成人ICU壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的研究進(jìn)展

蔣慶麗,何 梅,何 芳,何慧琳

壓力性損傷(pressure injury,PI)作為衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一,不僅會(huì)加重病人病情,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至可因誘發(fā)感染導(dǎo)致病人死亡[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人由于移動(dòng)性差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、組織灌注不足和缺氧,以及大量復(fù)雜的內(nèi)在和外在危險(xiǎn)因素相互作用,極易發(fā)生壓力性損傷[2]。一項(xiàng)覆蓋六大洲90個(gè)國(guó)家1 117個(gè)ICU涉及13 254例成年病人的研究顯示,ICU壓力性損傷發(fā)生率為26.6%,ICU獲得性壓力性損傷發(fā)生率為16.2%,其中骶骨(37.0%)和足跟(19.5%)受影響最大[3]。2019年壓瘡的預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南提出要使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具結(jié)合結(jié)構(gòu)化方法、全面皮膚評(píng)估和其他風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估來確定壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)[4]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防壓力性損傷的基礎(chǔ),使用結(jié)構(gòu)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可以方便臨床護(hù)理人員對(duì)病人的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估,并根據(jù)不同分?jǐn)?shù)等級(jí)給予針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)。目前國(guó)內(nèi)外開發(fā)設(shè)計(jì)了40多種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,其中使用最廣泛的是Braden量表、Norton量表以及Waterlow量表,針對(duì)成年ICU病人設(shè)計(jì)的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表比較少,包括Cubbin &Jackson量表、COMHON量表、EVARUCI量表以及國(guó)內(nèi)學(xué)者研究的成人ICU壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具等,國(guó)內(nèi)還有些學(xué)者將Braden量表與其他ICU常用量表聯(lián)合使用來預(yù)測(cè)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn),但目前國(guó)內(nèi)卻沒有公認(rèn)的適用于成人的ICU壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。因此,本文對(duì)國(guó)內(nèi)外研究常見的成人ICU壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效果、優(yōu)缺點(diǎn)等方面進(jìn)行綜述,旨在為ICU護(hù)理人員選擇合適的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和研究成人ICU壓力損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表提供參考。

1 普適性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

1.1 Braden量表

Braden量表由6個(gè)條目組成,包括感覺能力、潮濕情況、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)水平、摩擦力/剪切力等內(nèi)容。總分23分,15～16分為低風(fēng)險(xiǎn)、13～14分為中風(fēng)險(xiǎn)、≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)。Braden量表是目前臨床上使用最廣泛的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,但其在ICU病人中的預(yù)測(cè)能力并不理想,ICU病人暴露于許多在Braden量表中沒有考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素中,如入住ICU時(shí)間過長(zhǎng)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、免疫缺陷、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、入住ICU時(shí)機(jī)械通氣、簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ(SAPSⅡ)評(píng)分較高等。因此,Braden量表個(gè)別條目在效度方面不適合ICU病人。

1.2 Waterlow量表

Waterlow量表由7個(gè)常規(guī)條目與4個(gè)特殊條目組成,包括體質(zhì)指數(shù)、皮膚狀況、性別、年齡、飲食、大小便失禁、活動(dòng)能力、組織營(yíng)養(yǎng)狀況、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、手術(shù)或創(chuàng)傷、藥物使用。得分<10分為無危險(xiǎn),10～14分為輕危,15～19分為高危,≥20分為極高危。Waterlow量表對(duì)于外科術(shù)后、老年消化系統(tǒng)疾病、腫瘤病人有較好的預(yù)測(cè)能力[5-6]。但I(xiàn)CU病人使用Waterlow量表預(yù)測(cè)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的靈敏度尚可,但特異度偏低,易出現(xiàn)預(yù)測(cè)過度。

1.3 Norton量表

Norton量表包括體力狀況、精神、活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、大小便失禁5個(gè)評(píng)分項(xiàng),總分20分,≤14分為有發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn),≤12分為高度風(fēng)險(xiǎn),≤8分為極度危險(xiǎn)。該量表在ICU中應(yīng)用的報(bào)道較少,主要應(yīng)用在壓力性損傷的普查中[7]。

2 ICU壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

2.1 Cubbin &Jackson量表

改良版Cubbin &Jackson量表包含12個(gè)條目、3個(gè)附加項(xiàng)目,分別為年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往病史、皮膚狀況、精神狀況、活動(dòng)能力、血流動(dòng)力學(xué)水平、呼吸、氧需求狀況、營(yíng)養(yǎng)水平、失禁情況、自理能力和手術(shù)或外出檢查、輸血及低體溫。總分為9～48分,<29分為高危風(fēng)險(xiǎn),<24分為不可避免的壓力性損傷發(fā)生。研究表明該量表對(duì)ICU病人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力好于Braden等常用量表。2018年董蓮蓮等[8]漢化改良后的Cubbin &Jackson量表在ICU病人中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示信效度較好。李振剛等[9-10]研究表明Cubbin &Jackson量表較Braden量表及COMHON量表更適用于預(yù)測(cè)ICU體外循環(huán)術(shù)后病人的壓力性損傷。汪萍等[11-12]研究表明Cubbin &Jackson量表對(duì)ICU危重病人壓力性損傷早期發(fā)生反應(yīng)性充血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的平衡性、準(zhǔn)確性及預(yù)測(cè)能力均優(yōu)于Braden量表。李春朋等[13]應(yīng)用Cubbin &Jackson量表對(duì)157例ICU機(jī)械通氣病人進(jìn)行壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)分和相關(guān)因素分析,表明使用Cubbin &Jackson量表能夠更精確地預(yù)測(cè)壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但Ahtiala等[14]研究發(fā)現(xiàn)量表中的體質(zhì)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)、呼吸和年齡因素與壓力性損傷的發(fā)展無關(guān),提出需要建立比Cubbin &Jackson量表更簡(jiǎn)單、有效和敏感的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。

2.2 COMHON量表

COMHON量表是西班牙學(xué)者Cobos Vargas在2011年為ICU病人研發(fā)的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,共包含5個(gè)條目,分別為意識(shí)、活動(dòng)能力、血流動(dòng)力學(xué)水平、氧合、營(yíng)養(yǎng)水平。總分為5～20分,5～9分為輕危、10～13分為中危、14～20分為高危。樊華[15]于2018年將其漢化引入我國(guó),報(bào)道其首次評(píng)估靈敏度為84.13%,特異度為66.86%,陽性預(yù)測(cè)值為31.20%,陰性預(yù)測(cè)值為95.90%。任家駒等[16]研究表明,COMHON量表的靈敏度、特異度、陽性及陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)均優(yōu)于Braden量表。雖然COMHON量表已經(jīng)漢化引入,但其在國(guó)外應(yīng)用并不廣泛,靈敏度和特異度報(bào)道較少,且此量表?xiàng)l目簡(jiǎn)單、數(shù)量較少,有關(guān)ICU病人發(fā)生壓力性損傷的特殊危險(xiǎn)因素包含不全,還有待進(jìn)一步研究。

2.3 EVARUCI量表

2.4 國(guó)內(nèi)成人ICU壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

霍婉君[19]通過Meta分析確定了ICU病人中壓力性損傷發(fā)生相關(guān)的13項(xiàng)危險(xiǎn)因素,基于德爾菲法構(gòu)建包括10項(xiàng)評(píng)估條目的“ICU壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表”。研究證實(shí)該評(píng)估量表具有良好的信度和效度,預(yù)測(cè)能力優(yōu)于Braden量表,更適合ICU病人壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)的評(píng)估,但該研究未使用因子分析等方法評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度,且驗(yàn)證樣本量太小,還需進(jìn)一步研究。

楊小輝等[20]基于德爾菲法構(gòu)建了“成人ICU患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”,該工具包括7個(gè)條目和25個(gè)等級(jí)條目。總分為7～25分,13～15分為低風(fēng)險(xiǎn),16～18分為中風(fēng)險(xiǎn),≥19分為高風(fēng)險(xiǎn)。研究表明該工具具有良好的信效度,預(yù)測(cè)臨界值分別在13分和12分時(shí)靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于Braden量表,可以作為成年ICU病人壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具。雖然該量表涵蓋絕大多數(shù)ICU壓力性損傷的特殊風(fēng)險(xiǎn)因素,但未進(jìn)行臨床應(yīng)用來驗(yàn)證其信效度和適用性。

3 將Braden量表與其他ICU常用量表聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)

黃曉霞等[21]在Braden量表基礎(chǔ)上聯(lián)合微循環(huán)評(píng)價(jià)指標(biāo)(骶尾部受壓部位皮膚溫度及局部組織SpO2)構(gòu)建的創(chuàng)傷重癥病人壓力性損傷預(yù)后模型,可以預(yù)測(cè)病人72 h內(nèi)的壓力性損傷發(fā)生率,較單純使用Braden量表提高14.4%的預(yù)測(cè)效力。鐘小紅等[22]研究表明經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)監(jiān)測(cè)聯(lián)合Braden量表能有效彌補(bǔ)Braden量表對(duì)壓力性損傷預(yù)警的不足,有效評(píng)估ICU病人壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),可作為間接評(píng)估ICU病人壓力性損傷的一種輔助工具。郝娜等[23]研究表明Braden量表評(píng)分聯(lián)合急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)能有效預(yù)測(cè)壓力性損傷的發(fā)生。郭偉等[24]研究表明Scott壓力性損傷測(cè)評(píng)量表(ST)和Munro壓力性損傷評(píng)估量表(MPUR)評(píng)分均可用于預(yù)測(cè)ICU病人壓力性損傷的發(fā)生,其中ST量表評(píng)分有更加簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)。

4 討論

常用的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有Braden量表、Norton量表和Waterlow量表等,雖然在世界范圍內(nèi)被廣泛使用,但它們最初是為普通人群篩查壓力性損傷高危風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)開發(fā)的,沒有充分地預(yù)測(cè)這些重癥病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素,導(dǎo)致這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具不能準(zhǔn)確評(píng)估病人ICU壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),反而增加了不必要的護(hù)理干預(yù),在一定程度上增加了臨床工作量。其中Braden量表得到臨床實(shí)踐指南推薦,也是目前ICU應(yīng)用最廣泛的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,但Braden量表個(gè)別條目在效度方面不適合ICU病人。Waterlow量表對(duì)于外科術(shù)后、老年消化系統(tǒng)疾病、腫瘤病人有較好的預(yù)測(cè)能力,用于預(yù)測(cè)ICU病人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度尚可,預(yù)測(cè)過度,特異度也不理想。Norton量表主要應(yīng)用在壓力性損傷的普查,該量表在ICU中應(yīng)用的研究報(bào)道較少。

國(guó)外學(xué)者針對(duì)ICU病人設(shè)計(jì)了多個(gè)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,其中應(yīng)用較多的是Cubbin &Jackson量表、EVARUCI量表、COMHON量表。Cubbin & Jackson量表準(zhǔn)確性高,在合并的各個(gè)效應(yīng)量上較為均衡,對(duì)ICU病人的適用性好,但由于該量表涵蓋的風(fēng)險(xiǎn)因素較多,使用比較復(fù)雜耗時(shí),需要批判性地評(píng)估其條目是否重疊或多余,是否存在過度預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的情況,未來推廣還有一定挑戰(zhàn)。EVARUCI量表指標(biāo)全面、深入,條目簡(jiǎn)單,操作簡(jiǎn)便,具有較高的實(shí)用性,國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)了該量表在國(guó)外ICU病人中具有良好的預(yù)測(cè)能力,但目前國(guó)內(nèi)對(duì)該量表的報(bào)道較少。COMHON量表雖然已經(jīng)漢化引入,但其在國(guó)外應(yīng)用并不廣泛,靈敏度和特異度報(bào)道較少,且此量表?xiàng)l目簡(jiǎn)單、數(shù)量較少,有關(guān)ICU病人發(fā)生壓力性損傷的特殊危險(xiǎn)因素包含不全,還有待進(jìn)一步研究。

國(guó)內(nèi)學(xué)者設(shè)計(jì)的成人ICU壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具多存在未進(jìn)行信效度檢驗(yàn)、未進(jìn)行臨床應(yīng)用、應(yīng)用的整體樣本量太小等問題。ICU的相關(guān)指標(biāo)如APACHEⅡ評(píng)分、ST評(píng)分、MPUR評(píng)分、微循環(huán)指標(biāo)等與Braden量表聯(lián)合共同預(yù)測(cè)壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究較少、零散且未形成系統(tǒng)的量化標(biāo)本。

5 小結(jié)

應(yīng)用針對(duì)成人ICU壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行壓力性損傷的預(yù)測(cè),能為及早發(fā)現(xiàn)ICU壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)病人提供更加科學(xué)的理論依據(jù),從而有效降低壓力性損傷發(fā)生率。目前國(guó)內(nèi)尚無權(quán)威的針對(duì)成人的ICU壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。在成人ICU壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究中,以后需要努力的方向包括兩方面。一方面是將國(guó)外信效度較好的成人ICU壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具漢化,并在國(guó)內(nèi)進(jìn)行應(yīng)用及檢驗(yàn);另一方面是根據(jù)國(guó)內(nèi)ICU病人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素研究出信效度好、預(yù)測(cè)能力高的成人ICU壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,并應(yīng)用、檢驗(yàn)、推廣。只有為ICU壓力性損傷的評(píng)估提供科學(xué)的依據(jù),才能精準(zhǔn)地為高危病人制訂個(gè)性化的預(yù)防措施,降低壓力性損傷發(fā)生率,減少護(hù)理人員的工作量。