營養風險篩查工具及其在普外科手術患者營養風險篩查中應用的研究進展

陳桂東，嚴志龍

〔1.寧波大學醫學院，浙江 寧波 315211 ；2.浙江大學寧波醫院（寧波市第一醫院），浙江 寧波 315010〕

普外科手術患者受胃腸道疾病、圍手術期飲食限制、手術創傷等因素的影響，多存在營養攝入不足，同時伴隨分解代謝水平升高，能量及營養消耗增加等情況。當營養風險沒有得到及時干預時，患者容易出現抵抗力降低、術后恢復慢、傷口感染等情況，從而可嚴重影響其術后康復及預后，增加其家庭及社會的醫療負擔[1-2]。根據近年的相關報道可知，普外科手術患者發生營養不良的風險較高，發生率可達12.4% ～60%，其中需要接受腸外營養支持的患者可達24.6% ～39.8%[3-4]。特別是食管癌、胃癌、腸癌等消化道惡性腫瘤患者，其術后發生營養不良的風險較高[5]。目前多認為術前存在營養風險的患者，術后發生并發癥及不良臨床結局的風險較術前無營養風險的患者大，但存在營養風險的患者可通過及時的營養干預促進康復，營養干預對患者的術后恢復及臨床結局的改善具有重要意義[6-7]。目前，臨床所應用的營養風險篩查工具較多，各個工具均有其優勢及不足。鑒于此，本文對常用營養風險篩查工具及其在普外科的應用作一綜述，以期為普外科手術患者的營養評估及干預提供參考依據。

1 普外科營養風險的發生現狀

營養風險評估結果是實施腸外或腸內營養支持的決策依據之一。美國腸外腸內營養學會（ASPEN）指出，營養風險篩查是評估營養相關問題的過程，目的是判斷個體是否存在營養風險及營養風險程度，建議盡量對所有患者進行營養風險評估，并根據評估結果制定營養干預措施[8]。普外科主要治療肝膽、脾胰及胃腸道疾病。大多數疾病需要手術治療，對營養篩查及營養干預的需求度較高。根據既往調查報道可知，我國普外科患者營養不足的發生率為11.7%，營養風險的發生率為33.9%[9]。北京某醫院普外科住院患者營養不良的發生率為8.1%，營養風險的發生率為30.0% ；在腹部大手術患者中，有營養風險患者的營養支持率高達71.6%，無營養風險患者的營養支持率達到了43.2%（較前有明顯提高）[10]。另有研究顯示，胃腸道腫瘤患者發生營養風險的比例為64.2%，其中胃癌患者營養風險的發生率高達51.2%，占比居第一位[11]。普外科手術患者營養不良的發生風險較高，未及時干預將導致術后并發癥增加、住院時間延長、術后生活質量降低等不良臨床結局[12]。總體來看，營養評估篩查在普外科已得到廣泛應用，營養風險發生率已有明顯降低，營養支持率有所提高，但仍有進一步改善的空間。

2 營養篩查工具及其特點

2.1 營養風險篩查2002

營 養 風 險 篩 查2002（Nutritional risk screening 2002, NRS 2002）是由丹麥腸外腸內營養學會于2002年提出的一種篩查工具，也是目前應用最廣泛的篩查工具[13]。NRS 2002 包括初篩和最終篩查，主要以近期體重變化、飲食攝入情況、疾病嚴重程度及年齡等情況分別賦分，總分值＜3 分判定為無營養風險，總分值≥3 分判定為有營養風險。NRS 2002 的優勢在于操作簡便，醫務人員經過短期學習即可掌握方法，僅需進行人體測量及問診，熟練者篩查耗時小于3 分鐘，且幾乎適用于所有成年人群。NRS 2002 的有效性和操作便利性已在國內外臨床實踐中得到驗證，并已成為我國應用最為廣泛的營養風險篩查工具之一。不足之處是只能大致評估患者是否存在營養風險，對營養風險程度判定的精準性仍有所欠缺[14]。另外，由于評分過度依賴體重變化及體重指數，對于有腹水、水腫及肥胖癥者，準確性欠佳。有研究推薦在臨床實踐中可結合白蛋白等臨床營養相關生化指標來判定營養風險[15]。對于普外科手術患者，NRS 2002 可以評估手術耐受性，初步評估術后并發癥及不良預后的發生風險，為營養支持提供依據。

2.2 主觀全面評定法

主 觀 全 面 評 定 法（Subjective global assessment,SGA）由國外學者Detsky AS 等[16]提出，其重點關注患者飲食攝入、胃腸道癥狀及身體形體等因素的評估。SGA 量表包括近期體重及飲食變化、胃腸道癥狀、機體功能異常、身體測量等項目。其可通過詢問患者及體格檢查主觀評價的方法評估營養情況，并將結果分為營養良好、輕- 中度營養不良、重度營養不良這3個等級。Ottery FD 等[17]于1994 年制定出患者主觀整體評估量表（PG-SGA）。內容包括病人自我評價（包括體重指數、近期膳食情況、活動功能狀態、體征癥狀）和醫療評價（年齡、代謝應激狀態、體格檢查）兩部分。每個項目有不同的評分標準，可計算總評分并確定患者的營養情況，以便進行合適的營養干預。PGSGA 總得分越高，患者的營養情況就越差。有研究指出，PG-SGA 可較為全面地評估腫瘤患者的營養情況，但由于其評估操作較為復雜，學習曲線及評估耗時均較長，有學者對其進行了改良，并制作了簡略版病人主觀評估量表（PG-SGA SF）。研究表明，PG-SGA SF 適用于腫瘤患者的營養風險篩查[18-19]。

2.3 微型營養評價

微 型 營 養 評 價（Mini-nutritional assessment,MNA）是Guigoz Y 等[20]提出的針對老年人營養狀態的營養篩查方法。此篩查只需耗時10 min 就可完成，且無需進行實驗室檢查。篩查內容包括整體評估、人體測量、膳食問卷和主觀評定等共18 項指標，總分30 分。根據評分可將患者的營養狀況分為A 級、B 級和C 級。A 級：總評分＞23.5 分，營養狀況良好；B級：總評分≥17.0 分且≤23.5 分，潛在營養不良；C 級：總評分＜17 分，營養不良。MNA 目前被廣泛應用于老年住院患者營養狀況的評估及流行病學的檢查。Rubenstein LZ 等[21]在2001 年提出了簡易營養評價法（MNA-SF）。相較于MNA，MNA-SF 的指標更少（僅有6 項指標），包括近期體重丟失及體重指數變化、急性疾病狀態、精神狀況、活動能力、自主進食狀況，總分14 分。評分≥12 分，提示營養狀況正常；評分＞8 分且≤11 分，提示有營養不良風險；評分≤8 分，提示營養不良。有研究認為MNA-SF 適用于老年患者，相較于MNA，MNA-SF 的敏感性及特異性均更高，評估耗時較短，操作簡便，但MNASF 存在評價項目全面性欠缺等不足，容易發生漏診情況[22]。目前，MNA 在普外科手術患者評估中的應用較少，其相關研究報道也較少，需要更多的臨床研究證據對其有效性和適用性進行進一步的驗證。

2.4 營養不良診斷標準

營養不良診斷標準（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）是全球（營養）領導人組織于2018 年9 月發布的新的營養學篩查方法，旨在統一目前營養不良評定標準較為混雜的狀況，形成統一化的全球共識[23]。進行GLIM 評估時分為營養篩查和營養評定兩個步驟，首先采用經過臨床驗證的營養篩查工具對個體進行營養風險篩查，然后在營養評定中完善營養風險的診斷及分級。進行營養不良診斷的評價內容包括非自主體重及體重指數變化等表現型指標，膳食攝入或吸收利用變化、炎癥水平等病因型指標[24]。滿足1 個表現型指標及1 個病因型指標者，即可認定為營養不良診斷成立。有研究指出，GLIM 在一定程度上統一了營養不良診斷標準，但其在普外科手術患者評估中應用的相關報道仍然較少，需進一步積累循證醫學證據。雖然GLIM 在普外科臨床應用的時間較短，但其在臨床實踐中的可操作性較好，近年關注度也較高，筆者認為其有希望成為普外科手術患者新的營養篩查和干預的評價工具。

2.5 其他篩查工具

營養不良通用篩查工具（Malnutrition universal screening tool, MUST）是英國腸外腸內營養協會營養不良咨詢小組提出的一種快速營養風險篩查工具。MUST 包括3 個評價項目：體重指數、急性疾病的影響、非計劃性體重喪失量[25]。MUST 雖然操作簡單，但其不足之處是由于某種原因造成不能得知患者的體重指數時，會出現評估結果準確性降低的情況，目前其多用于社區成年人群的營養篩查。

危重癥營養風險評分量表（The nutrition Risk in the Critically ill, NUTRIC）是由Heyland DK 等[26]于2011 年對597 例重癥監護室患者的營養狀況及預后指標進行研究時提出的一種營養風險篩查工具。NUTRIC 包括年齡、急性生理與慢性健康評分、序貫器官衰竭評分、并發癥、入院到進入重癥監護室的時間、血漿白細胞介素-6 這6 項指標。后續有學者提出以C 反應蛋白代替血漿白細胞介素-6，結果發現評分效果更優，故將該方法稱為改良NUTRIC 評分（mNUTRIC）。mNUTRIC 可以及時發現重癥患者是否存在營養風險，為重癥監護室醫生提供更多參考[27]。在普外科中，NUTRIC 評分更適用于作為普外科危重癥手術患者的營養評估方法。

營 養 風 險 指 數（Nutritional risk index, NRI）是由美國退伍軍人協會腸外營養研究小組于20 世紀90年代初提出的，多用于胸腹部大手術患者的營養風險篩查及干預效果評估，計算公式為：NRI=1.519% 清蛋白濃度+41.7% 目前體重/ 既往體重[28]。NRI 可在一定程度上預測患者并發癥的發生概率，其不足之處是過度依賴臨床生化檢測指標。從目前的研究報道來看，MUST、NUTRIC、NRI 在普外科中的應用均較少，適用性有限，但在特定條件下仍有一定的參考價值。

3 總結與展望

普外科患者在圍術期的營養狀態與其臨床結局有密切聯系，適當的營養支持可以改善其臨床結局，促進其術后恢復。目前臨床上雖存在多種營養風險篩查工具，但不同的營養風險篩查工具具有各自的優缺點。因此，在臨床工作中，應結合實際情況，選擇最適合的營養風險篩查工具，以提高營養篩查的準確性、有效性，必要時應聯合使用兩種或兩種以上的營養風險篩查工具。綜上來看，對于營養風險篩查工具的研究仍需進一步深入，以找到更適用于普外科手術患者的營養風險篩查工具。