王蘇貴，吳自余，王 磊，李 強，姜福金

（徐州醫科大學附屬淮安醫院，淮安市第二人民醫院泌尿外科，江蘇 淮安 223002）

腎結石是臨床常見病，如不能及時清除結石，結石長期梗阻可能引起腎積水、尿路感染等并發癥，導致腎功能受損[1]。較小的腎結石可通過體外沖擊波碎石術（ESWL）或輸尿管軟鏡碎石術治療，但對于體積較大的腎結石，上述兩種治療方法的效率有限。經皮腎鏡鈥激光碎石術目前已在臨床泌尿外科廣泛開展，逐漸取代了腎盂或腎實質切開取石術，成為較大（直徑≥2 cm）腎結石的主要治療方法[2]。我院于2021 年1 月至2022 年10 月采用標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石患者96 例，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年10 月在我院應用標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療的腎結石患者96例為研究對象。所有患者均經超聲、KUB 平片及腹部CT 掃描等檢查證實為腎結石，必要時行逆行腎盂造影（IVU）檢查，排除輸尿管梗阻。在這些患者中，有男55 例（57.29%），女41 例（42.71%）；年齡25 ～78 歲，平均（41.15±2.80）歲；結石長徑2.10 ～5.15 cm，平均（2.85±0.66）cm；其中左側結石50 例（52.08%），右側46 例（47.92%）；單發結石43 例（44.79%），多發結石53 例（55.21%）。

1.2 方法

所有患者術前均行尿常規檢查及中段尿培養，根據培養結果使用敏感抗生素治療3 ～7 d，待尿白細胞基本恢復正常后開展手術。本組96 例患者均行標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石術，方法：完成氣管插管全身麻醉，截石位下經膀胱鏡于患側輸尿管逆行插入F6 輸尿管導管，并留置三腔氣囊導尿管。改俯臥位，使用百勝B 超儀在10 ～11 肋間及12 肋下肋尖至肩胛下角線之間探查，確定最佳穿刺通道。對于較大結石，如單個通道無法完全清除結石，必要時可建立第二或第三取石通道。本組患者均使用瑞邦F22 經皮腎鏡穿刺套件穿刺，通道成功建立后，使用STORZ 或國產F12 腎鏡結合國產瑞科恩80 W 鈥激光行碎石取石術。清除結石后，順行放置F4.7 ～F6 輸尿管內支架，最后于通道內置入F18 腎造瘺管引流。術前尿培養陽性且手術時間超過90 min 者，術中追加使用一次抗生素。術后觀察尿液顏色，必要時行持續膀胱沖洗。術后2 ～5 d 行腹部CT 平掃，觀察結石清除及腎臟情況，并拔除腎造瘺管，術后4 ～7 d 拔除導尿管出院。術后4 ～6 周于膀胱鏡下拔除內支架。

2 結果

本組96 例患者均順利一期完成手術，無中轉開放手術或介入栓塞止血病例。其中行單通道手術62例，雙通道手術28 例，三通道手術6 例。手術時間55 ～120 min，平均（72.20±35.21）min。術后平均血紅蛋白下降（8.17±22.66）g/L，術后平均住院時間（5.22±2.05）d，一期清石率80.21%（77/96）。術后出現腎包膜下血腫2 例，予以輸血治療，其中1例患者血腫積液吸收較慢行穿刺引流；3 例患者出現泌尿系感染，通過加強抗感染治療后痊愈。術后4 周復查腹部CT 或彩超，7 例患者殘余結石較大行ESWL治療，其中3 例患者ESWL 治療無效后行輸尿管軟鏡碎石治療。術后4 ～6 周視殘余結石清除情況在局麻下行膀胱鏡輸尿管內支架取出術。

3 討論

臨床上對于體積較大的腎結石，采用ESWL 治療效果多不理想，多次碎石可能造成腎功能損害[3]。對于位置較低的腎盂結石，可以使用腹腔鏡下腎盂切開取石術治療，但突入腎盞的結石則增加了腹腔鏡取石的難度，如操作過于用力可能出現腎盞撕裂的危險[4]。開放手術如腎實質切開取石術對患者造成的創傷較大，已很少用于腎結石的處理[5]。輸尿管軟鏡碎石術也可用于治療腎結石，一般認為其適用于直徑≤2.0 cm 的腎結石，若結石較大則可能需要多次軟鏡碎石，增加了患者的經濟負擔[6]。近年來經皮腎鏡技術在較多醫院開展，其具有微創的優點，臨床應用越來越廣泛。對于腎臟多發結石和鹿角形結石，經皮腎鏡手術是指南推薦的首選手術方法[7]。在臨床操作中發現，經皮腎鏡手術的操作難點主要包括兩方面：一是精準地建立穿刺通道，避免因多次穿刺造成腎臟損傷；二是尋找結石并清除。目前，穿刺通道的建立有多種方法，常見的是使用X 線定位引導和實時超聲引導[8]。X 線下定位引導能夠清晰顯示進針線路、導絲及通道鞘，但不能顯示腎積水及周圍臟器的情況，且增加了術者及患者的輻射暴露[9]。近年來，實時超聲引導穿刺使用越來越廣泛。臨床操作中，我們通過超聲檢查可以清晰地顯示腎臟及周圍臟器的情況，通過預先置入的輸尿管導管注入生理鹽水造成人工腎積水，能夠清晰顯示腎集合系統。穿刺的原則是盡量通過最適合的腎盞，最大化地清除結石，并通過最短的通道進入目標腎盞。穿刺時需要不斷調整進針路線，通過腎盞穹窿部穿刺，避免因穿刺腎臟血管造成出血而影響后續的手術操作。通道建立后在碎石的過程中，如較大的結石主體已清除，但其他結石通過單個通道鞘無法碎石時，應建立第二或更多的通道來碎石取石，避免因通道鞘過分旋轉按壓造成腎盞撕裂而導致嚴重出血。臨床資料顯示，更多的穿刺通道并不會對腎功能造成嚴重影響[10]。碎石時，鈥激光的功率應根據結石的硬度、大小及時調整，以結石粉碎后的體積能通過通道鞘沖洗出為宜，可多碎塊化碎石，無需追求將結石粉末化，盡量縮短手術時間。

經皮腎鏡碎石手術的兩大風險是出血和感染。本組病例中大部分患者術中出血較少，無需輸血等治療，其中2 例患者術后出現了包膜下血腫，給予輸血治療后生命體征穩定，1 例患者血腫吸收較慢，在超聲引導下行穿刺引流后積液減少，自行吸收愈合。臨床資料顯示，腎盂積水較重的患者易出現包膜下血腫，術中降低水泵沖洗壓力并減少術中腎鏡過分擺動可能減少此類并發癥的出現[11]。嚴重的泌尿系感染也是阻礙泌尿科醫生開展經皮腎鏡手術的重要原因，治療不當可能出現敗血癥甚至膿毒血癥休克，危及患者的生命[12]。文獻報道，經皮腎鏡手術后發生尿源性膿毒血癥的相關因素包括年齡、性別、糖尿病、尿白細胞、尿亞硝酸鹽陽性以及結石大小和成分等[13]。因此，在手術前必須開展尿常規檢查，如尿白細胞陽性，需給予至少3 d 以上的經驗性抗感染治療。如尿培養陽性，需根據藥敏試驗結果選用敏感抗生素治療。術中在全身麻醉開始時使用一次敏感抗生素，如手術時間較長，術中需追加一次抗生素，必要時需果斷升級抗生素行抗感染治療。本組3 例患者術后出現發熱、血白細胞計數升高等表現，通過更換高級別抗生素治療后感染得到了控制，并未出現尿源性膿毒血癥等嚴重并發癥。

綜上所述，標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石具有創傷小、術后患者恢復快等優點，值得在臨床上推廣應用。