基于循證的集束化干預對終末期腎病透析患者低血壓的預防效果

黃麗 王淑萍 安曉菊

慢性腎臟疾病的終末階段即終末期腎病,臨床常采用血液透析對患者進行治療,因其操作簡單、經濟、維持腎臟功能效果確切。但在透析過程中患者常發生低血壓、內瘺失功等并發癥,如潘璐璐等[1]的研究結果顯示,引起低血壓的獨立危險因素是年齡大、高超濾率、低血漿白蛋白水平、高低密度脂蛋白-膽固醇水平,低血壓的發生不僅會降低患者的身心舒適度,還會影響其生存質量。因此,如何降低低血壓發生率、提升患者的生存質量成為了目前醫護人員對患者的干預重點。常規干預可滿足患者基礎的臨床護理需求,但是針對低血壓發生的原因并未采取針對性的預防措施,導致其低血壓發生風險難以得到控制[2]。而基于循證的集束化干預是以循證為依據,將存在一定關聯性的干預措施整合起來,以形成新的護理方案,并應用于臨床[3]。文章就基于循證的集束化干預在終末期腎病透析患者中的應用效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年8月至2022年7月于我院行透析治療的終末期腎病患者為研究對象,按數表法將其分為對照組和試驗組,每組32例,干預時間均為3個月。對照組有男19例,女13例;平均年齡(50.22±13.74)歲,原發疾病:糖尿病腎病10例,腎小球腎炎16例,高血壓腎病2例,多囊腎3例,其他1例。試驗組中有男19例,女13例,平均年齡(50.84±13.57)歲;原發疾病:糖尿病腎病9例,腎小球腎炎16例,高血壓腎病2例,多囊腎3例,其他2例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 入選患者均確診為終末期腎病,腎小球濾過率6～10 ml/min,血肌酐>707 μmol/L;臨床資料完整;意識清晰,具備基本的溝通能力和理解能力;透析齡>1年;針對本研究已簽署《知情同意書》。入院患者中已排除合并精神障礙者、顱內出血者、血液系統疾病者、重要臟器功能不全者。

1.3 方法 2組對象均進行常規血液透析治療,透析液流量500 ml/min,血流量200～250 ml/min,使用肝素鈉或低分子肝素鈣抗凝,4 h/次,2～3次/周。

1.3.1 對照組患者在透析治療期間進行常規護理干預,內容包括書面及口頭的健康指導、注意事項告知、用藥指導、生活指導等。治療過程中使用機器默認的鈉離子濃度,超濾方式為平均超濾,透析液溫度為36.5℃～37℃。

1.3.2 試驗組采用基于循證的集束化干預

1.3.2.1 提出問題:成立集束化護理小組,由1名護士長、2名主管護師和5名護師組成,小組成員針對終末期腎病透析患者發生低血壓的情況提出問題:引起低血壓的因素有哪些?低血壓對患者有何影響?如何降低低血壓的發生率?

1.3.2.2 循證支持:根據提出的問題,通過Pubmed、Wiley、中國知網、維普等數據庫搜索2019至2022年的相關文獻,綜合評價國內外學者研究中對患者實施的干預措施,并評估其科學性、可靠性及在我院實施的可行性,最終根據實際情況確定符合我院患者實際情況的最佳實證,結合護理專業知識、臨床經驗,尋找預防透析患者發生低血壓的循證,為后續護理計劃提供依據。

1.3.2.3 制定并實施集束化護理策略:經查閱文獻資料后發現,透析患者發生低血壓主要與其自身年齡、營養不良、心血管疾病以及透析液的鈉離子濃度偏低等有關。①透析前,對患者的鹽分、水分攝入進行嚴格控制,以糾正其低蛋白血癥,確保其體重增長≤1 kg/d;對患者的飲食進行控制,避免出現過飽的情況,于透析開始前1 h開始進食,在透析過程中及結束后3 h內避免進食;針對低蛋白血癥、營養不良及貧血癥患者,可指導其適當增加維生素、蛋白質、氨基酸等物質的攝入。②護理人員需根據患者的年齡、體重等計算出每位患者的最佳透析速度,對透析脫水量和流量進行控制,可根據患者的血壓情況進行調節,每次超濾量應控制在體重的4%～5%。③對于存在心血管疾病的患者,應采取序貫透析法,或者采用“先快后慢”線性遞減的超濾模式,以減輕心血管系統的負擔。④在透析前對患者的藥物劑量和服藥時間進行合理調整,可停止使用降壓藥物,尤其是血管擴張型藥物,以防血壓降低過猛。⑤在透析前30～60 min,透析液鈉離子濃度為148～150 mmol/L,隨后線性降低濃度,直至透析結束時濃度為135 mmol/L,模式為低溫高鈉透析,透析液溫度控制在35.5℃～36℃。⑥生命體征監測:治療期間,每次巡視要主動和患者交流,詢問患者是否有心慌、出汗等不適,發現異常及時干預,調整超濾量或治療模式,避免低血壓的發生。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療依從性:分別于干預前、后采用自制的治療依從性量表對患者的依從性進行評估,該量表涉及遵醫用藥、健康生活習慣、心理調適行為、定期復診4個維度,每個維度各有4個條目,完全依從計3分、部分依從計2分、完全不依從計1分,各維度分值范圍為3～12分,分值越高表示依從性越高。

1.4.2 最低血壓和最低心率:分別于干預前、后對患者每次血液透析上機前及透析結束時的收縮壓、舒張壓和心率進行測量,取最低值作為干預前、后的最低血壓和最低心率。

1.4.3 低血壓和內瘺失功發生率:統計患者在透析過程中的低血壓、內瘺失功發生率,其中低血壓的判斷標準為收縮壓降低幅度≥20 mm Hg、平均動脈壓降低≥10 mm Hg,并伴有惡心、嘔吐、頭昏、出汗、昏迷等癥狀[4];內瘺失功的判斷標準為體格檢查發現內瘺存在充盈不良的情況,血管雜音微弱,血流量<200 ml/min或無法滿足透析需求,經彩超檢查發現血管圖像中可見狹窄或血栓[5]。

1.4.4 生活質量:分別于干預前、干預3個月后采用簡明健康狀況量表(SF-36)[6]對患者的生活質量進行評估,該量表涉及軀體健康、情緒功能、心理健康、社會功能4維度,各維度范圍范圍為0～100分,分值越高說明患者的生活質量越高。

2 結果

2.1 2組治療依從性比較 干預前,2組的遵醫用藥、健康生活習慣、心理調適行為、定期復診的依從性評分無明顯差異(P>0.05);干預后,試驗組各維度的依從性評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療依從性比較 n=32,分,

2.2 2組最低血壓和最低心率比較 干預前,2組的最低收縮壓、舒張壓、心率均無明顯差異(P>0.05);干預后,試驗組的最低收縮壓、舒張壓均高于對照組(P<0.05),2組的心率則無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組最低血壓和最低心率比較 n=32,

2.3 2組低血壓和內瘺失功發生率比較 試驗組的低血壓和內瘺失功發生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組低血壓和內瘺失功發生率比較 次(%)

2.4 2組生活質量比較 干預前,2組SF-36中各維度評分均無明顯差異(P>0.05);干預后,試驗組SF-36中各維度評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組生活質量比較 n=32,分,

3 討論

低血壓是終末期腎病患者在進行透析治療時常見的一種并發癥,其不僅會影響透析的順利開展,還會增加患者的治療難度,從而不利于預后[7-9]。發生低血壓的患者,收縮壓通常<90 mm Hg或降低>20 mm Hg,相關研究顯示,導致患者發生低血壓的因素有透析前或透析時服用降壓藥物、透析液溫度偏高、透析過程中進食、患者體質差、透析液鈉離子濃度偏低等[10]。為降低終末期腎病患者發生低血壓,就要針對上述因素采取相應的干預措施,方可有效控制低血壓的發生風險,保障患者治療的有效性與安全性。

患者良好的依從性可在一定程度上減少終末期腎病透析患者出現低血壓的情況,文章中試驗組的各維度依從性評分均高于對照組(P<0.05),表明基于循證的集束化干預可提高患者的治療依從性。基于循證的集束化干預中護理人員通過查閱文獻資料針對性了解了可能會引起低血壓的相關因素,并針對各因素采取有效的干預措施[11-13];完善了護理方案,從源頭進行控制,體現了護理的專業性,這也在一定程度上增強了患者對護理人員的信任感,明白低血壓的危害及其預防的必要性,從而提升對醫護人員的工作配合度,自覺遵醫用藥、養成健康生活習慣、定期復診,并學會進行自我心理調適,減少負性情緒[14]。

在透析過程中,患者的血壓出現明顯的變異性會增加其全因死亡風險,因此需對患者的血壓進行有效控制。文章中,試驗組的低血壓和內瘺失功發生率均低于對照組(P<0.05),表明基于循證的集束化干預可提高患者的最低收縮壓、舒張壓,減輕透析過程中的血壓變異性。以循證為基礎的集束化干預遵循和應用科學證據,探索了透析患者發生低血壓的原因,并結合臨床經驗和專業知識,針對患者的營養不良、心血管疾病、透析液的鈉離子濃度偏低、高齡等情況均采取了相應措施以預防血壓驟然降低[15-17]。

試驗組的低血壓和內瘺失功發生率均低于對照組(P<0.05),表明基于循證的集束化干預在控制低血壓、內瘺失功上具有重要意義。李燕等[18]研究結果表明,透析中低血壓是引起內瘺失功的危險因素之一,因為低血壓會使內瘺血流量減少,極易形成血栓,進而引起內瘺失功。基于循證的集束化干預中,一方面患者的依從性得到提高,可降低低血壓的發生,另一方面護理人員為患者制定針對性地預防干預方案,如低溫透析、透析中禁食、調整降壓藥物的服用劑量或時間、控制鈉離子濃度等,各項措施實施的目的均為預防低血壓的發生,低血壓發生情況減少,內瘺失功的情況也會相應減少[19]。

低血壓直接影響了透析患者的透析質量及生存質量,因此采取有效的干預措施減少低血壓的發生,對提高患者的生存質量具有非常重要的意義。文章中試驗組干預后的KDTA中各維度的評分及總分均高于對照組(P<0.05),表明基于循證的集束化干預可提升患者的生存質量。常規干預是基于經驗而建立的,而基于循證的集束化干預與之不同,是在循證基礎上建立起來的,以臨床實證為依據,更看重患者的最終結局,而不是僅僅著眼于解決當前存在的護理問題,該干預模式不僅能滿足患者的護理需求,還能減輕腎病對患者的生活、工作帶來的影響,提升其性功能、認知功能和睡眠質量等,從而改善生存質量[20,21]。

綜上所述,基于循證的集束化干預可預防終末期腎病透析患者出現低血壓、內瘺失功,并提升其治療依從性和生存質量。