護(hù)理敏感性結(jié)局在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域中的研究進(jìn)展

蔣 蕾,周 婷,李 莉,張應(yīng)源,李婷婷,吳嫦雯,關(guān)瓊瑤

以病人結(jié)局評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量始于20世紀(jì)60年代中期,由Aydelotte最先使用病人行為和生理特征變化2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。此后,其他與護(hù)理有關(guān)的結(jié)局測評(píng)工具被逐漸構(gòu)建和檢驗(yàn)。在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中護(hù)理作為一門獨(dú)立的學(xué)科發(fā)展順利,護(hù)理敏感性結(jié)局以其數(shù)據(jù)質(zhì)量的科學(xué)性以及病人結(jié)局為導(dǎo)向性的特點(diǎn)作為評(píng)價(jià)護(hù)理工作對病人結(jié)局影響的數(shù)據(jù)指標(biāo)逐漸被推廣運(yùn)用。護(hù)理結(jié)局測量可證實(shí)病人對所提供的護(hù)理服務(wù)是否有效,從而得知護(hù)理實(shí)踐與病人結(jié)局之間的關(guān)系,并以此為依據(jù)來對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[1]。近年來,護(hù)理敏感性結(jié)局在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域中也得到了較好的運(yùn)用及發(fā)展,現(xiàn)將護(hù)理敏感性結(jié)局在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域中的研究進(jìn)展綜述如下。

1 概念及常用標(biāo)準(zhǔn)化語言

1.1 概念及發(fā)展

護(hù)理敏感性病人結(jié)局(nursing sensitive patient outcomes)也稱護(hù)理敏感性結(jié)局或護(hù)理結(jié)局;是指可測的連續(xù)變化的、應(yīng)答于護(hù)理措施的個(gè)人、家庭、社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知[2]。與結(jié)局有關(guān)的病人狀態(tài)即每個(gè)結(jié)局都可以使用一系列指標(biāo)來判斷,需要確定一系列更為具體的指標(biāo)來進(jìn)行判定,從而方便測量結(jié)局,即提供在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的得分后用護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)來判定[3]。

發(fā)展護(hù)理敏感性結(jié)局的初始工作起源于1991年[4],經(jīng)過多年發(fā)展,在臨床、教育和科研三大領(lǐng)域均進(jìn)行了廣泛地運(yùn)用[5]。在臨床護(hù)理領(lǐng)域,從最開始的主要集中于慢性病專科護(hù)理方向的護(hù)理干預(yù)逐步向護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系的構(gòu)建及延續(xù)護(hù)理多元化發(fā)展。

1.2 常用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言

護(hù)理結(jié)局分類(nursing outcome classification,NOC)是全球第一個(gè)綜合性測量與護(hù)理有關(guān)的病人結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)化語言,能夠反映護(hù)理服務(wù)效果,衡量護(hù)理實(shí)踐對病人結(jié)局的影響[6-7]。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)主要通過對病人狀況的測量來幫助相關(guān)醫(yī)務(wù)人員評(píng)估和量化病人、照顧者、家庭或社區(qū)的狀態(tài)改變,反映護(hù)理服務(wù)效果[8]。近年來,隨著護(hù)理結(jié)局分類在護(hù)理實(shí)踐中的需求性和認(rèn)可度逐步提升,相關(guān)的翻譯及修訂研究逐年增多。目前運(yùn)用最廣泛的是《護(hù)理結(jié)局分類》(第3版),其包含層次5個(gè)(領(lǐng)域、類別、結(jié)局、指標(biāo)和度量尺度)、領(lǐng)域7個(gè)、類別31個(gè)、結(jié)局330項(xiàng)[2]。每個(gè)結(jié)局都是一個(gè)具體概念,涉及各個(gè)層面,用以評(píng)估病人、家庭照顧者、家庭、社區(qū)人群的狀態(tài),以評(píng)價(jià)護(hù)理措施的效果,作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要元素,病人是否受益始終是護(hù)理的最終目標(biāo)[9]。

奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system)由美國于20世紀(jì)70年代研發(fā),是一種基于社區(qū)護(hù)理體系的解決普適性問題的標(biāo)準(zhǔn)化語言[10],其中運(yùn)用最廣泛的是問題分類系統(tǒng),包括環(huán)境、心理、生理、健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域,42個(gè)可能影響病人健康結(jié)局的問題[11]。奧馬哈系統(tǒng)目前已經(jīng)在多個(gè)國家、多個(gè)病種的延續(xù)性護(hù)理中實(shí)施,且被證實(shí)能夠有效改善病人最終護(hù)理的結(jié)局[12-13]。

奧馬哈系統(tǒng)與護(hù)理結(jié)局分類的聯(lián)合應(yīng)用是兩種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言成功聯(lián)合應(yīng)用的典型,形成的以護(hù)理結(jié)局核心問題為出發(fā)點(diǎn)的病人護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)得到了美國護(hù)士協(xié)會(huì)的一致認(rèn)可[9,14-15]。奧馬哈系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)同樣涵蓋了環(huán)境、生理、社會(huì)心理、健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域的護(hù)理問題,且奧馬哈問題分類系統(tǒng)的護(hù)理問題都與相應(yīng)的護(hù)理結(jié)局有所對應(yīng),這些護(hù)理結(jié)局通過一系列具體的敏感指標(biāo)進(jìn)行表達(dá),能夠?qū)Σ∪私Y(jié)局作出最全面的評(píng)價(jià)。我國有學(xué)者將兩者聯(lián)合應(yīng)用,動(dòng)態(tài)地對病人進(jìn)行評(píng)估,連續(xù)、完整、全面記錄;結(jié)果顯示,二者聯(lián)用的滿意度達(dá)87.3%[16]。

2 護(hù)理敏感性結(jié)局在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域中的運(yùn)用

2.1 護(hù)理敏感性結(jié)局在護(hù)理干預(yù)中的運(yùn)用

在腫瘤病人護(hù)理敏感性結(jié)局的干預(yù)研究中,Mello等[17]采用護(hù)理結(jié)局指標(biāo)可靠、有效、綜合地評(píng)價(jià)了姑息治療癌癥病人的急性或慢性癌痛,減少了病人不舒適的體驗(yàn),提高了病人的滿意度。Mello等[17]從功能健康(Ⅰ)、生理健康(Ⅱ)、心理健康(Ⅲ)、感知健康(Ⅴ)、健康知識(shí)與行為(Ⅳ)等8個(gè)領(lǐng)域驗(yàn)證了護(hù)理結(jié)局分類在姑息治療癌癥病人中評(píng)估急性或慢性疼痛的適用性。青春霞[18]以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向建立護(hù)理方案對原發(fā)性肝癌病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù),了解病人生理、心理、健康相關(guān)行為等方面的需求,彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理方案的缺陷;結(jié)果顯示用以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)的病人不僅臨床指標(biāo)有明顯改善,生理指標(biāo)和心理社會(huì)指標(biāo)也有不同程度的恢復(fù)。梁素霞等[19]運(yùn)用護(hù)理結(jié)局生活質(zhì)量表評(píng)價(jià)運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┚C合功能鍛煉的鼻咽癌放療病人掌握功能鍛煉方法的情況和效果,結(jié)果顯示病人的生活質(zhì)量及放療期間的依從性均有所提高;在生理癥狀方面,張口困難、頸部活動(dòng)受限等并發(fā)癥的發(fā)生減少;在心理方面,病人不良情緒減少;基于護(hù)理敏感性結(jié)局的干預(yù)對改善病人并發(fā)癥具有正向作用。尚妍芳[20]在胃癌術(shù)后病人中以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向從疼痛、飲食、睡眠及環(huán)境護(hù)理4個(gè)方面對病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù),結(jié)果顯示干預(yù)前后病人的軀體、角色、情緒調(diào)節(jié)等方面評(píng)分具有顯著差異;表明基于護(hù)理敏感性結(jié)局的干預(yù)模式能夠提升治療效果,改善胃癌術(shù)后病人生活質(zhì)量。

2.2 護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系的構(gòu)建

近年來,為了評(píng)估護(hù)理工作對病人結(jié)局的影響情況,大量學(xué)者在各腫瘤亞專科護(hù)理領(lǐng)域建立了一系列護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)。羅迎霞等[21]以奧馬哈系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類為結(jié)構(gòu)、內(nèi)容框架,采用德爾菲函詢法確認(rèn)老年膀胱癌根治術(shù)核心護(hù)理問題并構(gòu)建病人結(jié)局護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系;最終確定一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)(生理領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域),二級(jí)指標(biāo)19項(xiàng)(老年膀胱癌根治術(shù)核心護(hù)理問題),三級(jí)指標(biāo)187項(xiàng)的老年膀胱癌根治術(shù)護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。張紅燕等[22]通過德爾菲專家咨詢初步構(gòu)建了包括生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域、心理社會(huì)領(lǐng)域三大領(lǐng)域的3個(gè)一級(jí)指標(biāo),包括疼痛、認(rèn)知、自我照顧和照顧督導(dǎo)等11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),包括140項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的肝癌介入治療病人護(hù)理敏感指標(biāo)體系框架。閆雪梅等[23]確立了胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)病人護(hù)理敏感指標(biāo)體系,主要由3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)及47項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)組成,指標(biāo)體系內(nèi)容涉及三大領(lǐng)域,對應(yīng)9個(gè)核心護(hù)理問題。楊麗紅等[24]以《護(hù)理結(jié)局分類》第3版為框架,通過對15位資深專家進(jìn)行2輪咨詢,形成了肝癌圍術(shù)期病人護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)評(píng)價(jià)表,包括10項(xiàng)結(jié)局和58條指標(biāo),為臨床護(hù)士評(píng)價(jià)肝癌病人圍術(shù)期護(hù)理效果提供參考。

2.3 護(hù)理敏感性結(jié)局在多學(xué)科合作中的運(yùn)用

薄乃超等[25]以膽囊癌手術(shù)病人為研究對象,以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的多學(xué)科合作延續(xù)護(hù)理為方法對病人進(jìn)行8周干預(yù),結(jié)果表明,觀察組病人的血清糖類抗原19-9(CA19-9)、缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)、疼痛水平明顯低于對照組,觀察組病人軀體和心理健康等方面的生活質(zhì)量評(píng)分均高于對照組,觀察組病人與對照組病人相比,滿意度、生活質(zhì)量及膳食、心理等方面有明顯改善。呂艷等[26]通過以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的多學(xué)科合作模式對胃癌術(shù)后病人實(shí)施干預(yù),在胃癌術(shù)后病人中采用護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的生理健康、行為認(rèn)知、功能健康、社會(huì)功能和心理健康5個(gè)方面的護(hù)理結(jié)局指標(biāo),結(jié)果顯示觀察組病人術(shù)后生活質(zhì)量、康復(fù)情況及護(hù)理質(zhì)量滿意度等均高于對照組。朱曉葉[27]在研究中組建由主治醫(yī)生、護(hù)士長、心理醫(yī)生、護(hù)士及營養(yǎng)師組成的干預(yù)小組,對直腸癌根治術(shù)后病人實(shí)施基于護(hù)理結(jié)局的多學(xué)科干預(yù),對病人術(shù)后身心狀況進(jìn)行共同評(píng)估,針對護(hù)理問題制定護(hù)理計(jì)劃;結(jié)果顯示基于護(hù)理結(jié)局的多學(xué)科干預(yù)對縮短病人住院時(shí)間、改善病人的營養(yǎng)及心理狀況具有重要作用。閆雪梅等[28]基于護(hù)理敏感性結(jié)局制定多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃,通過生活質(zhì)量、癥狀困擾情況及滿意度3個(gè)方面來評(píng)價(jià)胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)病人的護(hù)理結(jié)局,結(jié)果顯示對胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)術(shù)后病人實(shí)施多學(xué)科合作的延續(xù)護(hù)理,有利于改善病人癥狀,提高病人生活質(zhì)量及滿意度。

2.4 與信息系統(tǒng)的聯(lián)合運(yùn)用

在醫(yī)療信息化飛速發(fā)展的今天,醫(yī)療數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)和收集越來越電子化,如何使護(hù)理結(jié)局通過規(guī)范、體現(xiàn)護(hù)理價(jià)值的數(shù)據(jù)呈現(xiàn),體現(xiàn)數(shù)據(jù)在評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量和檢測病人結(jié)局中的前瞻性作用,成為護(hù)理工作及管理者思考的重要問題。宋雁賓等[29]以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向建立專科專病護(hù)理記錄單,結(jié)果表明其電子記錄單有利于反映病人結(jié)局,提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量,可運(yùn)用于臨床護(hù)理記錄。Prophet等[30]將護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)運(yùn)用于護(hù)理電子信息系統(tǒng),結(jié)果表明護(hù)理敏感性結(jié)局有利于更加公平、合理地判斷各組數(shù)據(jù)的質(zhì)量。金艾香等[31]以基于奧馬哈系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理為信息交流框架,設(shè)計(jì)適合乳腺癌術(shù)后病人延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的移動(dòng)管理平臺(tái)并將其運(yùn)用于臨床,研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后移動(dòng)管理平臺(tái)對減輕乳腺癌術(shù)后病人負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量具有重要意義。

3 運(yùn)用中存在的問題

3.1 本土標(biāo)準(zhǔn)化語言系統(tǒng)的缺乏

護(hù)理敏感性結(jié)局自在我國應(yīng)用以來,為我國護(hù)理質(zhì)量及病人護(hù)理結(jié)局提供了更加可信、可靠的評(píng)價(jià)。首先,護(hù)理敏感性結(jié)局可以驗(yàn)證護(hù)理措施的有效性,從而幫助護(hù)理人員制定護(hù)理目標(biāo)結(jié)局,可有效作用于病人目標(biāo)結(jié)局;其次,護(hù)理管理人員可通過敏感性結(jié)局指標(biāo)的量化,使護(hù)理結(jié)局的評(píng)定更加規(guī)范、有效。然而,國內(nèi)對護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)的研究起步較晚,尚無統(tǒng)一專業(yè)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)及分類體系,護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建多傾向結(jié)構(gòu)和過程控制,針對病人住院質(zhì)量評(píng)價(jià)沒有形成指導(dǎo)性的體系和框架,使得護(hù)理敏感性結(jié)局在我國的發(fā)展受到了極大阻礙[32]。在應(yīng)用缺乏國家標(biāo)準(zhǔn)化語言的護(hù)理結(jié)局時(shí)會(huì)造成理解與解釋的偏頗,可能導(dǎo)致對同一研究對象的評(píng)價(jià)不統(tǒng)一,因此亟待進(jìn)一步開發(fā)適用于我國本土的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言[33]。

3.2 文化調(diào)試

護(hù)理敏感性結(jié)局的主要標(biāo)準(zhǔn)化語言為奧馬哈結(jié)局分類系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng),在實(shí)際運(yùn)用中奧馬哈問題分類系統(tǒng)存在涵蓋問題較多,問題分類太過籠統(tǒng),不夠精確具體,造成制定護(hù)理措施時(shí)不夠精準(zhǔn);護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)部分結(jié)局不具有普適性[34],且部分學(xué)者在運(yùn)用護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語言篩選護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)時(shí)存在對內(nèi)容理解不到位的情況。由于文化背景、語言翻譯、衛(wèi)生保健體系的差異等原因,有許多指標(biāo)在我國臨床應(yīng)用中存在與我國文化背景不相符合的情況;部分研究者在使用生搬硬套翻譯的指標(biāo)內(nèi)容,未與我國實(shí)際情況相結(jié)合,導(dǎo)致語義理解存在偏差。在漢化過程中無統(tǒng)一規(guī)范,未進(jìn)行推廣調(diào)試,難以實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化。

3.3 構(gòu)建指標(biāo)體系的科學(xué)性、實(shí)用性、可靠性

護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)的構(gòu)建作為近年來的研究熱點(diǎn),大部分學(xué)者在進(jìn)行研究時(shí)通常采取德爾菲專家咨詢法與文獻(xiàn)回顧相結(jié)合的方式進(jìn)行,結(jié)局指標(biāo)篩選常通過文獻(xiàn)檢索相關(guān)護(hù)理診斷,結(jié)合臨床實(shí)際運(yùn)用情況統(tǒng)計(jì)得出最常用的護(hù)理診斷,將護(hù)理診斷與對應(yīng)的護(hù)理結(jié)局鏈接,形成專家函詢問卷,通過專家對護(hù)理結(jié)局的重要性評(píng)分來篩選建立指標(biāo)體系。在指標(biāo)遴選中,每項(xiàng)結(jié)局都有多個(gè)指標(biāo),如何選擇具有代表性的結(jié)局及指標(biāo)目前尚無參考標(biāo)準(zhǔn)[24]。在專家的遴選中,所咨詢專家多為同領(lǐng)域?qū)＜?具有護(hù)理專業(yè)背景,且多為護(hù)理管理者,可考慮納入不同層次、不同專業(yè)背景的專家;在專家數(shù)量的選擇上,目前一般根據(jù)研究經(jīng)費(fèi)和規(guī)模而定,尚無統(tǒng)一明確的規(guī)定[35]。大部分研究所構(gòu)建的指標(biāo)并未進(jìn)行實(shí)證研究,未能真正理解敏感性結(jié)局指標(biāo)的意義及使用方法,且存在部分指標(biāo)體系沒有標(biāo)準(zhǔn)值,只有指標(biāo)內(nèi)容而不便操作的問題[36]。指標(biāo)的實(shí)效性和成效性檢驗(yàn)是未來研究的重點(diǎn)。腫瘤護(hù)理領(lǐng)域中所構(gòu)建的護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)多以術(shù)后病人為主,但目前我國部分病人發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)已是中晚期,多以內(nèi)科治療為主,從而致使多種護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)并不能與臨床相匹配。

3.4 對護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)理解存在偏差

在實(shí)際運(yùn)用過程中,部分學(xué)者對護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)的理解存在一定程度上的偏差,在使用過程中將護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)概括為對個(gè)別護(hù)理問題的簡單評(píng)價(jià)。雖然護(hù)理敏感性結(jié)局中多側(cè)重于對護(hù)理措施的反應(yīng),但結(jié)局是在概念水平上對有關(guān)病人的狀態(tài)進(jìn)行描述而不是對護(hù)理結(jié)果的簡單評(píng)價(jià),結(jié)局得分的變化可作為護(hù)理措施實(shí)施有效性的評(píng)價(jià)。

部分學(xué)者在使用時(shí)將護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)與護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)混為一談。雖然兩者都可反映護(hù)理質(zhì)量,但護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)主要是監(jiān)測和定量評(píng)價(jià)影響病人結(jié)局的實(shí)踐活動(dòng)[37]。質(zhì)量評(píng)價(jià)多通過對各種率的統(tǒng)計(jì)來對終末質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),存在對過程質(zhì)量監(jiān)控不到位且難以進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)等問題。護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)能對影響病人結(jié)局的生理、心理社會(huì)、健康相關(guān)行為及環(huán)境等多種因素進(jìn)行全方位、動(dòng)態(tài)評(píng)估,通過評(píng)價(jià)某個(gè)時(shí)間點(diǎn)病人的實(shí)際狀態(tài)來對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究者在進(jìn)行相關(guān)研究時(shí),需注意區(qū)分二者之間的差別。

4 小結(jié)

護(hù)理敏感性結(jié)局作為反映護(hù)理質(zhì)量的一種數(shù)據(jù)指標(biāo),能科學(xué)、規(guī)范地對病人結(jié)局展開評(píng)價(jià),體現(xiàn)連續(xù)和整體的護(hù)理工作,促進(jìn)信息共享的同時(shí)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。在實(shí)際運(yùn)用中應(yīng)結(jié)合我國國情,從臨床實(shí)際需要出發(fā),在鏈接國際通用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言的同時(shí)構(gòu)建本土化標(biāo)準(zhǔn)語言,更好地促進(jìn)護(hù)理敏感性結(jié)局在我國的發(fā)展。