感覺刺激療法在意識障礙康復中的應用現狀

郭 茜,張 瑛,陳雪薇,楊 影

意識障礙(disorders of consciousness,DOC)是指各種嚴重腦損傷導致意識喪失的狀態,包括昏迷、植物狀態(vegetative state,VS)和最小意識狀態(minimally conscious state,MCS)[1]。VS是指各種原因導致的腦損傷病人,由昏迷轉入覺醒而未覺知的狀態[2-3]。意識障礙病人中很大一部分病人會長期處于無反應覺醒綜合征(unresponsive wakefulness syndrome,UWS)狀態,UWS是指病人對其自身和周圍的環境缺乏覺知,但還存在部分覺醒狀態[4]。2010年Laureys等[5]提出了UWS,取代了原有對病人有負面暗示的“植物狀態”一詞。MCS是指病人具有不連續和波動性的明確意識征象,該概念于2002年由Giacino等[6]提出。隨著急救技術的提高,大量意識障礙病人得以存活,長期的治療給社會和家庭帶來了沉重的經濟和情感負擔。雖然臨床上涌現出一系列神經調控手段,但尚缺乏高級別的循證依據,其中感覺刺激療法作為一種非侵入性、經濟、安全的手段在過去被廣泛應用于意識障礙病人的臨床治療中[7]?，F就感覺刺激療法在意識障礙康復中的應用予以綜述。

1 感覺刺激療法簡介

感覺刺激療法(sensory stimulation program,SSP)起源于20世紀50年代早期,是指應用視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺和運動覺中的一種或多種進行系統刺激[8]。感覺刺激療法旨在使用達到個體閾值的密集且頻繁的刺激來增加機體覺醒和覺知程度,以引出病人有意義的行為反應。感覺刺激療法基于豐富的環境有利于大腦可塑性這一原理,外部的刺激能夠激活大腦邊緣系統,從而使機體交感神經活動增加,反復足量多通道感覺刺激產生的強生物電流沖動具有增強大腦皮質興奮性、改善腦細胞供氧等作用,從而激發神經功能重塑,促進受傷大腦恢復[9-10]。此外,意識障礙病人大多存在感覺剝奪,感覺剝奪是指大腦對一切內外刺激均不能產生反應,進而危及大腦皮質的活動[11]。感覺剝奪很快會導致智力和知覺損傷。早在1955年之前,在昏迷兒童中就進行了高度豐富的環境刺激[12]。到1965年,昏迷治療得到了一定的發展,通過5種感覺通路進行干預,其頻率、強度和持續時間遠高于通常的醫院和家庭環境,可以使昏迷速度減緩,使昏迷程度減輕[13]?？傊?通過不同感覺通道刺激網狀上行激活系統,可以最大限度減輕病人的感覺剝奪,改善病人的意識水平。

2 感覺刺激療法在意識障礙康復中的臨床應用

2.1 感覺刺激療法的臨床實施

感覺刺激療法中的刺激可以是單一的感官刺激[14],也可以是多感官刺激[15]。在病人病情穩定的情況下,建議早期開始感覺刺激療法。腦損傷后72 h開始感覺刺激療法對挽救病人生命、提高生活質量和改善疾病預后具有重要意義。在實施感覺刺激療法時還要確保病人處于覺醒周期,顱內壓(ICP)不超過15 mmHg[和大腦灌注壓(CCP)超過60 mmHg]至少24 h[16]。Gerber[17]指出,首先應進行聽覺刺激,視覺刺激應在聽覺刺激之后進行,各種刺激類型交替進行。在病人病情穩定的前提下每天可以進行多個周期的感官刺激治療,治療與休息應交替進行,刺激時間15～30 min,休息時間30～40 min。在實施感覺刺激治療前、后需要評估病人脈搏、血壓和呼吸頻率,最重要的是病人的生命體征及血流動力學穩定。如有異常,應及時停止感覺刺激干預措施。聽覺刺激操作簡單,有相關研究指出其對意識障礙病人有一定的促醒療效。戴敏超等[18]報道了選擇性音樂療法能更好地發揮意識障礙病人的康復促醒作用。呂梅芬等[19]給予腦外傷昏迷病人聽覺、觸覺、視覺、嗅覺和味覺等多感覺聯合刺激,結果顯示可以促進顱腦損傷昏迷病人恢復清醒,有利于神經功能的恢復,降低并發癥發生率。感覺刺激療法因操作簡單,可促進病人意識恢復且并發癥少,有望成為意識障礙病人促醒治療的重要手段。

2.2 感覺刺激療法的臨床評估工具

意識障礙病人的評估是康復評估的重點與難點,不僅關系到意識障礙病人的預后還涉及相關醫療資源的合理分配問題。行為學量表、神經電生理、神經影像學及血清標志物等評估手段都是目前針對意識障礙病人康復評估的重要依據[20]。

常見的行為學評估量表有格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)、全面無反應量表(Full Outline of Unresponsiveness,FOUR)和昏迷恢復量表修訂版(Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)等。GCS是目前外傷、急救中心及重癥監護室最常用的意識評估工具[21]。GCS盡管臨床使用廣泛,但主要適用于早期意識障礙的評定。CRS-R是目前意識障礙檢查與評估的標準臨床量表,是現行意識障礙病人行為診斷的“金標準”[22],能夠客觀評估意識障礙病人的意識狀態,尤其是在鑒別VS與MCS方面顯示出獨特的優越性[23-24]。在病人昏迷恢復期間,可以使用CRS-R評估病人的顯性認知和運動功能[25]。有研究顯示,FOUR量表在預測病人預后以及某些特定的方面有一定的優勢,但短時間取代GCS有一定的難度[26]。行為學量表的評估主要依賴刺激-反應模式,僅依靠行為學量表評估病人的意識水平誤診率高達40%以上[27]。

神經電生理檢查在意識障礙評估中具有重要地位,可以反映病人的意識水平及腦損傷的嚴重程度,目前常用的神經電生理檢查方法包括腦電圖(electroencephalography,EEG)和誘發電位(evoked potential,EP)檢查。EEG背景電活動異常改變與意識水平及腦損傷嚴重程度具有相關性[28],EP檢查能在不受睡眠和麻醉等影響下反映病人腦干、丘腦及大腦實際損傷情況,具有一定的客觀性[29]。此外,電子計算機斷層掃描(CT)、功能磁共振檢查(functional magnetic resonance,fMRI)、正電子發射斷層掃描(positron emission tomography,PET)等神經影像學技術也是一種有效的、輔助性的意識評估手段。

2.3 感覺刺激療法的臨床療效

意識水平的改善被認為是意識障礙病人康復的一個指標,感覺刺激對意識障礙病人有潛在的積極作用[30]。梁旭光等[31]將68例昏迷病人隨機分成兩組,觀察組在高壓氧治療和常規護理的基礎上采用感覺刺激療法(促醒治療),干預1周后,感覺刺激療法提高了病人的GCS評分,縮短了昏迷時間。這與曹麗等[32]的研究結果相似,說明感覺刺激療法能夠促進大腦皮層覺醒,加快病人的意識恢復。李彥璐等[33]將高血壓性腦出血術后206例昏迷病人隨機分為觀察組和對照組,每組103例。觀察組在常規護理的基礎上給予言語、聽覺、視覺、觸覺、嗅覺、運動和針灸按摩促醒護理。結果顯示,干預2周后觀察組病人GCS評分和腦功能狀態與護理干預前有明顯差異,且顯著優于對照組。干預4周后觀察組病人GCS評分和腦功能狀態評分顯著優于對照組。施思[34]將感官刺激應用于成年重度腦損傷昏迷病人中,進一步改善了病人神經功能和日常生活活動能力。譚建等[35]將多種感覺刺激療法運用于腦梗死偏癱病人治療中,結果顯示此療法可以顯著改善病人的臨床療效和腦氧代謝指標,且可明顯促進病人偏癱肢體功能恢復。值得注意的是,MCS病人的預后明顯優于持續植物狀態(PVS)病人[36]。MCS病人比VS病人改善更快、功能恢復前景更好[37]。

3 感覺刺激療法在意識障礙康復中應用的不足

3.1 感覺刺激療法促醒方案與療效不明確統一

感覺刺激被認為是一種安全無創的治療,并且在康復中廣泛實施。但是感覺刺激療法方案的內容和頻率均不統一,各方案對病人的臨床療效也需要進一步研究證實。意識和覺醒是非常復雜的高級神經活動,由于人力、物力的限制,研究的時間以及多種刺激的疊加效果尚無法明確。另外,在臨床實施的過程中,藥物、治療的改變、醫療狀況以及自我康復等都是難以控制的變量。一個解決方案就是提倡并開發多中心的國際倡議,在證明金剛烷對嚴重腦損傷病人恢復的影響中證實了這一點[38],該研究有11個臨床地點參與,共招募了184例病人,使用隨機雙盲對照設計,隨訪6周。這樣的樣本量確定和方案設計代表了臨床試驗和臨床療效。針對研究方案和刺激頻率參數沒有統一,根本原因可能在于感覺刺激療法的促醒機制不明確,參數不統一的原因可能在于動物模型沒建立好,只能從臨床實踐中探索。因此,今后研究應結合多種評價指標,進一步探討不同感覺刺激程度、刺激時間、刺激頻率的促醒療效,以期找到一種效果明確、切實可行的臨床促醒方案,為意識障礙病人的促醒治療提供依據。

3.2 以家庭為中心的感覺刺激療法參與度低

由家庭成員給予的情感刺激(今后稱為以家庭為中心的情感刺激)是由Abbasi等[39]于2009年首次提出的,以家庭為中心的感覺刺激是在尊重家庭的需要和價值觀的前提下,充分考慮病人及家屬意愿,由護士指導家屬共同對病人實施帶有情感性感覺刺激的過程[40]。

以往研究以護士實施促醒干預為主,并且忽略了家屬在實施感覺刺激中的作用,以家庭為中心的情感刺激是獨特的,超越了傳統的感官刺激。Salmani等[41]的研究提供了一項雙盲三組隨機對照試驗,該研究將90例病人隨機進行分組。在試驗組中為病人提供以家庭成員為中心的情感刺激,每天2次,每次30～45 min,共7 d。結果顯示,試驗組病人的GCS和CRS-R評分顯著高于對照組。國內研究也證明了基于家屬全程陪同的感覺刺激有助于減輕病人的昏迷程度,促進病人蘇醒[42]。Moattari等[43]的一項隨機對照試驗證明,以家庭為中心實施感覺刺激7 d后,病人意識水平和認知功能恢復明顯優于醫護實施組。這與我國學者仲悅萍等[44]的研究結果一致,該研究探討了家庭照顧者實施感覺刺激療法能夠進一步促進病人意識和基礎認知感覺功能的恢復。Tavangar等[45]的研究結果顯示,在急性硬膜下血腫昏迷病人中,家庭成員的聲音可以提高病人的意識水平,但該研究同時指出家庭成員參與研究的意愿較低。因此,在今后的研究中可以考慮將以家庭為中心的情感刺激納入意識障礙病人的健康宣講課程、感覺刺激方案以及常規的康復護理計劃。

3.3 未開展針對不同病因分類的臨床研究

基于豐富的環境有利于神經的可塑性,從而促進神經恢復的理念,感覺刺激療法在病人神經康復中有著重要作用[46]。此外,多感覺刺激環境也是目前重度癡呆病人常用的感官干預方法之一[47]。大多旨在提高病人意識水平和功能恢復的干預性研究都是關于行為學和腦成像開放試驗和病例報告。只有2項關于金剛烷和經顱直流電刺激的研究提供的二類證據[48]。因此,在推進感覺刺激療法在意識障礙病人中應用時,按病人意識水平、病因和疾病持續時間進行分類,進行大樣本多中心隨機對照試驗,以確保和驗證治療干預的有效性,更好地針對可能受益于特定干預的病人群體。

4 思考與展望

臨床上,對于意識障礙病人意識和認知的康復是目前研究的難點和熱點。當前,國內外已有很多研究證明了感覺刺激療法對意識障礙病人意識、感知覺、認知行為以及情緒等方面的積極作用,值得推廣應用。

早期促醒治療對于意識障礙病人的生存、生活質量和長期預后有重要意義。雖然當前促醒方法繁多,且多數方法在治療過程中相互補充,但各種方法的臨床促醒機制尚不明確。未來還需針對不同疾病進行臨床研究,繼續深入探討感覺刺激療法的作用機制,以便建立起對不同病種有針對性的促醒方案。此外,由于各試驗之間的干預措施以及評估工具存在差異,對感覺刺激療法的具體療效評估需進一步細化研究。醫護人員作為病人康復中的重要組成部分,應當被鼓勵參與和探索感覺刺激促醒治療的實施。目前我國關于感覺刺激療法的研究大多處于單中心、獨自分散的狀態,多學科之間交流不足。在倫理許可的情況下,應盡可能開展多中心臨床研究,探索適合我國國情、衛生經濟學和家庭社會需要的感覺刺激促醒方案,最終造福病人。