ICU老年病人譫妄早期識別及護理干預研究進展

王新玲,王 微

譫妄是一種急性、波動性的精神疾病[1],伴有注意力障礙、意識水平改變或思維紊亂,常發生于重癥監護室(intensive care unit,ICU)病人中[2]。隨著我國重癥醫學的快速發展以及人口步入老齡化,入住ICU的老年人日益增多。隨著年齡增長,大腦儲備功能下降,老年人群中譫妄發病率較高。據統計,老年住院病人中譫妄發病率為25%～56%,ICU老年病人高達80%[3]。老年病人在住院期間發生譫妄,會導致認知功能下降、住院時間延長、再住院率及死亡率增加等不良后果,對病人健康相關生活質量產生負面影響,并造成巨大的經濟負擔[4]。既往研究表明,30%～40%的譫妄是可以預防的[5],早期識別和及時采取干預措施可以逆轉譫妄結局,改善預后。因此,老年譫妄的有效防控和管理無疑成為迫切需要研究的問題。本文將從ICU老年病人譫妄發生的危險因素、評估工具、干預措施等方面進行綜述,以期為臨床醫護人員選擇合適的ICU老年病人譫妄評估工具、采取有效的干預措施提供臨床依據。

1 ICU老年病人譫妄的早期識別

1.1 危險因素

1.1.1 ICU老年病人自身危險因素

老年人由于基礎疾病較多且復雜,常存在身體狀況差、認知功能障礙等問題,導致年齡成為老年病人譫妄發生的重要危險因素之一。2010年英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institut for Health and Clinical Excellence,NICE)頒發的譫妄循證指南中,共納入38項研究評估影響譫妄發病率和引起譫妄持續狀態的危險因素,其中高齡、認知功能障礙對譫妄的發生率和持續狀態有明顯不良影響[6]。Kupiec等[7]的研究顯示年齡是影響老年病人譫妄發生的一項危險因素,年齡越大譫妄發生率越高,且有日常功能損害如視力障礙、聽力障礙、急性或慢性腎衰竭、營養障礙的老年病人更易發生譫妄[8]。Sanchez等[9]的研究發現,老年病人身體虛弱與譫妄的發生有很大關系。身體虛弱的老年病人發生譫妄的風險比不虛弱的老年病人增加7%(P=0.003),住院時間增加2.6 d(P=0.009),住院死亡率增加12%(P<0.001)。癡呆是老年人易患的一種慢性認知功能下降性疾病,在癡呆病人中出現譫妄稱為癡呆疊加譫妄(delirium superimposed on dementia,DSD),在老年病人中很常見。癡呆病人在住院期間發生譫妄的風險明顯增加,同時老年病人在住院期間發生譫妄也可導致其患癡呆的風險增加[10-11]。DSD病人先前存在認知功能障礙,使譫妄的識別和診斷更加困難,目前DSD的診斷缺乏統一的標準和有效的評估手段,提高對老年人DSD的早期識別與干預,是目前臨床上亟待解決的問題。老年人本身的疾病嚴重程度可以預測譫妄的發生,國內有研究表明,急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分可預測譫妄的發生,其ROC曲線下面積(AUC)為0.877。當APACHEⅡ評分>27分時,敏感度為92.59%,特異度為71.43%,陽性預測值為83.33%,陰性預測值為86.21%[12]。徐圣君等[13]研究顯示,血紅蛋白、白蛋白、預后營養指數評分為ICU老年病人發生譫妄的保護因素,提高營養水平或有利于減少譫妄的發生。因此,醫護人員應對老年病人的健康狀況進行評估,及早識別譫妄發生的危險因素,盡早采取干預措施。

1.1.2 醫源性危險因素

藥物是譫妄發生較為顯著的危險因素之一,主要包括鎮靜藥物、阿片類藥物、苯二氮卓類藥物、抗膽堿類藥物等[14-15]。美國重癥醫學會(SCCM)2018年發布的《ICU內成人病人疼痛、躁動/鎮靜、譫妄、制動以及睡眠中斷的管理指南》[15]中指出不推薦在成年ICU病人中使用預防性譫妄藥物治療方案,在譫妄的治療上也僅建議使用右美托嘧啶對成年ICU譫妄病人進行鎮靜,以減少病人譫妄持續時間。一項關于老年人鎮靜藥物與譫妄之間關系的隊列研究表明,使用苯海拉明和短效苯二氮卓類藥物的病人譫妄發生率分別為不使用病人的1.22倍和1.18倍[16]。Pavone等[17]研究發現,使用阿片類藥物控制疼痛的老年病人譫妄發生率是不使用病人的2.5倍。阮瓊艷等[18]的研究表明,抗膽堿藥物的應用會使譫妄發生風險增加2.60倍(P<0.05)。藥物的使用需要臨床醫生根據病人情況和臨床藥師的建議進行合理選擇。

此外,由于環境的突然改變以及缺少家屬的陪伴會導致老年病人產生心理壓力和孤獨感,從而增加譫妄的發生風險。有研究表明,老年病人術前熟悉ICU環境能夠減少皮質醇(一種應激激素)的釋放,從而降低譫妄發生率[19]。在ICU內為防止護理不良事件發生,常對ICU內的大部分病人采取身體約束的方式進行保護,但身體約束是譫妄發生的獨立危險因素,采取身體約束的老年病人譫妄發生率為不采取病人的66倍[20]。疼痛、不適、焦慮/恐懼、噪聲、光線和ICU護理相關活動是常見和廣泛的導致ICU病人睡眠中斷的因素[21]。Tonna等[22]對睡眠質量進行干預,結果顯示干預組病人譫妄持續時間縮短4.9%(P=0.03),說明良好的睡眠能夠縮短譫妄的持續時間。另有研究顯示,吸煙、輸入紅細胞均會使譫妄發生率增加,分別為1.7倍和1.4倍。ICU護理工作者應時刻關注老年病人的狀態,發現疑似譫妄癥狀的病人應盡早采取預防措施。

1.2 評估工具

1.2.1 診斷金標準

理想情況下,譫妄由精神科醫生或神經科醫生進行評估診斷。根據美國《精神疾病診斷與統計手冊》第5版[1],譫妄診斷的金標準如下。1)注意障礙(指向、集中、維持和轉移注意力的能力降低)和意識障礙(對環境的定向減弱)。2)急性發作(通常數小時至數日),與平常基線的注意力和意識相比有變化,在1 d中癥狀有波動。3)伴有其他認知功能障礙(如記憶缺陷、定向不良、語言障礙、視覺空間能力障礙或知覺障礙)。4)第1條及第3條的異常表現無法用已有的、已確定的或正在進行的神經認知疾病來更好地解釋;病人無覺醒水平的嚴重下降,例如昏迷。5)病史、體格檢查或實驗室檢查的證據支持以上的異常表現是由軀體疾病、物質中毒/戒斷、藥物不良反應或多種病因導致的。但這些在ICU內比較難實現,通過可靠、經過驗證并適用于臨床工作的工具篩查譫妄顯得尤為重要。目前并沒有完全針對老年病人開設的ICU,大部分醫院還是根據疾病種類及嚴重程度將老年病人收入成人ICU,因此用于評估ICU成人譫妄量表也適用于老年病人。美國《ICU內成人病人疼痛、躁動/鎮靜、譫妄、制動以及睡眠中斷的管理指南》[15]認為成年ICU病人應該常規監測譫妄的發生情況,推薦采用ICU意識模糊評估法(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)和重癥監護譫妄篩查檢查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)對ICU病人進行譫妄的篩查。

1.2.2 ICU意識模糊評估法

2001年Ely等[23]在意識模糊評估法(The Confusion Assessment Method,CAM)的基礎上改良了CAM-ICU。此評估工具廣泛應用于ICU,具有操作簡便、準確率高、耗時短等優點。具體的評估方法:1)依據現病史中病人狀態與家屬、照顧者或病歷回顧獲得病人的基線精神水平進行比較,出現異常即為陽性。2)依據字母順序和圖片隨機提問,回答錯誤即為陽性。3)依據Richmond躁動鎮靜量表(The Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)測定,評分不等于0分即為陽性。4)依據病人回答問題的正確性及是否能遵循簡單指令進行評估。錯誤≥1次即為陽性。其敏感度為95%～100%,特異度為89%～93%。CAM-ICU評估時間約2 min。一項對968例急診科老年病人進行的前瞻性觀察性研究結果顯示,使用CAM-ICU對急診科老年病人進行評估使診斷譫妄的準確率提高了3倍,其敏感性為100%,特異性為98%,陽性預測值為92%,陰性預測值為100%[24]。鄒姮婧[25]將中文版CAM-ICU與譫妄診斷金標準相比較用于評估麻醉后恢復室(PACU)譫妄發生率,顯示中文版CAM-ICU的敏感性為90.2%,特異性為91.1%,具有滿意的信度和效度。現有學者將智能版CAM-ICU應用于ICU病人譫妄的評估,由2名研究者同時使用智能版CAM-ICU進行評估并與紙質版CAM-ICU進行比較。將智能版CAM-ICU分為A、B兩版,智能版A與紙質版CAM-ICU評估結果的一致性Kappa值為0.916,智能版B與紙質版CAM-ICU評估結果的一致性Kappa值為0.917,智能版A和智能版B評估結果之間的一致性Kappa值為0.972,三者均具有統計學意義(P<0.001)[26]。智能版CAM-ICU評估譫妄也能取得良好的評估效果。目前研究表明CAM-ICU適用于日常ICU內老年病人譫妄的識別,研究者開發的智能版CAM-ICU也適用于ICU內譫妄病人的識別,很大程度上方便了護理人員的工作,同時提高了護理工作者的工作效率,使得ICU內病人的安全得到進一步保障。

1.2.3 重癥監護譫妄篩查檢查表

ICDSC是2001年由Bergeron在《精神疾病的診段和統計手冊》第4版的基礎上修訂的另一個適合ICU醫務人員使用的譫妄評估工具,其敏感度較高,耗時較短[27]。共包括8個項目:意識變化、注意力不集中、定向障礙、幻覺妄想精神障礙、精神運動障礙、言語增多和情緒障礙、睡眠-覺醒周期紊亂、癥狀波動。每個癥狀陽性則得1分,總分8分,1～3分為亞譫妄狀態,≥4分為譫妄。其預測靈敏度為99%,特異性為64%。特異度低與部分病人出現了類似譫妄表現的臨床特征如精神分裂癥有關,因此Bergeron提出此量表只用于譫妄及亞譫妄狀態的臨床篩查,而非臨床診斷。Gélinas等[28]使用標準化評分系統分析了5種譫妄評估工具(CAM-ICU、譫妄認知測試、譫妄檢測評分、ICDSC和護理譫妄篩查量表)的測量特性、評估工具開發過程、可靠性、有效性、可行性和每個工具的實施情況,ICDSC得分19.2分(滿分20分),表明其有很好的信效度。王儒林等[29]對ICDSC量表進行漢化后得出此量表靈敏度為96%,特異度為80%,Kappa值為0.7,對國內ICU病人同樣適用。雖然目前的研究表明ICDSC可適用于ICU內病人,但是否適用于ICU內老年病人這一特殊人群還尚待進一步的研究證明。

1.3 護士對ICU老年病人譫妄的認知現狀

隨著時間的推移,譫妄識別率并沒有顯著提高,在2000—2001年譫妄未識別率為55%～70%,在2015仍然保持在60%左右[4]。目前國外有關ICU譫妄的研究較多,大部分醫院已經開始將ICU譫妄評估篩選作為每日常規工作,但是臨床醫護工作人員對譫妄的識別率很低[30]。Reade等[31]研究表明,ICU護士經過譫妄相關知識教育后,應用CAM-ICU進行譫妄篩查時依然存在漏診的情況。而國內護理人員仍缺少譫妄相關知識,ICU譫妄管理存在許多不足之處。關欣等[32]對我國187所醫院的重癥專科護士培訓班學員進行問卷調查,結果表明ICU護士對ICU譫妄的相關知識掌握不足,ICU譫妄管理的臨床實施率低。Lundstr?m等[33]研究發現,加強譫妄知識教育和重新制訂醫護管理計劃,可降低病人譫妄的嚴重程度、縮短譫妄的持續時間。因此,管理者應注重提高醫護人員對譫妄知識的掌握程度,規范譫妄評估管理流程,使譫妄的發展得到及時有效的干預。

2 ICU老年病人譫妄干預策略

2.1 藥物性干預

臨床上的藥物性干預研究基本上都是單因素干預,包括使用抗精神病類藥物以及鎮靜、鎮痛藥物等,例如氟哌啶醇、利培酮、奧氮平、喹硫平以及右美托咪定等藥物的使用[34-36],避免使用苯二氮卓類藥物,減少阿片類藥物的使用[37]。氟哌啶醇和右美托咪定的使用是近年來藥物性干預研究中的一個熱點。右美托咪定是催眠、鎮靜、鎮痛劑,其呼吸抑制副作用較小,有報道稱使用右美托咪定能夠降低老年外科病人譫妄發生率[36]。因此,護士應了解與抗精神病藥物相關的不良反應,并密切監測其副作用,包括錐體外系運動障礙、心律失常、抗精神病藥物惡性綜合征、低血壓等,及時識別并處理老年病人譫妄。

2.2 非藥物性干預

主要是指針對譫妄發生的誘發因素進行非藥物管理干預,包括誘發風險因素的識別和修正。Inouye等[5]認為鑒于譫妄由復雜的多因素引起,多因素非藥物風險因素干預是最有效的預防策略。Oh等[4]在其系統評價中表明,至目前為止,藥物干預在譫妄預防管理方面還沒有被證明是有效的,但非藥物干預已顯示出一些成效。Siddiqi等[38]在2016年的系統評價中也認為,有強有力的證據證明多因素干預措施可以預防住院病人譫妄的發生。非藥物性干預研究可以分為單一因素的干預研究以及多因素干預研究。單一因素的干預研究包括認知訓練、單一視力聽力的優化、光線干預、耳塞的使用等。多因素干預研究包括針對循證因素的多組分綜合護理(multicomponent interventions)和集束化護理(care bundles)等,近年來的非藥物性干預研究主要是多因素干預研究。趙鳳陽等[39]將100例肝膽外科行開腹手術治療并入住ICU的老年病人隨機分為對照組和觀察組進行程序化綜合護理干預以加強病人的社會支持,減少孤獨感,改善睡眠,減少不適,主要在術前、術后ICU和病房治療階段施以加強護理人員和病人教育、心理支持、光照刺激和睡眠環境保護、優化鎮痛管理等措施,結果表明觀察組病人術后7 d的譫妄總發生率為22.0%,低于對照組的48.0%(P=0.006);觀察組簡化意識模糊評估量表評分在術后第1天～第5天均低于對照組(P<0.05),且譫妄持續時間、ICU停留時間短于對照組(P<0.05)。高姣等[40]對248例老年髖部骨折術后轉入ICU的病人隨機分組實施譫妄評估、改善睡眠環境、認知功能訓練、術后早期活動、家屬彈性探視制度和多種探視形式的干預,結果顯示觀察組比對照組譫妄發生率低29.04%(P<0.05),譫妄持續時間約少2 d(P<0.05),譫妄好轉率高25.00%(P<0.05)。國外Pun等[41]在ICU內實施ABCDEF集束化護理,他們以兩種方式定義ABCDEF束性能:1)完整性能(病人在任何給定的1 d接受每個合格束元素);2)比例性能(在任何給定的1 d執行部分合格束元素)。之后將完整和比例性能的ABCDEF束表現與對照組的結局指標進行對比,發現實施完整性能的ABCDEF束譫妄發生率是其他組譫妄發生率的0.6倍,表明實施集束化護理能夠很好地降低譫妄的發生。因此,護理人員應根據自己所工作的環境以及病人的狀態提供個性化譫妄預防措施,對于老年病人更應提高警惕,防治老年病人譫妄的發生,提高其住院舒適度。

3 小結

本文對ICU老年病人譫妄早期識別及護理干預策略進行綜述。老年譫妄發生率高且不易被識別,ICU護理人員對譫妄認識不足并且缺乏相應的譫妄評估管理流程。目前,國內尚缺乏高質量的ICU老年病人譫妄相關研究,需進一步探索老年病人譫妄標準化護理程序,提供個性化預防措施,在未來開展更多大樣本的多中心研究,為臨床實踐提供最佳證據。在早期識別方面,需進一步規范ICU老年病人譫妄篩查評估工具的選擇與應用,考慮老年病人身體狀況及藥物使用情況等危險因素,并對其鎮靜、鎮痛狀態與疾病嚴重程度等進行及時有效的評估;在護理干預方面,需采取綜合性的護理干預措施,注重老年病人認知功能訓練,保證睡眠環境適宜,指導術后病人早期進行床上活動并為其提供社會支持。同時,臨床實踐過程中需加強醫生、護士等多種角色的參與合作,以進一步改善老年危重病人譫妄的治療效果、降低譫妄發生率、縮短譫妄持續時間。