顏勤教授論治更年期胃痛的經驗

徐艷紅，顏 勤

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001）

相關數據表明，目前我國40 ～65 歲女性約為2.2億人，約占我國人口總數的16%[1]，是更年期綜合征的主要患病人群。近年來，隨著我國居民生活習慣和飲食習慣的改變，因胃痛就醫的更年期女性數量持續增長。因此，總結更年期胃痛的臨床治療經驗具有非常重要的社會意義和現實意義。顏勤教授從醫30 余年，繼承名老中醫徐學義教授的臨床學術思維，長期在消化內科病房及門診工作，尤善治療急慢性胃炎、肝硬化、消化性潰瘍、消化道出血等多種消化系統疾病，在辨治更年期胃痛方面有獨到而豐富的臨床經驗，臨床常獲良效。現將顏勤教授論治更年期胃痛的經驗總結如下，以饗同道。

1 更年期與胃痛

胃痛又稱胃脘痛，最早見于《黃帝內經》，是由于脾胃受損、氣血不調引起的包括上、中、下三脘疼痛，甚則兩側肋骨下緣連線以上及近心臟部位疼痛[2]。本病病位在脾胃，多因慢性胃炎、消化性潰瘍等疾病所致[3]。中醫學將更年期綜合征歸屬于“郁證”“百合病”“臟躁”[4]等病癥范疇。顏勤教授認為，女性隨著更年期的到來，體內激素水平異常、卵巢功能衰退、心理及精神異常等因素是導致更年期胃痛發生的重要原因，故而精神、心理上的防治顯得尤為重要。顏勤教授根據自己的臨床經驗，總結出更年期胃痛常見脾胃虛寒、肝胃郁熱、脾胃濕熱、肝郁氣滯及胃陰不足五個證型。

2 更年期胃痛的辨證論治

《靈樞·經脈》云：“脾足太陰之脈……是動則病：舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰。”中醫學認為，胃痛的主要病機為“不和”[5]，胃不和則腹脹泛酸，食則嘔吐，消化不良。《黃帝內經·上古天真論》中說：“女子七歲，腎氣盛……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。”女子年至“七七”，腎中精氣逐漸虧虛，腎癸將竭，腎陰腎陽均不足，則胃失濡養故可致疼痛；肝腎同源，肝氣不足則氣郁，肝主疏泄情志，因各種原因導致臟腑氣血失和、精神失養、陰陽失調，最后可造成更年期胃痛的發生。

2.1 脾胃虛寒證

《東垣試效方》曰：“夫心胃痛及腹中諸痛，皆因勞役過甚……寒邪乘虛而入客之。”可見臨床常見寒性胃痛，其中尤以脾胃虛寒證為主[6]。李東垣提出“百病皆由脾胃衰而生也”，闡述了脾胃虛損是胃痛的發病緣由[7]。《圣濟總錄》記載：“飲食傷動，冷氣乘之……故令心腹俱痛也。”認為也可因寒邪克胃、飲食不節、食滯胃脘，陽虛無以溫煦運化，迫使脾胃陽氣受損，五谷、津液通道受阻，運化不通發為胃痛[8]。顏勤教授認為女性“七七”之年陽虛，太沖脈衰少，中虛臟寒，故更年期胃痛女性常見脾胃虛寒證。先是脾胃陽虛，陽虛則寒，寒凝氣滯、胃氣失和則見胃痛。脾胃虛寒易生痰飲水濕，素體脾虛，肝木乘脾土，加之南方地理環境和濕性氣候，故更年期胃痛脾胃虛寒證女性臨床可見腹痛隱隱、手足不溫兼情緒煩躁易怒、胃痛纏綿難愈、舌苔厚膩脈象細弱的特點。顏勤教授常以“溫中健脾、和胃止痛”之法治療更年期胃痛脾胃虛寒證，擬黃芪建中湯加減，方中常加太子參、茯苓以補中健脾，加吳茱萸、小茴香以理氣回陽暖中。

2.2 肝胃郁熱證

葉天士言：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”肝調暢全身氣機以暢為順，肝主疏泄的生理功能失調則氣機不舒，肝氣郁久化火，上灼犯胃[9]。胃失和降，不通則痛，故肝胃郁熱證亦是更年期胃痛較為常見的證型。顏勤教授總結：更年期胃痛肝胃郁熱證是由肝郁化熱，橫逆上灼犯胃所致，患者臨床常表現為胃脘痞滿脹痛、吞酸嘈雜、口干口苦、便干溲黃、舌紅苔薄黃或黃膩、情緒易燥等[10]。膽和肝互為表里，與胃同屬六腑，且足少陽膽經與足陽明胃經均起于頭面而下行至足，膽胃之氣以降為順，若肝胃郁熱，火熱之性炎上，膽氣肅降受阻，則易引發膽汁反流，其發生率高達50%[4]。故臨床常見更年期女性患有胃痛的同時伴有膽囊炎、膽囊結石[11]，或與既往膽囊切除有關[12]。顏勤教授總結多年臨床經驗，認為辨治更年期胃痛肝胃郁熱證當以“疏肝理氣、泄熱和胃”為法，擬丹梔逍遙散合左金丸加減。針對伴有膽結石、膽囊炎的患者，酌情加郁金、金錢草、雞內金以利膽泄熱、排石通淋。

2.3 脾胃濕熱證

中醫學認為，飲食不節，嗜食辛辣肥甘厚膩之品聚而生痰，郁久化熱發為脾胃濕熱證，其病機本于脾胃升降不暢，或脾胃素虛[13]。此外，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）作為外來“邪氣”，從口而入，與人體正氣相搏，破壞脾胃陽氣，脾胃納運失常，津液輸布受阻，熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫郁久生濕熱痰濁，內外邪相合[14]發而為病。這與臨床見Hp 感染者常伴有上腹部灼痛、噯氣頻頻、口干、口臭以及炎癥反應的病理表現相一致。薛生白以“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”一言指出“兩邪相合，則病勢越重”。無論是在起病還是病勢上，濕熱為患較單純的濕邪或熱邪都更為復雜、迅猛。顏勤教授總結臨床經驗得出，脾胃濕熱證作為更年期胃痛的常見證型，患者常表現為胃脘部脹痛、泛酸、口干舌燥、口苦，時感胃里有雜音，舌苔黃膩，脈弦滑或弦數，部分患者兼見腹瀉、大便稀溏、里急后重等癥，治以“清熱化濕、理氣和中”為法，方用清中湯化裁加減，有感肢體酸軟困重者，加廣藿香、佩蘭解表祛濕。

2.4 肝郁氣滯證

《醫宗金鑒》云：“婦人從人，凡事不得專主，憂思、忿怒、郁氣所傷。”《辨證錄》曰：“人之郁病，婦人最多。”肝郁是機體郁滯不通的一種病理狀態。顏勤教授認為，更年期胃痛臨床以肝郁氣滯證最為多見，并與患者心理、情緒密切相關。肝主疏泄，調暢氣機，肝氣郁而不調則橫逆克脾犯胃，發為氣滯，氣滯不行，致脾胃氣機升降受阻，飲食運化失常，最終出現胃痛癥狀[15]。臨床常表現為胃脘部脹痛，或伴兩脅疼痛，善太息，情志不暢時疼痛加重等，舌紅，苔薄白，脈弦或弦細。此外，女子以肝為先天，肝藏血，血養神，“肝軸”疏泄失常，神志失養，氣血不調，則患者夜間難以入眠；肝主情志，情志失常，則躁妄不安，患者白日常見煩躁易怒。顏勤教授認為，辨治更年期胃痛肝郁氣滯證當以“疏肝和胃、行氣止痛”為法，擬柴胡疏肝散加減，兩肋疼痛嚴重者常加延胡索、五靈脂以理氣止痛，心煩難以入睡者加知母、酸棗仁、夜交藤養陰安神以助眠。

2.5 胃陰不足證

《黃帝內經·六節藏象篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。”指出食物轉化精氣由胃腐熟，脾主升清而布散，津能載氣，通過肺臟通調水道的生理功能而布散全身。津液、精氣的主要運化由胃開始，胃腐熟和消化食物，最宜耗氣傷陰。顏勤教授認為女性“七七”之年，陰氣自半，精氣日益虧耗，胃陰虧虛，失其濡養，則發為胃陰不足證。更年期胃痛胃陰不足證患者常表現為胃脘部疼痛隱隱，大便時干，舌紅少津，脈象細數；傷及津液則口干舌燥，喜飲；傷及氣陰則手足心煩熱，饑不欲食，嗜睡易累；若思慮過度可見焦慮、愁苦，身體消瘦，不欲飲食。治以“養陰清熱、益胃滋陰”為法，方選益胃湯加減。胃陰虧虛日久及口燥咽干較重者，顏勤教授臨床常于方中加麥冬、雞內金、太子參、烏梅，其中麥冬、雞內金、太子參均有“甘味”，烏梅有“酸味”，以“酸甘化陰”之法以加強益胃滋陰之功效。思慮過度者，氣滯日久，或可見脅肋疼痛，心煩易怒，可佐川楝子、佛手疏肝解郁、泄熱止痛。

3 顏勤教授治療更年期胃痛的經驗

3.1 辨治更年期胃痛應把握主證，重視兼證

辨治更年期胃痛時，首辨胃痛之寒熱虛實，次辨兼證。寒性胃痛喜溫痛減，遇寒則胃痛加重，伴腹瀉、便溏、口淡不渴或渴而不欲飲。熱性胃痛喜涼，用熱遠熱，常因進食辛辣油膩食物加重，喜冷飲，小便赤黃，大便酸臭難聞。實證胃痛若以脹痛為主，伴疼痛拒按，噯氣及情志不暢者，屬氣滯；痛如刀絞，夜間加重，且痛有定處，多屬血瘀；胃脘嘈雜反酸，疼痛拒按，不欲飲食，喜嘔，常伴大便不暢兼雜未消化的食物等，多屬食積。虛證胃痛可見胃脘部疼痛隱隱，喜溫喜按，氣短乏力，少氣懶言，大便排出乏力等。中醫辨證須“整體審查，四診合參”。更年期胃痛除首辨虛實寒熱外，還應注意辨患者是否有兼證。對于平素兼見胸脅脹痛、情緒易怒、抑郁、間斷性飲食不加以節制者，常見實證及熱證，治療上可酌情加入疏肝理氣之品如延胡索、柴胡、郁金、玫瑰花等，氣暢則實消熱散。此外，還應對患者進行心理疏導，使其保持良好的心態。

3.2 辨治更年期胃痛，應胃、脾、肝、腎同治

女子年五十，腎氣衰，天癸竭，肝腎同源，肝氣不舒，情志抑郁，則可影響全身氣機升降。脾升胃降乃全身氣機的正確走向，氣機不暢，胃脘部不通則痛。女性“七七”之年，歷經經、帶、胎、孕、產，各臟腑陰陽、氣血皆有所虛耗，胃脘部不榮則痛，故患者常兼有胸腹部隱痛、天癸量少、中氣下陷、困乏懶言等兼證。針對此種情況，可酌情加小茴香、川烏、狗脊理氣補虛、溫中補腎。顏勤教授辨治更年期胃痛，強調應將肝、脾、胃、腎同治貫徹于治療始終。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1

患者陳某，女性，52 歲，2022 年9 月11 日初診。患者訴胃脘部疼痛1 月余，疼痛性質呈脹痛，因進食油膩酸性食物加重，時有反酸燒心，情緒激動時雙脅酸脹疼痛，口苦，納眠可，平素情緒急躁易怒，既往體檢時發現膽囊結石，未進行系統診治。既往月經經期提前，經量稍多，質紅夾血塊，現已絕經。舌脈象：舌質紅，苔黃稍膩，脈弦數。胃鏡檢查回示：慢性淺表性胃炎伴胃竇多發糜爛。Hp（-）。辨證分析：患者52 歲，為中老年女性，肝腎漸衰，肝主情志喜調達，氣機不暢則肝氣郁結兩肋，不通則痛；肝氣郁結日久化火犯胃，胃氣失和，見胃脘部脹痛，胃酸上犯，情緒易怒。肝膽互為表里，肝的疏泄功能失常影響膽汁的排泄和分泌，郁而化熱化火，患者因有口苦、舌質紅、苔黃稍膩、脈弦數等一派熱象，故診斷為更年期胃痛肝胃郁熱證。治療：疏肝解郁、泄熱和胃為法，方用丹梔逍遙散合左金丸加減。處方：柴胡12 g、當歸12 g、白芍12 g、茯苓12 g、生姜9 g、牡丹皮6 g、梔子10 g、黃連9 g、吳茱萸12 g、郁金10 g、金錢草12 g、海金沙9 g、甘草6 g。水煎服，共7 劑，日1 劑，分3次口服。患者1 周后復診，感諸癥較前好轉，情緒激動時無明顯脅肋脹痛，繼續以原方加減治療后痊愈。

4.2 驗案2

患者陳某，女性，56 歲，機關人員。2022 年10月29 日初診。患者反復上腹部疼痛8+月，時有噯氣，平素飲食欠佳，乏力，怕冷，因家庭因素憂思心煩，夜間尤甚，入睡困難，無反酸燒心，無惡心嘔吐等癥狀，大便時稀，小便調。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈沉細。1+年前胃鏡檢查回示：慢性淺表性胃炎。Hp（-）。辨證分析：肝體陰而用陽，女子以肝腎藏血藏精為先天，女子“七七”之年，三陽脈衰，陽虛則無以溫煦，故見怕冷、乏力，加之勞累思慮過度進一步傷神傷血，見入睡困難；陽虛則寒，脾胃溫化腐熟功能不足，肝脾不調，故見納差、大便時稀、舌淡紅、苔薄白、脈沉細等脾胃虛寒之象。治法：理氣溫中、和胃止痛為法，方用黃芪建中湯加減，并鼓勵患者轉移注意力，怡情悅性。處方：黃芪15 g、桂枝12 g、小茴香12 g、吳茱萸6 g、當歸12 g、白芍12 g、酸棗仁12 g、夜交藤12g 、百合12 g、醋延胡索12 g、生姜10 g、麥冬12 g、甘草6 g。水煎服，共7 劑，日1 劑，分3 次口服。復診時患者訴諸癥較前均有所改善，但仍有乏力，在原方基礎上去白芍、夜交藤、百合，加大棗10 g、參片9 g、五味子12 g，繼服7 劑。后通過電話隨診得知患者乏力明顯改善。

5 小結

近年來隨著現代社會的發展，人們的生活壓力逐漸增加，飲食習慣也發生較大改變，導致更年期女性胃痛的患病率逐年遞增。更年期是女性由生育期向老年期過渡的一個重要階段，這一時期她們面臨著年齡的增加、卵巢功能的逐漸衰退、體內激素水平的紊亂、越來越重的生活負擔等諸多情況，極易出現入睡困難、心情煩躁易怒、焦慮抑郁等心理問題。因此，臨床上除對更年期胃痛患者進行常規藥物治療外，還要鼓勵患者構建良好的飲食結構和生活習慣，找到調暢情志的正確方法，保持心情舒暢，這樣才能進一步提高療效，緩解病痛。