創傷骨科機器人輔助微創治療骨盆骨折圍手術期護理

張園園 文芳 佘榮峰

(貴州省人民醫院急診外科,貴州 貴陽 550002)

創傷骨科機器人導航手術是多學科交叉的結果,是計算機技術、智能自動化技術、人體工程學與醫學技術等學科相互結合,為臨床提供微創、智能與精準導航的手術技術,也是為使患者能快速康復提供的一種新的手術方式,特別對于骨盆骨折、股骨頸骨折等創傷患者能更好地提供高質量的醫療服務[1]。目前,隨著社會各個方面的快速發展,高能量導致骨盆骨折的患者呈上升趨勢,且大部分患者合并有多發傷,結合骨盆解剖結構的復雜性特點,導致骨盆骨折具有較高致殘率和致死率[2]。骨盆骨折傳統手術有難度大、創傷大、出血多、術后恢復較慢等特點,但隨著人工智能的發展,創傷骨科機器人在臨床上的應用,使骨盆骨折患者能獲得微創、精準的治療,使患者快速康復。我科自2021年4月開展創傷骨科機器人輔助微創治療骨盆骨折以來,獲得了良好的臨床療效及高的患者滿意度;同時隨著創傷骨科機器人輔助手術的快速發展,對患者圍手術期護理措施提出新的要求及挑戰,特別是隨著快速康復外科(ERAS)理念在臨床上廣泛應用,ERAS要求采取一系列的優化措施減少患者的應激反應及手術并發癥,其核心理念為無痛、無應激、無風險[3],其中優化的護理措施貫穿在ERAS的理念中。我科2021年4-12月采用機器人輔助治療的骨盆骨折患者15例,同時ERAS理念貫穿在患者的圍手術期中,通過臨床觀察及術后隨訪,15例患者均獲得滿意的臨床療效。現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組15例骨盆骨折患者。男9例、女6例,年齡19～97歲、平均年齡(48.50±5.52)歲;15例骨盆骨折患者均為閉合性骨折,骨盆骨折Tile分型B型10例、C型5例;受傷因素:車禍傷6例,高處墜落傷7例,摔傷2例;合并傷:合并顱腦外傷1例,胸部損傷3例,腹部損傷5,胸腹聯合傷2例,15例患者中11例為多發傷,ISS評分16～29分,平均(22.00±1.78)分。納入標準:(1)患者有明確的外傷史。(2)影像學提示骨盆骨折。(3)閉合性骨折。(4)傷前既往無骨盆骨折畸形愈合病史。(5)患者及家屬同意骨盆骨折行手術治療。排除標準:(1)病理性骨折。(2)開放性骨折。(3)傷前有骨盆骨折畸形愈合病史。(4)患者全身情況無法耐受麻醉及手術。

1.2手術方法 全麻生效后,15例患者根據患者骨折類型及置入螺釘情況采用平臥位或者俯臥位,術區常規消毒鋪巾,骨折采用牽引復位、外固定支架臨時復位固定等復位方式復位后微創置入通道螺釘固定,對于移位不明顯的患者采用原位微創置入通道螺釘固定。手術過程均按照“天璣”骨科機器人操作流程對骨折部位采圖(包括骨盆入口位、骨盆出口位、骨盆側位、閉孔出口位、髂骨斜位等)進行圖像配準、術中規劃、機器人運動定位、術者植入導針、C臂確認及手術醫生置入合適的螺釘固定。

1.3結果 15例患者均順利在創傷骨科機器人輔助下微創完成了骨盆骨折閉合復位內固定手術治療,術后均獲得了隨訪。15例患者在術前、術中及術后護理中未發生護理差錯及術后相關并發癥。所有患者術后均獲得滿意的臨床療效及術后功能恢復良好。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1術前訪視 包括患者一般情況、生命體征變化、術前相關檢查結果以及相關科室會診情況,如有異常及時處理并告知治療組醫生進一步治療,調整患者全身情況,排除手術絕對禁忌癥后行手術治療。

2.1.2術前宣教 通過視頻、圖片資料及病例展示等方式向患者及家屬介紹機器人輔助手術的必要性及優點,詳細向患者及家屬交代圍手術期所要采用的護理措施及手術注意事項,建立患者與醫護之間的信任關系,提高患者的依從性,將患者手術治療的安全性及利弊與非手術治療的利弊充分告知患者,減輕患者對手術的恐懼及焦慮,減少患者的心理應激反應,使患者積極主動配合手術及圍手術期治療。術前心肺功能訓練及肢體肌力訓練的宣教,教會患者進行深呼吸、肺活量及咳嗽訓練,教會患者家屬床上進行翻身、拍背練習,指導患者髖關節、膝關節及踝關節的功能鍛煉,教會患者進行股四頭肌及踝泵的練習。向患者及家屬介紹在整個圍手術期根據快速康復所采取的優化護理措施,包括術前術后飲食計劃、體位護理、排便排尿訓練方法、疼痛管理、血栓預防措施、術后功能鍛煉及術后隨訪等。

2.1.3術前準備 按照快速康復的理念進行術前禁飲食、導尿、腸道準備和備皮等進行術前準備;相關研究[4]表明,縮短術前禁食禁飲的時間,有利于減少手術前患者饑餓、口渴及焦慮,可減少胰島素抵抗,促進術后康復,縮短住院時間,因此患者術前禁飲食為術前禁食6 h,禁飲2 h,無糖尿病及胃腸排空功能障礙的患者術前推薦口服含12.5%碳水化合物的飲品,術前10 h飲用800 mL,術前2 h飲用≤400 mL[5],對于糖尿病患者術前采用10%葡萄糖+胰島素(4∶1)進行靜脈補液,有胃腸排空功能障礙患者術前采用靜脈補液(補液種類為糖鹽水+電解質)。患者術前一般不予以導尿,術中麻醉后再給予導尿以減輕患者術前導尿帶來的不適及減少患者上尿管時間。為減少胃腸道對術中影像學的干擾,術前建議予以低壓灌腸處理。術前會陰部及術區常規備皮處理。

2.1.4營養及全身情況評估 了解患者既往飲食情況及慢性病等相關內容進行營養評估,采用微型營養評價精法、營養風險篩查、老年營養風險指數等對年齡≥60 歲的老年患者進行營養風險篩查[6],對營養狀況較差的患者請營養科再次進行營養風險評估,在營養師的指導下加強患者營養的攝入。血栓風險評估及預防措施:按照靜脈血栓栓塞癥(VTE)評分標準進行血栓風險評估及Caprini評分[7-8], Caprini評分大于等于2分需加入藥物預防(抗凝),但需排除抗凝禁忌(如腦出血、消化道出血、其他損傷部位活動性出血、凝血功能異常等情況),除了藥物預防外還需加強基礎預防和物理預防(如踝泵訓練、股四頭肌訓練、雙下肢氣壓泵等)。

2.1.5疼痛評分及處理措施 根據VAS評分法對患者進行疼痛評分,VAS評分標準:0分為無痛;3分以下為有輕微疼痛,能忍受;4～6分為患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分為患者有漸強烈的疼痛,疼痛難忍,影響食欲,影響睡眠[9]。根據結果采取個性化的鎮痛方案, VAS評分>4分需予以藥物治療,藥物主要為非甾體抗炎藥(帕瑞昔布鈉、塞來昔布膠囊、依托考昔片)、中樞類鎮痛藥(氨酚雙氫可待因片、曲馬多、地佐辛等),其中非甾體抗炎藥為一線鎮痛藥;對于無消化道潰瘍或出血、無嚴重心臟病等鎮痛禁忌且疼痛評分>4分患者如果單一非甾體抗炎藥不能將患者疼痛評分降為4分以下,需采用非甾體抗炎藥聯合中樞類鎮痛藥治療;年齡>70歲根據患者情況適當予以減少鎮痛藥的用量;對于有非甾體抗炎藥以及中樞類鎮痛藥禁忌的患者,必要時可請麻醉科會診行局部神經阻滯予以鎮痛處理。

2.2術中護理 手術開始前予以導尿處理,了解患者骨折類型,與術者充分溝通了解其具體的手術方案。為機器人手術做好手術床、手術間布置工作,根據骨盆骨折不同手術方式擺位原則連接天璣骨科手術機器人系統,并依次開機調試至正常工作狀態。協助術者進行患者手術體位擺放以及為患者不同體位提供保護措施。做好機器人手術專用器械的準備,掌握手術操作流程,術中與醫師做好手術配合工作。術后患者完全蘇醒予以拔除導尿管,減少患者上導尿管時間。術中做好患者保溫護理,低體溫可能導致氧攝入降低、減低組織活性、可能導致術后復蘇時間延長、切口愈合延遲等[10],其具體措施為術中維持手術室溫度22～24 ℃,濕度40%～60%,除手術區域外減少患者身體暴露,加溫輸入體內的液體,必要時采用升溫設備,特別對于老年患者,術中防止患者熱量丟失過多導致低體溫的發生。

2.3術后護理

2.3.1疼痛護理 后術再次根據VAS評估進行疼痛評分并做相應處理,個性化的鎮痛方案同術前。

2.3.2補液措施 術后采取限制性輸液管理,無持續的失血及體液丟失、生命體征平穩的情況下,輸液量<1.75 L/d,降低心肺并發癥的發生率[11]。

2.3.3預防術后惡心嘔吐 骨盆骨折手術采用全身麻醉方式,全身麻醉后部分患者可能出現惡心嘔吐,早期進食可減輕患者饑餓感、減少胃部不適、促進腸蠕動,必要時可加用止吐藥對癥治療,因此患者術后4 h如無不適可口服溫水,逐漸過渡到流質飲食、軟食和普食,讓胃腸功能逐步恢復。

2.3.4切口管理 本組患者傷口較小且術中出血少、故無術區引流管,術后采用常規術區換藥予以預防切口感染。

2.3.5康復治療方案 相關研究[12]報道,術后早期活動與快速康復存在相關性,術后早期活動可促進患者快速康復,因此患者術后需在臨床醫生的指導下進行早期的術后康復鍛煉,術后第1天開始行雙下肢髖膝關節手法被動功能鍛煉及應用下肢關節康復器(CMP)進行髖膝關節被動訓練;術后第2天開始雙下肢髖膝關節被動及主動功能鍛煉;術后根據骨折類型及內固定強度協助術者指導患者扶拐下床活動,對于年輕患者,骨折解剖復位及骨折堅強固定術后第2天可扶拐下床活動,對于老年骨質疏松的患者,術后在抗骨質疏松治療后根據復查情況指導下床活動時間。出院時對患者進行滿意度調查。出院事項及隨訪要求:切口2～3 d換藥1次、術后2周根據情況愈合情況予以拆線處理;繼續口服非甾體抗炎藥2～3周減輕患者疼痛癥狀及預防異位骨化;口服利伐沙班4周預防下肢深靜脈血栓形成;術后1、2、3、6、12個月返院復查,根據復查情況指導患者行功能鍛煉及下肢負重時間;臥床期間需預防肺部感染、褥瘡及泌尿系感染等并發癥。

3 討論

3.1創傷骨科機器人在骨盆骨折手術中應用 未來骨科手術機器人技術將朝著智能自動化、圖像精細化、設備體積微小化、手術過程微創化和遠程手術流暢化等方向發展[13]。隨著微創在創傷骨科中應用越來越廣泛,機器人輔助手術技術將迎來快速發展,隨著新的技術在臨床工作中廣泛使用,除了臨床醫生的治療技術外,臨床護理也發揮著重要的作用。在快速康復理念下,新的治療及護理措施注重心理護理與心理疏導,減輕了患者的心理應激,術前禁飲食及術后進食,圍手術期的疼痛管理、液體管理及血栓風險的評估,加強術后功能康復,采取這一系列措施使患者達到快速康復的目的[14-15]。骨盆骨折手術治療通過臨床療效及術后相關數據統計來看,機器人微創手術真正體現了微創、安全、并發癥少、恢復快的優點,相對傳統手術來說具有明顯的優勢,特別對于多發傷的患者,具有縮短術前待床日、減少患者住院時間、術后恢復快等特點。

3.2圍手術期個性化護理能獲得良好的臨床療效 (1)機器人手術方式為一種新的治療方式,因此需要在術前做好宣教工作,結合成功病例采用圖文并茂的方式進行宣講,通過耐心的講解讓患者及家屬理解和接受。(2)骨科機器人手術其實為機器人導航手術、在機器人導航下由術者完成的精準微創手術,并非由機器人獨立完成手術,這需要向患者及家屬詳細交代,以減少患者及家屬對機器人手術的顧慮及心理應激。(3)在術前宣教過程中對不同年齡、不同接受程度的患者采用不同的宣教模式進行講解,以便患者及家屬均能理解和接受。(4)術前需了解機器人工作原理和基本的操作流程,以便在術中與術前進行良好的配合。(5)在術后的護理中,對于年輕、依從性好的患者,術后可早期指導患者扶拐下地。(5)出院隨訪注意事項交代中,對于依從性及理解能力較好的患者,采用口頭醫囑交代及出院小結描述方式進行,對于依從性及理解能力較差的患者,除了上述方式交代以外,還將出院后注意事項、功能鍛煉方法、復查時間采用溫馨提示卡告知患者及家屬。通過創傷骨科機器人輔助微創治療15例骨盆骨折患者護理全過程可以看出,新的手術技術需要常規的護理技術及個性化的護理措施相結合才能達到滿意的臨床療效、使患者快速康復、同時提高患者滿意度;其中對患者個性化宣教是快速康復外科成功與否的獨立預后因素[16],因此個性化的護理措施主要體現在充分的術前準備及心理關注、個性化的圍手術期宣教、合理的手術準備以及默契的手術配合。

綜上所述,骨科機器人輔助下的骨盆微創手術與快速康復外科同步邁進,發揮機器人輔助手術微創、精準、智能的同時能使患者達到快速康復的目的,結合個性化的護理措施使患者早日回歸工作與生活。但是由于本次研究的病例數較少、隨訪時間較短,個性化的護理措施還有待進一步完善及分析總結。