內(nèi)控視角下公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險管理研究
——以N醫(yī)院為例

劉艾靜

（南寧市第五人民醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

由于運(yùn)營管理需要，醫(yī)院往往會與外部企業(yè)、組織甚至個人簽訂合同或協(xié)議，以共同完成某一事項，約束在此過程中雙方的權(quán)利義務(wù)。近年來公立醫(yī)院收入增長，規(guī)模擴(kuò)大，經(jīng)濟(jì)活動呈上升趨勢，對外經(jīng)濟(jì)合同簽訂的數(shù)量、種類及復(fù)雜程度也在不斷增加，潛在風(fēng)險不容忽視。加強(qiáng)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險管理有助于保護(hù)公立醫(yī)院的合法權(quán)益，理清合同雙方的權(quán)利義務(wù)，維護(hù)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，提高醫(yī)院整體內(nèi)部控制能力和風(fēng)險管理能力，促進(jìn)醫(yī)院平穩(wěn)健康發(fā)展。在我國，公立醫(yī)院是政府為社會提供醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險管理，可以避免國家財政資金遭受損失，更好地完成政府服務(wù)社會、關(guān)心人民健康的目標(biāo)。

目前，大部分公立醫(yī)院法律意識不斷增強(qiáng)，許多醫(yī)院開始重視合同簽訂環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制，有些醫(yī)院專門聘請了法律顧問參與合同審簽，但對經(jīng)濟(jì)合同各環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制仍不夠，存在諸多缺陷。因此，如何加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同的風(fēng)險管理，避免因合同糾紛給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失，是目前大部分公立醫(yī)院急需解決的問題。為此，本文以N醫(yī)院為例，從內(nèi)部控制視角就經(jīng)濟(jì)合同潛在風(fēng)險進(jìn)行識別分析，并探討風(fēng)險防控對策。

一、相關(guān)概念

（一）合同及內(nèi)部控制的概念

合同是指當(dāng)事人之間設(shè)立、變更及終止民事關(guān)系的協(xié)議，依法成立的合同，受到法律的保護(hù)。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制指的是在公益性前提下，為實現(xiàn)其合法合規(guī)、風(fēng)險可控、高質(zhì)高效及可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)營目標(biāo)，醫(yī)院內(nèi)部建立一種相互制約、相互監(jiān)督的業(yè)務(wù)組織形式和職責(zé)分工制度。主要是通過制定制度、措施和程序，對經(jīng)濟(jì)活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動的運(yùn)營風(fēng)險進(jìn)行有效防范和管控的一系列方法和手段的總稱。

合同內(nèi)部控制是指借助公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險管理目標(biāo)的一種管理活動，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理是醫(yī)院內(nèi)部控制體系的重要內(nèi)容。

（二）風(fēng)險及風(fēng)險管理的概念

風(fēng)險是指對實現(xiàn)目標(biāo)產(chǎn)生影響的一系列不確定性。經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險是指可能影響經(jīng)濟(jì)合同目標(biāo)實現(xiàn)的不確定性。風(fēng)險既可能給組織帶來超出預(yù)期的損失，也可能給組織帶來超預(yù)期的收益，因此風(fēng)險不等同于危險或損失。本文所說的風(fēng)險專指經(jīng)濟(jì)合同給組織帶來的損失。

風(fēng)險管理，是指為實現(xiàn)風(fēng)險管理主體的風(fēng)險管理目標(biāo)，而對風(fēng)險實施的識別、評估、預(yù)警和應(yīng)對等的管理活動和管理過程。經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險管理的首要工作是全面、系統(tǒng)地識別本單位在經(jīng)濟(jì)合同訂立、履行等環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險，確定相應(yīng)的風(fēng)險承受度，然后評估風(fēng)險大小，針對超出組織預(yù)警值的風(fēng)險采取規(guī)避、轉(zhuǎn)移、降低等措施。

二、公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同范圍及其風(fēng)險管理的內(nèi)容

以N醫(yī)院為例，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同主要涉及（工程、貨物、服務(wù)）采購、醫(yī)療合作、維修、科教、捐贈等方面的協(xié)議，含各種收入及支出合同，不包括勞動、勞務(wù)合同。

公立醫(yī)院具有公益性特征，醫(yī)療收入堅持物價收費標(biāo)準(zhǔn)，開具醫(yī)療收據(jù)，常規(guī)醫(yī)療收費不涉及合同簽訂，因此涉及收入類合同較少，僅個別業(yè)務(wù)，如一些團(tuán)體體檢、科研等合作合同。其余主要以支出合同為主，大部分為采購合同，金額較大的合同主要是工程建設(shè)及設(shè)備采購合同，支出合同作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理的重點。

按公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險管理的內(nèi)容進(jìn)行分類，主要包括法律風(fēng)險管理及財務(wù)風(fēng)險管理。法律風(fēng)險指的是合同訂立、履行過程中，因法律方面的因素而使經(jīng)濟(jì)合同的實際結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)發(fā)生偏差的可能性。主要體現(xiàn)在三個方面，一是合同條款設(shè)計的法律性因素；二是合同雙方資質(zhì)的合法性、簽章手續(xù)的合規(guī)性；三是雙方是否按時按質(zhì)履約。財務(wù)風(fēng)險指的是因組織經(jīng)營管理，特別是財務(wù)管理不善而使經(jīng)濟(jì)合同沒有達(dá)到預(yù)期效益的風(fēng)險，主要體現(xiàn)為付款條件是否合理。

按公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險管理的流程分類，主要包括合同準(zhǔn)備期風(fēng)險及合同履約期風(fēng)險管理。合同準(zhǔn)備期風(fēng)險主要涉及合同是否實現(xiàn)了歸口管理，合同簽訂前是否嚴(yán)格進(jìn)行審核或?qū)徟欠褡龅綉?yīng)簽盡簽等。合同履約期風(fēng)險主要涉及是否嚴(yán)格履行合同訂立的條款，是否有效監(jiān)控合同履行情況，是否建立合同糾紛處置的機(jī)制等。

三、N醫(yī)院簡介及經(jīng)濟(jì)合同管理的風(fēng)險識別

N醫(yī)院為廣西某三級專科醫(yī)院，自2017年初起建立《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理制度》，近幾年對外簽訂的合同逐年上升，2017年簽訂160余份，2022年簽訂260余份，合同簽訂由業(yè)務(wù)職能部門草擬，經(jīng)財務(wù)、審計、分管領(lǐng)導(dǎo)審核，20萬元以上合同須法律顧問審核，院長審批后蓋章生效。通過收集和分析相關(guān)的規(guī)章制度及合同執(zhí)行數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)N醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險管理方面仍存在一些問題。

（一）合同歸口管理不明確的風(fēng)險

未設(shè)置合同歸口管理部門。《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)合同管理工作的通知》提到，各單位應(yīng)當(dāng)明確經(jīng)濟(jì)合同歸口管理部門，由其負(fù)責(zé)對所有簽訂的合同統(tǒng)一予以編號，統(tǒng)一加蓋單位公章或合同專用章，并進(jìn)行歸檔管理。N醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理制度中，對合同的訂立、審核與會簽、履行與管理等進(jìn)行了較細(xì)致的規(guī)定，但未明確合同歸口管理部門，僅提及業(yè)務(wù)部門及審核部門的職責(zé)，業(yè)務(wù)部門各自承辦各科合同，缺乏醫(yī)院層面統(tǒng)一的協(xié)調(diào)和監(jiān)管，未明確合同歸口管理部門，出現(xiàn)合同糾紛時，無牽頭部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)，各部門糾紛處置方式不統(tǒng)一。同時，《進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)部審計工作的若干意見》中提到內(nèi)部審計人員不得從事本單位財務(wù)會計、資產(chǎn)管理、合同歸口管理、內(nèi)部控制的建立或?qū)嵤玁醫(yī)院合同編號由內(nèi)審部門進(jìn)行審核提供。上述做法與內(nèi)控規(guī)范是不相符的，容易產(chǎn)生職責(zé)混亂、不相容崗位未嚴(yán)格分離的風(fēng)險。

（二）合同會簽流程不規(guī)范的風(fēng)險

科室合同臺賬不完整，部分合同未按規(guī)范進(jìn)行會簽。一是醫(yī)院收入合同未進(jìn)行會簽，主要是臨床業(yè)務(wù)科室與外單位進(jìn)行業(yè)務(wù)洽談對接，但臨床科室對經(jīng)濟(jì)合同管理制度不太熟悉，導(dǎo)致科室與對方直接簽訂合同，且辦公室用章審核把關(guān)不嚴(yán)，造成了該類合同未經(jīng)過會簽直接訂立。二是部分業(yè)務(wù)已開始執(zhí)行甚至已經(jīng)執(zhí)行完畢，待付進(jìn)度款或尾款時才發(fā)現(xiàn)合同未簽，部分合同已到合同期限未能及時續(xù)簽，而補(bǔ)簽合同容易使醫(yī)院處于被動的局面。三是審核把關(guān)不嚴(yán)，未進(jìn)行供應(yīng)商資格審核，合同空白的地方未及時督促補(bǔ)齊。

（三）合同履行未有效監(jiān)管的風(fēng)險

第一，部分經(jīng)濟(jì)合同未經(jīng)結(jié)算而直接付款。經(jīng)濟(jì)合同的結(jié)算方式主要有包干制和據(jù)實結(jié)算制，業(yè)務(wù)部門為節(jié)省時間，有時往往以已完成、能使用為主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)，驗收時“走馬觀花”，驗收不到位，未按合同約定經(jīng)實際工程量結(jié)算就直接申請付款，存在結(jié)算不準(zhǔn)確的風(fēng)險。

第二，隨意增加合同金額超支結(jié)算。尤其是工程類工程，在施工過程中發(fā)現(xiàn)設(shè)計不得當(dāng)，改變原設(shè)計圖，擅自增加簽證，導(dǎo)致結(jié)算金額遠(yuǎn)超合同金額；定點的后勤物資采購合同執(zhí)行過程中隨意增加清單外的物資，價格未經(jīng)審核直接定價，合同執(zhí)行方面存在偏差，存在超支的風(fēng)險。

第三，業(yè)務(wù)部門與財務(wù)部門缺乏溝通，收入類合同簽訂后未到財務(wù)部門辦理備案，沒有做到與財務(wù)部門定期核對往來款，催收不及時，導(dǎo)致應(yīng)收未收的風(fēng)險。

（四）合同檔案管理不全面的風(fēng)險

合同缺失遺漏，查找困難。N醫(yī)院合同統(tǒng)一由檔案室進(jìn)行歸檔，但檔案室與各業(yè)務(wù)部門之間缺乏信息關(guān)聯(lián)，僅依靠業(yè)務(wù)部門自覺送交合同檔案，未能及時發(fā)現(xiàn)漏交檔案的情形，合同未進(jìn)行電子版歸檔。有進(jìn)行編號登記的合同經(jīng)發(fā)現(xiàn)未歸檔尚可及時向業(yè)務(wù)部門追查，但未經(jīng)編號登記的合同沒辦法追查，合同散落在各科室，合同檔案不完整，不利于合同檔案的有效監(jiān)管，同時合同歸檔后借閱復(fù)印的隨意性較大，未進(jìn)行借閱合同檔案的審批，存在泄密的風(fēng)險。

四、N醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理的風(fēng)險成因分析

（一）合同管理意識不夠，制度不健全

醫(yī)院各部門間職責(zé)不清晰，未形成合同管理的意識。業(yè)務(wù)科室認(rèn)為合同雙方合作意愿強(qiáng)烈，以信任代替契約，不重視合同中雙方權(quán)利義務(wù)的約定、不了解合同簽訂的流程、缺乏統(tǒng)一的格式合同文本；審核部門不了解業(yè)務(wù)需求、未掌握政策規(guī)定，未能及時發(fā)現(xiàn)漏簽合同；用章部門蓋章隨意，未嚴(yán)格用章申請，不及時收集合同歸檔，合同歸檔的強(qiáng)制性不夠，由于法律顧問為兼職，部分重大合同缺少專業(yè)法律咨詢意見。由于沒有歸口管理部門，無相關(guān)的部門牽頭建立健全醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理制度，部門間溝通協(xié)調(diào)不順暢，經(jīng)濟(jì)合同管理制度與公立醫(yī)院內(nèi)控規(guī)范的要求存在一定差距。

（二）合同的信息化管理手段滯后

目前，醫(yī)院合同會簽仍以紙質(zhì)流轉(zhuǎn)會簽為主，信息化程度不高。雖有合同管理信息系統(tǒng)，但不支持掌上辦公功能，如遇審核人員外出，不便于審核，工作效率不高。合同管理信息系統(tǒng)的功能未全部發(fā)揮作用，N醫(yī)院雖購入HRP綜合管理信息系統(tǒng)，但模塊間的關(guān)聯(lián)不夠、模塊的功能未完全啟用。如供應(yīng)商管理模塊僅做了銀行賬戶的輸入管理，供應(yīng)商資質(zhì)審核不到位，未能做到按供應(yīng)商分類統(tǒng)計、查閱合同，不能全面地分析與某一供應(yīng)商的經(jīng)濟(jì)往來關(guān)系，且不能對供應(yīng)商進(jìn)行精準(zhǔn)的履約合格評價。合同的預(yù)警功能沒有發(fā)揮作用，仍出現(xiàn)合同超期未提醒的情形。合同系統(tǒng)目前僅能查詢擬定稿，無合同終稿的掃描件，合同電子化檔案落實不到位，合同管理與財務(wù)預(yù)算系統(tǒng)、報銷系統(tǒng)脫節(jié)，缺乏相互間信息共享，未能及時監(jiān)控合同的履行情況，依靠人工查詢合同的付款進(jìn)度，系統(tǒng)未能實現(xiàn)進(jìn)度款付款提醒等。當(dāng)經(jīng)濟(jì)合同與特定科研項目或特定設(shè)備有關(guān)時，項目檔案或固定資產(chǎn)卡片沒有與合同之間建立相互的關(guān)聯(lián)關(guān)系，無法同時查閱兩者信息，無法了解項目、設(shè)備相關(guān)合同執(zhí)行情況，無法掌握設(shè)備的維保是否在質(zhì)保期內(nèi)。

五、加強(qiáng)N醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險管理的策略

（一）提高合同管理意識，完善合同管理制度

合同管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容，在依法治院的大背景下，須提高職工依法治院的意識，尤其是合同管理的法治意識，首先可邀請醫(yī)院的法律顧問每年為職工進(jìn)行合同法的普及宣傳，讓職工掌握合同管理的一些注意事項。

其次完善制度機(jī)制是合同管理法治化的重要手段，通過梳理經(jīng)濟(jì)合同管理中的各種風(fēng)險隱患，醫(yī)院應(yīng)堅持依法治院的原則，根據(jù)《民法典》合同章、《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》及時修訂完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同管理制度，涵蓋業(yè)務(wù)決策機(jī)制、工作機(jī)制、審核機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制及糾紛處置機(jī)制，確保醫(yī)院有章可循。結(jié)合醫(yī)院的實際情況，進(jìn)一步完善合同管理架構(gòu)，在合同訂立與會簽審核、簽署與保管、履行與監(jiān)管方面規(guī)范合同管理的各環(huán)節(jié)，確保權(quán)責(zé)清晰，流程可操作性強(qiáng)。由院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，歸口管理部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，業(yè)務(wù)部門承辦、財務(wù)審計監(jiān)管的體系。確保合同簽訂與審批，合同執(zhí)行與付款審批，合同簽訂與用章保管等不相容崗位的相互分離。歸口管理部門規(guī)范合同編號、用章審批、檔案歸整。業(yè)務(wù)部門分類擬定承辦各科室所轄范圍內(nèi)合同，財務(wù)、審計及法律顧問做好會簽審核，財務(wù)審計定期檢查合同執(zhí)行情況。

（二）加強(qiáng)信息化管理，提高各系統(tǒng)之間關(guān)聯(lián)

將合同管理嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，構(gòu)建功能完善強(qiáng)大的HRP綜合管理系統(tǒng)。一是按照內(nèi)控不相容崗位的要求，在信息化中設(shè)置關(guān)鍵的審核審批節(jié)點，確保內(nèi)控完善，不相容崗位間職責(zé)明確，實現(xiàn)掌上合同審核審批功能，便于隨時隨地審批，高效辦公。二是合同管理系統(tǒng)各模塊功能發(fā)揮作用，由于醫(yī)院合同種類繁多，因此可通過內(nèi)審部門收集相關(guān)的格式化合同文本，待法律顧問審核后置于信息系統(tǒng)，建立格式合同庫，避免業(yè)務(wù)部門擬定合同條款不規(guī)范，可最大限度地規(guī)避合同法律風(fēng)險，提高合同的擬定效率加快合同流轉(zhuǎn)會簽。設(shè)置合同有效期預(yù)警，避免合同到期未及時采購或續(xù)簽的情形，做好供應(yīng)商庫的登記管理，避免出現(xiàn)供應(yīng)商黑名單仍繼續(xù)合作的情形。三是加強(qiáng)醫(yī)院合同管理信息系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)、報銷管理系統(tǒng)及固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)，避免合同金額超預(yù)算、不按節(jié)點付款等情形，做好各種到期預(yù)警。

六、結(jié)束語

本文以N醫(yī)院為例，從內(nèi)部控制視角對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同風(fēng)險管理進(jìn)行了研究。公立醫(yī)院各科室都應(yīng)秉承契約精神，最大限度維護(hù)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益，針對經(jīng)濟(jì)合同管理中存在的風(fēng)險隱患，可通過完善合同管理制度、明確合同歸口管理及各部門合同管理崗位職責(zé)、加強(qiáng)各信息系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)等措施，提高公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)合同的風(fēng)險管理效果，促進(jìn)醫(yī)院平穩(wěn)健康發(fā)展。