血清D-乳酸、二胺氧化酶和細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)原發(fā)性肝癌放療患者的意義

張玲玲 郭英 徐慧 杜紅珍 李娜 薄常文

我國(guó)肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤第三位,近年來(lái)一直呈上升趨勢(shì)[1]。在臨床實(shí)踐中,大多數(shù)被診斷為肝癌的患者已經(jīng)發(fā)展到不能手術(shù)切除或手術(shù)效果不佳,錯(cuò)過(guò)常規(guī)根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。隨著精準(zhǔn)放療時(shí)代的到來(lái),立體定向放射治療原發(fā)性肝癌逐漸被認(rèn)為是安全有效的局部治療方法之一,目前在臨床已得到了廣泛應(yīng)用[2]。然而有大量研究證實(shí),患者放療前后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎癥水平及腸道屏障功能差別較大,尤其表現(xiàn)在腹盆腔腫瘤放療過(guò)程導(dǎo)致的腸黏膜屏障損傷,完整的腸黏膜結(jié)構(gòu)及正常的腸屏障功能對(duì)于改善惡性腫瘤患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要,這也成為影響放療過(guò)程的一個(gè)重要因素[3]。有研究表明當(dāng)腸黏膜屏障功能受損時(shí),血漿D-乳酸、二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)和內(nèi)毒素水平均顯著升高,是評(píng)價(jià)腸黏膜屏障功能的可靠指標(biāo)[4-6],也是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良、預(yù)后炎癥狀況的指標(biāo)[7]。因此,本研究比較原發(fā)性肝癌患者放療前后血清中D-乳酸、DAO及細(xì)菌內(nèi)毒素的水平變化,分析與放療前胃腸功能障礙、PG-SGA、mGPS評(píng)分的相關(guān)性,進(jìn)而預(yù)測(cè)肝癌患者放療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、炎癥狀況,為腸道屏障功能障礙的臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 序貫納入2020年1月至2021年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤治療中心收治的150例原發(fā)性肝癌患者,對(duì)放療風(fēng)險(xiǎn)均知情,并自愿簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床或病理明確診斷為原發(fā)性肝癌;(2)生存期>3個(gè)月;(3)Child-Pugh分級(jí)為A、B級(jí);(4)近3個(gè)月內(nèi)無(wú)放療史;(5)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)治療史;(6)無(wú)重要器官嚴(yán)重功能異常,無(wú)嚴(yán)重腹水、精神障礙患者。

1.2 方法 本研究入組患者在入院24 h內(nèi)晨起空腹抽血檢驗(yàn)包括總蛋白(Tp)、白蛋白(Alb)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)。且根據(jù)患者冰球均給予規(guī)范化圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療 (IGRT)(包括熱塑膜體位固定,強(qiáng)化CT引導(dǎo)下放療定位,TPS計(jì)劃系統(tǒng)下制定調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃,放療劑量54～60 Gy/30次/6周);放療期間除規(guī)范復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能外,在放療開(kāi)始前、放療54～60 Gy/30次完成時(shí)及放療完成后1個(gè)月分別采集患者外周血,由JY-DLT腸道屏障功能生化分析系統(tǒng)對(duì)D-乳酸、DAO及細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)行檢測(cè),評(píng)估放療前后腸道功能障礙的發(fā)生、發(fā)展及腸道屏障功能的損傷程度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估:患者放療前進(jìn)行患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(PG-GSA)根據(jù)評(píng)分分組:評(píng)分≤1分為營(yíng)養(yǎng)良好組,評(píng)分2～8分為中度營(yíng)養(yǎng)不良組,評(píng)分≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良組。

1.3.2 炎性反應(yīng)評(píng)估:患者放療前進(jìn)行mGPS核評(píng)估,當(dāng)CRP ≤10 mg/L且Alb<35 g/L時(shí)或CRP ≤10 mg/L且Alb≥35 g/L,評(píng)分為0分,當(dāng)CRP>10 mg/L且Alb≥35 g/L時(shí),評(píng)分為1分,當(dāng)CRP>10 mg/L且Alb<35 g/L時(shí),評(píng)分為2分。

1.3.3 胃腸道功能障礙:診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)提出急性胃腸道損傷的診治指南中的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]:出現(xiàn)胃腸功能受損而無(wú)法耐受飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),有腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀需要干預(yù)治療的患者即為胃腸功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)共收集150例原發(fā)性肝癌患者,其中男112例(74.67%),女38例(25.33%);平均年齡(58.22±7.52)歲;病理類型包括肝細(xì)胞型119例(79.33%),膽管型15例(10.00%),混合型16例(10.67%);Child-Pugh分級(jí):A級(jí)87例(58%),B級(jí)63例(42%);臨床分期Ⅰ-Ⅱ期33例(22%),Ⅲ～Ⅳ期117例(78%) 最大腫瘤直徑≤5 cm 48例(32.00%),>5 cm 102例(68.00%)。根據(jù)是否合并胃腸功能障礙分組,胃腸功能障礙組71例(47.33%),非胃腸道障礙組79例(52.67%);根據(jù)PG-SGA評(píng)分、mGPS評(píng)分,胃腸功能障礙組營(yíng)養(yǎng)不良、全身炎癥的比例明顯高于非胃腸功能障礙組,2組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。2組性別比、年齡、KPS、分期等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般臨床資料 例(%)

2.2 放療前2組血清D-乳酸、二胺氧化酶及細(xì)菌內(nèi)毒素水平比較 胃腸功能障礙組的患者血清D-乳酸、二胺氧化酶及細(xì)菌內(nèi)毒素水平分均高于非胃腸功能障礙組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組血清D-乳酸、二胺氧化酶及細(xì)菌內(nèi)毒素水平比較

2.3 放療前血清D-乳酸、DAO及細(xì)菌內(nèi)毒素水平與PG-SGA、mGPS評(píng)分相關(guān)性分析 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析患者D-乳酸、二胺氧化DAO及細(xì)菌內(nèi)毒素水平與PG-SGA、mGPS評(píng)分均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者血清D-乳酸、DAO及細(xì)菌內(nèi)毒素水平與PG-SGA、mGPS評(píng)分相關(guān)性

2.4 患者放療前、放療完成時(shí)及放療完成后1個(gè)月之間的血清D-乳酸、DAO及細(xì)菌內(nèi)毒素水平比較 根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析患者放療前、放療完成時(shí)(共30次)及放療完成后1個(gè)月的血清D-乳酸、DAO及細(xì)菌內(nèi)毒素水平呈逐漸上升趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。利用SNK法進(jìn)行組間兩兩比較,發(fā)現(xiàn)血清D-乳酸、DAO及細(xì)菌內(nèi)毒素水平在放療前分別與放療完成時(shí)、放療完成后1個(gè)月之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而放療完成時(shí)與放療完成后1個(gè)月之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 患者放療前后血清D-乳酸及DAO、細(xì)菌內(nèi)毒素水平比較 M(P25～P75)

3 討論

肝癌本身疾病、并發(fā)癥及常見(jiàn)的抗腫瘤治療易導(dǎo)致患者發(fā)生腸道屏障功能障礙,這會(huì)直接或間接地加速了病情的進(jìn)展。腸道屏障功能不僅維持腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)而且預(yù)防慢性腸道炎癥導(dǎo)致過(guò)度的免疫反應(yīng),而惡性腫瘤患者因營(yíng)養(yǎng)不良、抗腫瘤治療、感染、腸梗阻等因素的影響,可導(dǎo)致腸黏膜缺血缺氧,腸動(dòng)力異常,腸腔菌群失調(diào),引起腸功能障礙,表現(xiàn)為消化吸收障礙、腸屏障功能障礙[9,10],最終不僅加重營(yíng)養(yǎng)不良和全身炎癥反應(yīng),并進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能衰竭和惡液質(zhì)。因此,監(jiān)測(cè)惡性腫瘤患者腸道屏障功能,從而早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療胃腸功能障礙。

腸道屏障是腸道防止腸內(nèi)的有害物質(zhì)穿過(guò)腸黏膜進(jìn)入人體內(nèi)其他組織、器官和血液循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能的總和,例如細(xì)菌和毒素等[11]。多項(xiàng)研究表明檢測(cè)血清中D-乳酸、二胺氧化酶和細(xì)菌內(nèi)毒素水平可反映腸道屏障功能情況[4-6]。其中,D-乳酸是細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物,應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜缺血缺氧致腸黏膜上皮細(xì)胞脫落,腸黏膜通透性增加,大量D-乳酸釋放入血,所以D-乳酸可及時(shí)反映腸黏膜損害程度和通透性的改變[12-14]。DAO是腸黏膜細(xì)胞胞漿中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶,外周血中DAO活性穩(wěn)定,當(dāng)腸黏膜細(xì)胞受損壞死后DAO釋放入血,致血中活性升高[15,16],測(cè)定其在外周血中的變化,能靈敏地反應(yīng)早期腸黏膜的損傷程度,并可判斷腸道黏膜損傷和修復(fù)的情況[17,18]。此外,正常情況下機(jī)體腸腔內(nèi)含有大量細(xì)菌和內(nèi)毒素,當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)或長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持情況下,腸黏膜通透性增加,腸屏障功能破壞,內(nèi)毒素穿過(guò)腸黏膜進(jìn)入血循環(huán),形成內(nèi)毒素血癥[17,18],故檢測(cè)血清細(xì)菌內(nèi)毒素水平也可反映腸道屏障功能情況。有研究表明腸道內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素可移位進(jìn)入腸腔和血液循環(huán),內(nèi)毒素也可作為腸道菌群移位的指標(biāo)[19]。

放射線誘導(dǎo)的腸道損傷主要與腸道蠕動(dòng)功能下降、上皮細(xì)胞死亡、細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)以及炎癥反應(yīng)有關(guān),根據(jù)發(fā)生時(shí)間和主要病理變化,可分為早期和晚期兩個(gè)階段[20]。早期主要是腸上皮細(xì)胞直接暴露于射線發(fā)生死亡引起的細(xì)胞毒性反應(yīng),導(dǎo)致腸壁水腫、黏膜脫落,過(guò)多的水和電解質(zhì)進(jìn)入結(jié)腸,臨床表現(xiàn)為腹瀉[21]。而對(duì)于晚期或是慢性的放射性腸炎在放療后數(shù)月乃至數(shù)年才發(fā)生,主要因血管損傷引起的黏膜萎縮、漿膜破壞,導(dǎo)致腹瀉、腹痛、便血等癥狀。所以,對(duì)于腫瘤放療患者,放射性損傷是腸黏膜屏障損傷的主要原因之一,本研究發(fā)現(xiàn),患者放療后外周血中D-乳酸、DAO、細(xì)菌內(nèi)毒素的水平較放療前升高,說(shuō)明放療對(duì)肝癌患者的腸粘膜有一定的損傷,且對(duì)比放療完成時(shí)及放療1月后血清D-乳酸、DAO及細(xì)菌內(nèi)毒素水平變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明需要一定的時(shí)間修復(fù)和改善患者腸道黏膜的損傷,其修復(fù)也是放射性腸炎的治療目的之一。

本研究以患者入院時(shí)間為節(jié)點(diǎn),將在預(yù)先設(shè)定的研究時(shí)間內(nèi)評(píng)估診斷患者胃腸功能障礙,并檢測(cè)血清中D-乳酸、DAO及細(xì)菌內(nèi)毒素水平。其中胃腸功能障礙組的D-乳酸、DAO及細(xì)菌內(nèi)毒素均高于非胃腸功能障礙組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,多項(xiàng)研究也證實(shí)了這一結(jié)果[22,23]。腸道屏障功能與多種炎癥指標(biāo)相關(guān),包括白細(xì)胞與上皮細(xì)胞的相互作用、細(xì)胞鏈接重構(gòu)或者黏膜修復(fù)等,其變化導(dǎo)致的細(xì)胞滲透性改變也與多種因素相關(guān),包括外生因素、上皮細(xì)胞凋亡,細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞等[24]。有研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者體內(nèi)特定細(xì)菌和炎癥狀態(tài)之間有密切的相關(guān)性[25],炎癥途徑可通過(guò)參與腫瘤發(fā)展過(guò)程中破壞黏膜屏障等多種方式促進(jìn)腫瘤發(fā)展。營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者,尤其是重度營(yíng)養(yǎng)不良,長(zhǎng)期的過(guò)度消耗,使患者處于一種長(zhǎng)期的中低度應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致小腸黏膜萎縮,腸壁變薄等異常改變,故而發(fā)生腸屏障功能障礙[26]。本研究患者D-乳酸、二胺氧化酶、細(xì)菌內(nèi)毒素水平與 PG-SGA、mGPS評(píng)分均呈顯著正相關(guān)。有研究提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以增強(qiáng)免疫指標(biāo)和降低炎癥指標(biāo),還可以調(diào)節(jié)腸道菌群,降低血清內(nèi)毒素、血漿二胺氧化酶等指標(biāo),增強(qiáng)患者自身免疫力[27,28],可見(jiàn)早期營(yíng)養(yǎng)支持是必不可少的。總之,惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥應(yīng)激與腸道屏障功能障礙之間相互影響且相互促進(jìn),影響患者臨床結(jié)局。

綜上所述,原發(fā)性肝癌患者放療后腸道黏膜屏障功能發(fā)生障礙,腸道黏膜通透性增加,血清中D-乳酸、DAO及細(xì)菌內(nèi)毒素的水平顯著升高,且與PG-SGA營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分、mGPS預(yù)后評(píng)分呈顯著正相關(guān)性。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腸道黏膜屏障功能是預(yù)防患者放療后不良并發(fā)癥的重要途徑。但腫瘤患者腸道屏障功能指標(biāo)受多種因素影響,積極有效防治感染及放療所致的不良反應(yīng)等,均有可能在一定程度上防止腸屏障功能障礙的發(fā)生。