品與藥品管理局發(fā)布的信息,廣義的數(shù)字醫(yī)療包括眾多技術(shù),即移動健康、健康信息技術(shù)、可穿戴設備、遠程保健、遠程醫(yī)療和個體化醫(yī)療[2]。信息技術(shù)發(fā)展為數(shù)字醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展提供了巨大的機會,特別是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和精準醫(yī)療領(lǐng)域,這些智能設備不僅幫助人們追求更健康的生活方式,而且通過積極記錄生理參數(shù)檢測使用者生命體征和跟蹤代謝狀態(tài),使得護理工作能夠更有效率地進行,同時幫助護士更好地了解幫助患者需求。結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)在世界范圍內(nèi)仍然是一個主要的健康負擔,且死亡率高。目前,我國數(shù)字醫(yī)療在CRC造口患者護理領(lǐng)域的研究較少,現(xiàn)綜述當前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中國內(nèi)外數(shù)字醫(yī)療在造口護理中的應用現(xiàn)狀,旨為促進我國護理領(lǐng)域開展數(shù)字醫(yī)療提供借鑒。

1 數(shù)字醫(yī)療在CRC護理中應用的必要性

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)(GLOBOCAN 2020)統(tǒng)計,2020年全球CRC新發(fā)病例193.16萬,死亡病例93.52萬,分別位于所有惡性腫瘤的第3位和第2位[3]。2020年全球CRC新發(fā)病例分別占癌癥發(fā)病和死亡總數(shù)的10.0%和9.4%[4]。近期研究顯示,50歲以下人群的CRC率有所上升[5]。另有調(diào)查結(jié)果表明,歐洲約有70萬人為造口患者,而美國超過100萬人為造口患者[6]。我國早在2005年就累計永久性腸造口患者約100萬例,且每年新增約10萬例[7]。造口術(shù)后的并發(fā)癥護理在造口患者日后生活質(zhì)量的維持上顯得極為重要。在美國,僅造口手術(shù)的并發(fā)癥就造成高達10億美元的醫(yī)療支出[8]。有資料顯示,在國外腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%～60.0%,國內(nèi)為16.3%～53.8%,平均20.8%[9]。使用造口袋的患者最關(guān)心的是重返工作、工作效率,以及由于造口袋的存在而對社會和個人生活的擔憂[10]。而日常應對方式、接受程度和造口專家對患者的宣教等因素已被確定為提高造口患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的方法,但很少有技術(shù)或者醫(yī)療設備更好地提高造口袋患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量[11-12]。隨著數(shù)字化信息技術(shù)的發(fā)展,一系列數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品開始在CRC患者群體中投入研發(fā)生產(chǎn),且在國外研究中獲得較好的預期效果。

2 數(shù)字醫(yī)療在CRC護理中的應用

2.1可穿戴設備

2.1.1可穿戴設備應用于造口護理 移動醫(yī)療是居家康復的重要媒介,其作為數(shù)字醫(yī)療的分支,包括用于健康服務的可穿戴設備。最早的可穿戴技術(shù)概念的提出可以追溯20世紀60年代,由Edward 首先提出[13]。在醫(yī)療領(lǐng)域,可穿戴設備通過直接佩戴在身體上的方式,使用識別、傳輸感應、云端上傳、信息儲存等多種技術(shù)支持,通過感知、記錄、分析,實現(xiàn)對患者體征、實驗室指標的即時檢測、運動指導、用藥提醒等,實現(xiàn)對人體生理和病理信息的多參數(shù)、實時、在線、準確、智能的檢測分析,并可進行自我診斷和自我監(jiān)測,幫助醫(yī)護人員可通過其來調(diào)節(jié)、干預,甚至治療患者[14-15]。11Health and Technologies醫(yī)療公司推出了一款可穿戴式CRC造口設備,該類設備具有評估、提醒、健康教育,可以顯著減少造口手術(shù)后30 d內(nèi)再次入院和急診的次數(shù)等功能[16]。同時為造口患者提供數(shù)字醫(yī)療解決方案——阿爾弗雷德:智能護理計劃(11Health and Technologies)是圍繞潛在造口者的圍手術(shù)期設計的一種新型護理模式。其中最主要的產(chǎn)品為可穿戴信息化造口袋,該造口袋為兩件式造口袋,分為可穿戴遠程輸出監(jiān)視器(造口袋)與可穿戴的表皮監(jiān)測儀(造口底盤)。可穿戴遠程輸出監(jiān)視器(remote output monitor,ROM)這個造口袋除傳統(tǒng)的造口袋收集功能外,還可以為患者和他們的醫(yī)療團隊收集造口數(shù)據(jù)。可穿戴式遠程輸出監(jiān)測器可以無線連接“11 Health“應用程序。在該應用程序中,患者可以查看自己的個人數(shù)據(jù),包括有無脫水和腸道狹窄的風險。醫(yī)療團隊則能通過11 Health臨床界面(一個符合美國《健康保險流通與責任法案》的遠程患者監(jiān)測平臺)查看患者的數(shù)據(jù)。可穿戴的表皮監(jiān)測儀(surface monitors,PSM)該設備區(qū)別與傳統(tǒng)的造口底盤作為兩件式造口護理系統(tǒng)的一部分,造口周圍皮膚 PSM與ROM一起工作,并與”11 Health“應用程序通信,以跟蹤患者的健康數(shù)據(jù)。基于云算法,分類、警報實時監(jiān)測患者皮膚健康。PSM可以提醒患者潛在的造口周旁皮膚問題,并檢測有無泄漏風險,這些功能是傳統(tǒng)造口袋所從未具有的。在Claessens[6]的一項造口術(shù)壽命研究中,對來自11個不同國家的4 000多例造口患者進行研究,結(jié)果表明,大多數(shù)參與者都經(jīng)歷了滲漏(定義為在器械的粘合劑和/或他們的衣服或被褥上從造口滲出的分泌物)。造口患者造口周圍皮炎是造口并發(fā)癥中最常見的并發(fā)癥[17-19],而該并發(fā)癥的發(fā)生多因糞便尿液堆積,造口底盤密封差,糞便滲漏引起糞水性皮炎或新輔助化療,或造口用品接觸皮膚后引起過敏性皮炎,而糞便與尿液的滲漏是引起造口周圍皮炎的主要原因[19-20]。在之前Tyler等[21]的報告中回腸造口術(shù)后30 d 的醫(yī)院急性護理使用超過38.0%(結(jié)腸造口術(shù)為26.0%),再入院率為24.7%,急診就診率為17.7%。而在Fearn[16]的研究進行了在造口術(shù)后30 d前進行觀察性研究。結(jié)果顯示,使用11 Health and Technologies醫(yī)療公司的產(chǎn)品實驗對象隊列中30 d的造口患者造口并發(fā)癥發(fā)生率為21.2%,15.1%患者再次入院,6.1%的患者前往急診室[16]。同時特別值得注意的是,脫水通常是回腸造口術(shù)后再入院的主要原因[8],而在本研究中僅有1例患者(占7%)因造口術(shù)后脫水而再入院。同時該設備將患者和醫(yī)療護理團隊與其技術(shù)衍生數(shù)據(jù)相連接,使用循證教育與生物信息反饋引導患者促進其健康思維行為的培養(yǎng)[16]。另一項在斯坦福大學醫(yī)學院的一項實驗研究中,研究團隊計劃使用一種叫做“Ostom-i alert”傳感器評估造口術(shù)患者的生活質(zhì)量,該傳感器是一種便攜式、可穿戴、藍牙連接的生物傳感器,有助于更輕松地測量造口袋輸出。Ostom-i警報傳感器是一種可穿戴設備,通過藍牙連接到移動智能手機,可以更輕松地進行輸出測量和預測袋子的變化,同時提醒佩戴者。盡可能提高用戶的生活質(zhì)量,讓他們能夠自由、自信地參與日常活動,并可以通過手機軟件提醒患者以更加隱私、放心的方式檢查造口袋的裝滿程度,像Ostomi這樣的移動聯(lián)網(wǎng)個人健康監(jiān)測儀的好處包括:通過降低資源利用率和感染率來降低護理成本,改善患者與醫(yī)護人員的溝通,縮短住院時間以及提高生活質(zhì)量,這不僅幫助造口患者改善了生存質(zhì)量,也使得患者對造口在社會活動中的病恥感起到了改善作用[22]。

2.1.2可穿戴設備應用于患者身體活動 在發(fā)達國家,越來越多的人通過使用便攜式設備提供醫(yī)療保健或醫(yī)療保健相關(guān)服務,通過監(jiān)督自我管理來管理化療期間癌癥患者的功能喪失、治療相關(guān)毒性和生活質(zhì)量受損。患者通過軟件應用程序連接到智能手機的可穿戴技術(shù)可以促進健康行為的改變,包括身體活動、康復。身體活動對CRC患者的作用十分明顯,來自多篇前瞻性研究的證據(jù)強烈表明,CRC診斷后的體育活動可以降低癌癥特異性和總體死亡率的風險[23-26]。Cadmus等[27]在50例乳腺癌和CRC幸存者中進行了一項為期12周的隨機對照試驗。對照組接受常規(guī)護理計劃,包含關(guān)于身體活動對癌癥幸存者益處的書面介紹,以及每周150 min中等至高強度身體活動的身體活動建議,這與美國癌癥協(xié)會的癌癥生存建議成年人每周至少150 min的中等強度身體活動建議所一致[28]。干預組接受12周的多層次身體活動護理計劃,該干預基于自我檢測和自我調(diào)節(jié),Fitbit智能設備手環(huán)收集上傳佩戴者的活動數(shù)據(jù)。研究人員在收到數(shù)據(jù)后,由研究協(xié)調(diào)員在 1、2、4 和 8 周向每位參與者發(fā)送個性化的輔導電子郵件。這些電子郵件由每個參與者的Fitbit數(shù)據(jù)告知,這些數(shù)據(jù)通過軟件在線跟蹤。研究協(xié)調(diào)員使用這些數(shù)據(jù)根據(jù)當前的個性化目標和最近的進展定制電子郵件輔導,幫助每個人設定更新的目標,并為個人提供建議和鼓勵。結(jié)果顯示:在滿意度指標上,干預組中73.9%的幸存者報告說他們對干預“非常滿意”。另有17.4%的人“有點滿意”,8.7%的人“既滿意也不滿意”。沒有參與者對該計劃“有些不滿意”或“非常不滿意”。當被問及體育活動模塊的特定方面在幫助增加身體活動方面的重要性時,91.3%的參與者表示Fitbit“非常重要”或“非常重要”。這項研究確定了通過多層次、基于技術(shù)的乳腺癌和CRC患者者身體活動模式來增強護理計劃的可行性和短期的有效性。

2.1.3可穿戴設備應用于遠程健康預測監(jiān)測 數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品中的遠程健康安全監(jiān)測功能主要用于老年人、兒童、孕婦和患者群體。我國快速增長的老年人口和高昂的相關(guān)醫(yī)療費用已成為我們當今生活中的一個嚴重挑戰(zhàn)。因此,老年人健康狀況下降促使醫(yī)療產(chǎn)業(yè)應用在線健康監(jiān)測系統(tǒng)來預防常見的威脅疾病,比如癌癥。醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)(loMT)的出現(xiàn)為非傳染性疾病早期診斷的智能健康監(jiān)測系統(tǒng)和應用做出了重大貢獻。在新型冠狀病毒病高發(fā)的情況下,早期發(fā)現(xiàn)和預測CRC可以通過及時準確的臨床決策,及時為老年人和殘疾人提供必要的治療建議。在Asghari[29]的研究中,研究者通過智能可穿戴嵌入式系統(tǒng)和醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)設備,收集包括3種類型的數(shù)據(jù):個人數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)和臨床物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù),第1組數(shù)據(jù)包括性別、個人歷史和家族史。這組數(shù)據(jù)是病人必須在系統(tǒng)中輸入一次的個人數(shù)據(jù)。第2組數(shù)據(jù)被歸類為每天必須在系統(tǒng)中輸入的臨床數(shù)據(jù),包括便秘、腹瀉、直腸出血、腹痛和腹部壓痛。CRC預測的第3組基本數(shù)據(jù)是臨床物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù),必須通過生物醫(yī)學傳感器和醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)設備來收集,這些設備可以持續(xù)收集基本數(shù)據(jù),包括血紅蛋白、糞便免疫化學測試和體重損失,通過算法與機器學習為參與的醫(yī)療團隊提供CRC預測模型。實驗結(jié)果表明,該模型能夠較好地預測老年人CRC的發(fā)生。

2.2決策支持軟件應用于CRC人群篩查 決策支持軟件是一種包括旨在測量、干預或診斷的循證軟件[30]。研究者開發(fā)了一款用于CRC篩查的數(shù)字醫(yī)療干預措施,稱為移動患者健康技術(shù)CRC (mPATH-CRC),是一款蘋果公司應用程序,它可以通知患者需要進行篩查,幫助他們做出決定,讓他們“自行選擇”測試,并自動發(fā)送電子信息幫助他們完成測試。研究者進行的一項隨機對照試驗中[31],mPATH-CRC數(shù)字醫(yī)療計劃使完成CRC篩查的患者比例翻了一番,原因之一就是mPATH-CRC的一項主要功能:決策輔助,它增加了患者接受篩查的意愿。這項軟件盡管設計之初的主要目的就是幫助許多低收入和知識有限的人群完成CRC的篩查,但仍有大約一般患者受限于自身條件未能完成測試。各種數(shù)字醫(yī)療預測診斷產(chǎn)品的出現(xiàn)可以很好的幫助弱勢群體篩查疾病高風險因素,而我國作為世界最大發(fā)展中國家存在較大基數(shù)的鄉(xiāng)村人群,這類產(chǎn)品可以更好的幫助到經(jīng)濟知識受限的人群完成疾病早期篩查。

3 數(shù)字醫(yī)療在CRC護理中的應用展望

3.1虛擬現(xiàn)實技術(shù)(virtual reality,VR) 主要包括計算機生成圖像,顯示感官信息的顯示系統(tǒng),以及反饋用戶位置和方向以更新圖像的跟蹤器[32],近年來,國內(nèi)外 VR 技術(shù)主要應用于燒傷患者、慢性病患者認知與康復訓練、外科教學、遠程培訓及癌癥患者癥狀管理等領(lǐng)域[33]。VR 技術(shù)在癌癥患者中的應用效果:(1)減輕患者疼痛。(2)緩解癌因性疲乏。(3)調(diào)節(jié)情緒狀態(tài)。(4)改善認知功能障礙。(5)促進康復訓練[33]。此外,以往患者出院后都是以發(fā)放健康手冊、電話隨訪、造口門診、參加造口聯(lián)誼會等形式獲得造口相關(guān)護理知識及技能操作,存在一定的局限性。隨著信息技術(shù)的發(fā)展,一些研究者通過使用手機微信平臺、微視頻宣教等[34-35]方式幫助患者在出院后給予指導,提高患者的自我護理能力。隨著VR技術(shù)的發(fā)展,護理人員可以通過導入不同的VR背景幫助患者更好地進行造口袋更換、或者幫助其更好地了解造口識別造口并發(fā)癥并及時進行治療。

3.2基于網(wǎng)絡的認知行為療法改善睡眠紊亂 在腸造口患者生存質(zhì)量調(diào)查中,張華等[36]研究顯示,造口患者術(shù)后出現(xiàn)睡眠紊亂失眠的癥狀,失眠癥狀在術(shù)后6個月時明顯的加重,嚴重影響了患者生存質(zhì)量。在澳大利亞的一項研究中,Philip等[37]使用基于網(wǎng)絡的失眠認知行為療法(cognitive behavioral therapy-I,CBT-I)治療失眠研究結(jié)果顯示在干預期第4周,失眠癥狀顯著下降。另一項在Ritterband等[38]研究中同樣使用評估基于網(wǎng)絡的、自動化的CBT-I干預在治療效果維持一年后,56.6%的失眠患者(69/122)達到緩解狀態(tài),69.7%(85/122)在1年后認為治療有效。

3.3數(shù)字化健康干預心理康復 有研究[39]顯示,我國住院患者自殺者中以癌癥患者居多。同時,癌癥患者的自殺率大約是一般人群自殺率的2倍。CRC造口患者作為癌癥人群,不僅面對癌癥疾病單因素對心理的影響,同時也面對術(shù)后自身軀體的改變帶來的病恥感。隨著技術(shù)的發(fā)展,數(shù)字化干預為患者心理康復提供了一種新方法。其主要手段為通過可穿戴設備、移動通訊設備檢測佩戴者的疾病和心理狀態(tài),并用過在線自我管理及社交干預為患者提供心理治療。我國不同的傳統(tǒng)文化造就了國人含蓄內(nèi)斂的表達方式,同時也導致了許多心理問題無法及時發(fā)現(xiàn)解決而數(shù)字化干預為患者的心理康復提供了一個全新的選擇,可以很大程度解決造口患者居家期間的心理護理問題。

4 小結(jié)

數(shù)字醫(yī)療的發(fā)展提高了醫(yī)療保健的普及程度和質(zhì)量,同時在一定程度上緩解了政府在醫(yī)療衛(wèi)生上的財政開支。數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品需要收集許多患者的資料,涉及患者的隱私。這不僅需要產(chǎn)業(yè)制定確保數(shù)據(jù)安全、提高公眾信任的策略也需要法律基礎(chǔ)設施的發(fā)展,使得患者在使用數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)品時需要自主性,幫助患者自己成為自我護理的參與者。我國已經(jīng)進入老齡化社會,造口患者人群分布以中老年人為主。將數(shù)字醫(yī)療與養(yǎng)老服務相結(jié)合,打造智能養(yǎng)老社區(qū),提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務。從而使造口患者出院后的醫(yī)療服務的尋求方式從被動的疾病醫(yī)療向以預防、保健、健康宣教為主導的社區(qū)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。數(shù)字醫(yī)療引入我國的過程中仍需要更多符合我國國情的研究。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)濟水平的不斷提高,居民個性化健康理念的普及,在大數(shù)據(jù)時代數(shù)字醫(yī)療將在護理領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用,更好地幫助護理人員改善患者生活水平和生存質(zhì)量。