脛骨創(chuàng)傷患者術后康復相關影響因素

堵麗娜

創(chuàng)傷性脛骨骨折在全身骨折中十分常見,可導致患者發(fā)生膝關節(jié)疼痛、活動障礙等癥狀[1]。脛骨骨折臨床一般采取內固定術進行治療,手術治療后需要加強制定,提高骨折固定的穩(wěn)定型,為骨愈合提供良好的環(huán)境。但部分患者仍然發(fā)生骨愈合較慢,功能恢復不良的情況,部分患者甚至發(fā)生骨不連現(xiàn)象,加重患者的痛苦[2,3]。脛骨骨折術后康復質量受到多種因素的影響,患者基礎病、手術方式、治療依從性、康復訓練介入時間等均對脛骨骨折患者的康復效果產生影響[4]。有研究指出,有效的康復鍛煉能夠提高骨折術后患者的關節(jié)功能恢復質量,加快患者日常生活能力的恢復[5]。心理因素作為新的研究點,對骨折術后患者的恢復也產生一定影響[6]。為進一步提高脛骨骨折術后患者的康復質量,必須更好的掌握脛骨骨折術后康復質量的影響因素,為臨床脛骨骨折術后患者康復質量的提升提供更多可靠思路,本研究對264例脛骨骨折患者康復質量的影響因素進行研究,旨在探討術后康復相關影響因素以及防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采取回顧性分析方式展開研究,回顧性納入本院2018年2月至2021年2月收治的264例脛骨創(chuàng)傷行內固定術患者為研究對象,其中男156例,女108例;年齡24～68歲,平均年齡(48.69±5.37)歲;體重指數(BMI)18.64～26.57 kg/m2,平均(22.61±0.74)kg/m2;骨折類型:開放性骨折124例,閉合性骨折140例;骨折原因:墜落傷85例,撞擊傷112例,壓迫傷67例。本研究已經獲得倫理委員會審查通過,所有患者簽署研究知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:單側骨折且非病理性骨折,均經CT、X線等檢查確診為脛骨創(chuàng)傷;臨床資料完整;自愿參與本研究。

1.2.2 排除標準:使用糖皮質激素或免疫抑制劑;合并骨質疏松;合并骨腫瘤;合并下肢深靜脈血栓;處于妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

1.3.1 分組:所有患者骨折內固定術后連續(xù)隨訪6個月,觀察患者的骨折愈合及關節(jié)功能恢復情況。將所有患者按照康復質量評級進行分析,分為康復質量優(yōu)、康復質量良、康復質量中及康復質量差組,再分為康復質量優(yōu)良組與康復質量中差組2組。

1.3.2 資料收集:①一般資料:包括年齡、性別、BMI、基礎病史等;②疾病相關信息:術前美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分分級、受傷至手術時間、術前膝關節(jié)活動度、術后負重時間、術后疼痛(視覺模擬評分法VAS評分,輕度:≤3分,中度4～6分,重度≥7分)、術后并發(fā)癥發(fā)生情況(有、無)、術后復位情況(良好、較差)、康復訓練情況、睡眠情況。

1.4 觀察指標 (1)骨折愈合情況:測量最大塌陷點與關節(jié)基線的垂直距離評價術后骨折復位情況:距離≤1 mm判定為優(yōu),距離>1～2 mm判定為良,距離>2～3 mm判定為滿意,距離>3 mm判定為不滿意。(2)膝關節(jié)功能:使用膝關節(jié)功能美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(hospital for special surgery knee score,HSS)[7]進行評價,>85分判定為優(yōu),70～84分判定為良,60～69分判定為中,≤59分判定為差。以優(yōu)、良、中、差判定患者的膝關節(jié)功能康復效果。(3)康復效果評估:術后對患者康復效果進行評估,評估內容包括骨折愈合情況及膝關節(jié)功能,骨折愈合情況中優(yōu)對應康復質量優(yōu),良對應康復質量良,滿意對應康復質量中,不滿意對應康復質量差;膝關節(jié)功能評分中以優(yōu)、良、中、差分別對應康復質量優(yōu)、良、中、差?？祻唾|量以兩項指標評估結果結合后判定,例如,骨折愈合情況優(yōu),膝關節(jié)功能優(yōu),則判定為康復質量優(yōu);骨折愈合情況優(yōu),膝關節(jié)功能良,則判定為骨折康復質量良。兩項指標評級存在差異時,以評級更差的指標為主進行康復質量的最終判定。

2 結果

2.1 脛骨創(chuàng)傷患者術后康復狀況 264例患者中,198例患者為康復優(yōu)良,占比75.00%(198/264),66例患者為康復中差25.00%(66/264)。見表1。

表1 脛骨創(chuàng)傷患者術后康復情況表

2.2 影響脛骨創(chuàng)傷患者術后康復的單因素分析 康復良好組與康復中差組患者在年齡、BMI、受傷至手術時間、ASA分級、術前膝關節(jié)活動度、高血壓病史、術后負重時間、術后疼痛、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后復位情況、康復訓練時間、睡眠時間方面存在差異(P< 0.05),年齡≥60歲、超重、受傷至手術時間>8 h、術前膝關節(jié)活動度<90°、合并高血壓、術后負重時間<7 d、術后疼痛重、術后發(fā)生并發(fā)癥、術后復位較差、康復訓練時間<40 min/d、睡眠時間<8 h/d的患者康復中差的比例更高。見表2。

表2 影響脛骨創(chuàng)傷患者術后康復的單因素分析 例

2.3 影響脛骨創(chuàng)傷患者術后康復的非條件Logistic回歸分析 以脛骨骨折術后康復效果(優(yōu)良=1,中差=2)為因變量,將年齡等因素納入Logistic回歸方程分析,結果顯示年齡、BMI、手術時間、受傷至手術時間、ASA分級、術前膝關節(jié)活動度、術后疼痛、術后并發(fā)癥情況、術后復位情況、康復訓練時間、睡眠時間為影響脛骨創(chuàng)傷術后患者康復質量的獨立風險因素(P<0.05)。見表3、4。

表3 影響脛骨創(chuàng)傷患者術后康復的多因素Logistic回歸分析

表4 賦值說明

3 討論

脛骨骨折包括脛骨干骨折與脛骨平臺骨折兩種類型,為膝關節(jié)創(chuàng)傷中的常見類型[7,8]。內固定術為治療脛骨骨折的常用手段,但術后如處理不當可能造成骨折愈合不良,膝關節(jié)功能恢復質量不佳等情況,影響患者的術后康復質量,甚至可能造成二次骨折發(fā)生,影響較差[9-12]。因此,積極探索脛骨骨折術后患者康復質量不佳的相關因素并給予控制,是臨床提升該類患者術后康復效果的必然道路。

3.1 脛骨創(chuàng)傷術后患者康復質量的影響因素 本研究結果顯示,年齡、BMI、受傷至手術時間、ASA分級、術前膝關節(jié)活動度、高血壓病史、術后負重時間、術后疼痛、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后復位情況、康復訓練時間、睡眠時間項目在康復優(yōu)良組與康復中差組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且年齡≥60歲、超重、受傷至手術時間>8 h、術前膝關節(jié)活動度<90°、合并高血壓、術后負重時間<7 d、術后疼痛重、術后發(fā)生并發(fā)癥、術后復位較差、康復訓練時間<40 min/d、睡眠時間<8 h/d的患者康復質量中差的比例更高。進行多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡、BMI、手術時間、受傷至手術時間、ASA分級、術前膝關節(jié)活動度、術后疼痛、術后并發(fā)癥情況、術后復位情況、康復訓練時間、睡眠時間為影響脛骨創(chuàng)傷術后患者康復質量的獨立風險因素(P<0.05)。顧葉等[13]的研究發(fā)現(xiàn),年齡、體重指數、術前ASA、手術時間、術前膝關節(jié)活動度、術后疼痛是影響脛骨平臺伴髁間棘骨折術后關節(jié)功能恢復的獨立風險因素。王月林[14]的研究認為,創(chuàng)傷性脛骨骨折內固定術患者骨不連的發(fā)生與BMI過高、高血壓、糖尿病史具有相關,為獨立風險因素。黃榆順等[15]的研究發(fā)現(xiàn)受傷至手術時間>8 h、未能堅持功能鍛煉、術后并發(fā)癥對踝關節(jié)骨折內固定術后患者早期康復效果產生影響,是影響康復效果的獨立風險因素。上述研究結果與本研究結果具有一致性,可佐證本研究所得獨立風險因素對脛骨骨折術后康復效果存在影響。(1)年齡:年齡越高,機體功能越差,細胞及組織的修復能力越差,因此術后康復質量越差。(2)BMI:既往研究結果顯示,肥胖與術后患者早期并發(fā)癥與死亡風險之間存在相關性,BMI過高可能對術后恢復效果產生負面影響[16]。(3)手術時間:手術時間越長,患者機體損傷越大,因此術后恢復效果相對變差,影響脛骨骨折術后患者康復質量。(4)ASA分級:ASA分級是判斷患者手術風險的重要指標,能夠判斷患者對手術的耐受性,耐受性差的患者麻醉與手術風險增加,因此對脛骨骨折術后患者康復質量產生影響。(5)術前膝關節(jié)活動度:膝關節(jié)活動度是術后康復評價的重要指標,術前膝關節(jié)活動度對脛骨骨折患者術后康復質量也產生影響。(6)術后疼痛:疼痛為骨折術后的常見癥狀,疼痛控制不佳將對患者的康復鍛煉依從性造成影響,延后康復鍛煉的實施時間,從而影響術后康復質量[17,18]。(7)術后并發(fā)癥:術后下肢深靜脈血栓、神經損傷、感染等并發(fā)癥會加重患者疼痛癥狀,且影響骨折愈合時間及康復訓練實施時間與效果,最終造成康復質量下降。(8)術后復位情況:術后復位良好的患者骨折愈合情況更好,因此康復質量更高。(9)康復訓練情況:堅持康復訓練能夠幫助患者更好恢復膝關節(jié)功能。(10)睡眠時間:睡眠時間不足會導致患者發(fā)生焦慮、抑郁、疲乏等情況,且不利于骨折術后康復,影響術后康復質量。

3.2 防治策略 由風險因素分析可知,年齡、BMI、手術時間、受傷至手術時間、ASA分級、術前膝關節(jié)活動度、術后疼痛、術后并發(fā)癥情況、術后復位情況、康復訓練時間、睡眠時間對脛骨骨折術后康復質量產生較大影響,年齡、ASA分級、BMI、術前膝關節(jié)活動度為不可抗拒因素,在干預中需要給予這部分患者更高頻的病情監(jiān)護及更有效的出院后延續(xù)護理干預。而手術時間、術后疼痛、術后并發(fā)癥情況、康復訓練時間、睡眠時間則可進行認為干預,因此我們需要:(1)探索更高效的手術方式,提升手術熟練度,縮短手術時間;(2)積極采取多方案進行術后鎮(zhèn)痛,減輕患者疼痛感,提高患者康復鍛煉依從性[19];(3)提高護理質量,積極采取方案預防術后并發(fā)癥發(fā)生,減少并發(fā)癥對患者康復質量的影響;(4)采取網絡信息化方案對患者出院后的康復訓練行為進行監(jiān)管,提高患者的院外康復鍛煉依從性與康復鍛煉質量[20]。(5)積極進行生活干預,提高患者生活作息管理能力,塑造科學、健康的作息時間與生活習慣。

綜上所述,脛骨創(chuàng)傷術后患者術后康復質量的影響因素較多,臨床應針對影響因素制定個體化管理措施以促進康復質量的提升。