公立醫院成本管理存在的問題及對策

謝莉

（信陽市人民醫院，河南 信陽 464000）

一、強化公立醫院成本管理的重要性

（一）能夠避免財務運行風險

醫院成本管理主要指醫院通過定期歸集成本、核算成本并分析成本，進而提出控制成本措施，達到降低醫院成本的管理活動。包括人力資源成本、運營成本、其他費用成本等。公立醫院實行差額預算財務管理體制，即財政補貼收入和醫院自創收入，主要靠醫院自創收入，財政補貼收入很少，而醫院的成本如果不控制，靠醫院自創收入無法補償到位，會出現收不抵支現象。近三年來，因醫院公益性質，承擔了額外的支出，很多醫院出現盈虧缺口，如果成本管理不加強，成本費用無法控制，醫院長期無結余，將面臨嚴重的財務風險。成本管理關系到醫院的經濟效益，甚至是醫院的生存和發展，這促使醫院厲行節約，加強成本管控，改善財務狀況，避免財務風險，實現醫院精細化管理。

（二）醫保新支付方式的改革，要求醫院必須加強成本管理

為解決人民看病貴問題，維護醫療事業的公益性，國家前幾年相繼出臺相關政策，公立醫院取消藥品和耗材加成。2021年醫保局頒布《GRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，推進醫保支付方式改革，建立高效的醫保支付機制。由原來的按醫療服務項目付費，改為按病種分值付費方式。改革的關鍵點在于，對同種疾病，治療方式相同，執行統一的支付標準，新付費方式要求考慮病種的成本，否則醫?；鸩荒苋~得以補償。醫保DIP政策執行，倒逼公立醫院加強成本管理，要求每個員工參與到成本管控中，醫療人員在精打細算下，研究更好的治療方式，提高醫療技術水平，爭取得到高額醫保基金補償；醫院管理層要升級改造成本管理模式，走內部精細化管理道路，來獲取醫?；鹩?。

（三）能降低醫院運行成本，促進醫院健康可持續發展

我國醫療體系中，公立醫院占重要地位，在醫療救治水平上，更具有優勢，但私立醫院經營方式靈活，更能滿足中高端患者就醫需求。據2020中國衛生健康統計數據顯示，民營醫院占我國醫院總量的66.7%，近十年民營醫院平均年增長率超過12%，來自公立醫院之間及民營醫院等的各種競爭壓力，公立醫院必須加強成本管理，降低醫院運行過程中的成本。通過加強成本管控，一方面醫院自身的經濟效益得以提高，確保醫院發展資金的充裕；另一方面可降低患者就醫的經濟壓力，贏得患者認可，體現了醫院的公益性，從而在競爭中立于不敗之地，促使醫院健康持續發展。

二、公立醫院在成本管控中存在的問題

（一）醫院成本管理意識淡薄

公立醫院是國家公益性組織，普遍認為，醫院不能一味追求經濟效益，應該以服務于人民的健康為前提最大化利用醫院資源。然而如何分配有限的資源，如何去節約資源，很多管理層卻很少去思考，沒有成本控制概念。很多醫院的管理者往往只注重高學歷人才，發展臨床醫療技術，認為成本管理是財務人員的責任，殊不知醫院每個崗位與成本控制都息息相關。人事科在招聘高端化人才時，沒有考慮到醫院的實際情況，沒有考慮到人力資源成本要占比醫院的資源比例；設備科在審批臨床科室采購設備時，沒有做過購買可行性分析和效益成本分析；藥學部和總務科在藥品和醫用耗材的購買時，沒有結合醫院實際需要，造成某些材料買回來后，一直擱置在科室二級庫，甚至超過保質期；后勤管理部沒有關注醫院水電氣暖的消耗與同期對比增加原因；財務人員沒有受過專業培訓，系統地做成本分析，針對成本突出問題，沒有提出有效管控措施，綜合以上問題，醫院應注重成本控制，培養員工及管理層成本管控意識。

（二）醫院成本管理制度不完善

任何一個成功的企業，都有一套成熟的內部財務管理與控制制度，醫院的經營也如此。醫院要構建和諧的醫患關系，必須降低醫院的內部成本，以最低的成本獲取最大的經濟效益。因此，醫院要建立健全的運行機制、財務風險管控制度和內部監管制度。醫院成本控制不僅僅是財務人員的職責，而是跨越所有部門共同的經濟行為，涉及財務收支管理、資產管理、預算管理、設備材料藥品投標及采購管理、建設項目管理等，這些管理制度除了規范日常的工作外，還需要設置內部監管制度和審計制度，然而很多醫院人力資源配置不到位，崗位設置不合理，一人兼任多個職務，日常監管不到位，內控管理產生漏洞，醫院成本管控工作不細致，不能有效降低醫院的內部成本。因此，醫院要重新審視和梳理內部管理制度，建立完善的成本管理制度。

（三）醫院成本管理數據統計不精確

醫院成本管控水平取決于其成本核算的質量，很多公立醫院成本核算沿用原來的模式，存在很多不完善的地方。首先，成本費用分攤不準確。醫院的成本中直接發生的成本直接計入，而病區共用的成本及管理費用的分攤，不管是均攤還是按誰收益誰分攤，都不能準確分攤共用費用。其次，成本核算不全面。醫院現行成本強調醫院總成本及歸集到科室的成本，而醫療服務項目成本、每床日成本及單病種成本均未核算，因其核算工作相當復雜，且需要高信息化系統支持，即使部分醫院核算了，但結果也是不精確的，對指導臨床有目的的控費沒有意義，而醫保支付方式的改革，又要求其必須注重病種成本，才能達到控費的目的。

（四）醫院成本管理缺乏信息化系統支撐

大部分醫院重視臨床科室創收情況，往往忽視成本管控工作，這也導致成本管控工作中信息化建設不到位。醫院信息化建設需要投入巨額資金，但是很多醫院購買的信息化模塊不是出自同一個商家，而是查漏補缺模式，在發展的不同階段，分別購買不同商家的模塊。在眾多信息化系統中，各系統間接口眾多，聯絡性較差，系統之間數據統計口徑不一致，導致醫院基礎數據不統一，成本核算無法利用信息基礎數據，只能停留在依靠手工核算階段，更別談病種的成本核算了。病種的成本核算，需要強大的信息化系統支撐，對大量病例深入分析和統計，對數據更深層次歸集和分攤。因此，復雜的成本核算，需要信息化來處理繁多的數據，而信息化建設不到位直接制約了醫院成本管控效率。

（五）醫院未推行全面預算管理

醫院全面預算是對預算年度內的醫院財務收支規模的預計，尤其是全年的支出預算，是成本控制的關鍵。然而很多醫院的預算管理不全面，首先是預算編制的內容不全面，沒有覆蓋所有的經濟業務，經常漏掉資本預算內容；其次是預算編制的不科學，大部分成本的編制都是依據上年的基礎數據增量調整，并未結合醫院預期的發展形勢及國家的政策變化，有時甚至為了編制以收定支的預算，財務人員隨意調整支出數據，達到預期的編制平衡，這就與實際的成本發生數據背離，達不到控制成本的目的；最后是預算編制與預算執行兩張皮，執行的過程中，沒有嚴格按預算編制的成本數據去執行，導致成本預算的約束力不高，使得預算不能作為成本管控的依據。

（六）醫院成本管控未納入績效考核

很多醫院的績效主要以醫護的工作量獎勵為主，而未將成本管控納入科室績效考核目標中。科室的成本未與職工的績效完全掛鉤，職工不會注意醫院的跑冒滴漏，開源節流的積極性不高，醫院的整體成本居高不下，醫院財務上收入小于支出，長此以往，會反過來影響員工的績效水平。因此，需將醫院成本管控納入績效考核，促使全體員工具有管控成本的責任，從成本發生過程中予以監督，從事前、事中監督，才能形成事后的控制成本。

三、加強公立醫院成本管控的建議

（一）強化成本管控意識

醫院的成本隨時在發生，只要發生醫療業務活動，就一定會發生醫院成本，成本發生貫穿于醫院業務活動的整個過程，涉及全院各個部門、各個崗位、各個環節，因此要加強成本管控要提升醫院全員的成本管理意識，尤其是管理層，要建立現代化成本管理理念，從醫院長遠利益考慮，將成本管控放置在戰略層面上，將醫院所有經營活動視為整體，引導部門員工形成成本意識，自覺進行成本管理，醫院開始精細化管理，達到成本管控的成效。首先，定期做好培訓，加強宣教工作，培養節流意識。醫務人員要控制好醫療服務成本，防止醫?；鹬Ц短潛p；成本核算部門需認識到成本控制的重要性，意識到成本控制與自身利益和醫院發展密切相關。其次，醫院要培養一批專業化的財務隊伍，通過財務數據的對比和分析，提出控制成本的措施，引導管理層關注，強化成本控制的重要性。

（二）完善醫院成本管控制度，建立嚴格的成本管理流程

醫院建立有效的成本管控制度是新醫改政策下醫院得以生存和發展的根本所在。公立醫院要樹立和完善現行的成本管控制度，建立科學系統的成本管控體系。首先，全成本核算涉及醫療服務的各個環節，需要醫院各個部門的密切配合，醫院應成立全成本管理委員會，下設辦公室在財務部門，成立由委員會、各職能科室、各臨床醫技科室構筑的三級成本控制體系。明確各管理層級的權利職責，建立嚴格的成本管理流程。其次，建立有效的內控制度和審計制度，細化各個環節和崗位的設置，運用定量和定性的手段結合，找出醫院可能存在的利益風險點，將財務風險控制在可控范圍內，通過開展審計工作，監督各部門的工作，為醫院的資產安全和成本控制提供有效監督。

（三）規范成本核算工作

準確的成本核算工作，可以為醫院的成本管控提供數據支撐，因此醫院應重視財務人員，規范成本核算工作。首先，醫院要建立全成本核算目標，明確全成本核算的對象、成本核算的目標控制等，每個科室設置成本核算員，定期對其進行成本核算方面的培訓，確保每月上報科室基礎成本數據。其次，成本歸口科室要著重管理，根據成本費用特點，優化數據采集工作，確保上報數據的準確性及真實性，財務人員應采用不同的成本分攤方法，對不同成本進行歸集與核算。月末對醫院整體的成本對比分析，將成本控制工作與科室的績效掛鉤，以此來不斷完善成本核算工作。

（四）完善信息化成本管控系統

在當今高速發展的信息化時代，醫院不僅要加強臨床一線前置信息化系統的建設，更要結合醫院管控成本的實際情況，推進醫院成本核算的信息化支撐，加大信息化建設的力度。醫院成本核算要具有HIS系統、人財物相關軟件、預算軟件等，并且將這些系統整合起來，打造信息集成平臺，利用其完善成本數據庫，以便核算病種成本、床日成本等，為成本預測管理提供數據支持，進而規范醫院成本管控工作，實現成本精細化管控。

（五）通過全面預算管理，管控醫院整體成本

全面預算管理中支出預算尤為重要，它是開展成本管控的依據。因此醫院要科學合理地編制預算，推行全面預算管理制度。首先要成立預算管理委員會，健全醫院全面預算的管理組織機構，醫院每個部門要積極參與，預算支出的經濟內容要覆蓋全面，根據醫院的長期發展目標及國家的政策調整，科學合理地編制醫院預算。其次要嚴格執行預算，領導層和歸口科室在審批支出時，一定要層層把關，堅持原則，慎重對待每筆預算內的支出，以此達到全面管控成本的目的。最后要設立預算監督機制，定期對預算執行情況進行分析，發現實際支出偏離預算的，一定要找出根本原因，縮小預算差異率，杜絕支出超出預算，從而提高預算的執行效率，以達到管控醫院整體成本的目的。

（六）做好成本管控監督，納入績效考核指標

醫院的制度難以執行，根本原因在于沒有和員工的核心利益掛鉤，尤其是內控制度，以內控為抓手對預算執行過程的控制，內部審批、采購、物流必須和內部控制及預算相結合。因此，要將成本管控納入績效考核中，促使全體員工履行自己成本管控的職責，從經濟活動發生前和發生過程中控制，同時還應建立應急機制和處罰制度，進而約束醫院成本控制。好的績效考核制度，可以激發員工的工作潛能，降低醫院的人力成本，還能配合醫院成本管控體系的運作，更好地服務于醫院成本管控工作。

四、結束語

隨著新醫改政策的不斷推進，公立醫院需加強病種成本的核算，不斷降低醫院成本支出，提升醫療服務質量和患者滿意度，增強醫院的綜合實力。醫院的全體員工都需明確成本管控的重要性，完善成本管控的制度體系，結合醫院實際情況，規范醫院的成本核算工作，通過全面預算管理工作，加強預算成本的執行率，借助信息化手段，打造節約型醫院，從而促進醫院健康持續發展。