青少年從非自殺性自傷到自殺有多大風險？

殷怡　王志仁

近年來，有很多“小患者”因為出現故意割腕、燙傷等自傷行為被父母帶到精神專科醫院就醫。多數小患者會否認這些自傷行為的目的是結束生命。他們會告訴醫生，他們反復自傷的目的是用軀體的痛苦緩解情緒的痛苦、感覺到自己的存在、獲得他人的關注，或者是為了懲罰自己、逃避令自己感覺痛苦的處境或者責任。這類行為在臨床上被稱為非自殺性自傷，或簡稱自殘。非自殺性自傷者主要集中在10～19歲年齡段。追蹤數據顯示，大多數非自殺性自傷行為會隨年齡增長而減少，僅1.9%的青少年會呈現持續波動的非自殺性自傷行為。

青少年非自殺性自傷越來越成為一個備受關注的公共衛生問題。在《柳葉刀·區域健康（西太平洋）》上發表的研究曾估計，每5名中國兒童青少年中，就有約1名曾實施過非自殺性自傷行為。《自然·精神衛生》也曾發表一項全國性調查顯示，到我國精神專科醫院就醫的10～19歲患者中，14.3%伴有臨床意義的非自殺性自傷癥狀。因此，全社會都特別關注這類自傷青少年。與此同時有個疑問，非自殺性自傷和自殺行為有什么區別呢？非自殺性自傷的青少年有多大概率會實施自殺行為呢？

非自殺性自傷青少年也會有自殺想法

有非自殺性自傷行為的青少年，可能同時伴有自殺意念。但是，由于社會對自殺的污名化、擔心被立刻強制接受精神科住院治療等，青少年可能隱瞞自己的自殺想法。

另外，自傷青少年對其自殺意念的描述表現出模棱兩可，很難清晰表達自傷當時是否有死亡想法以及想法的強烈程度。即使有自殺意念，其出現和消失的時間，以及嚴重程度并非一成不變，往往隨著生活事件、情緒、認知等因素而波動。換句話說，非自殺性自傷青少年有時冒出“不如死了算了”“我想要結束生命”的想法亦非罕見。

非自殺性自傷與自殺行為可能共存

非自殺性自傷和自殺未遂有共同的社會心理學危險因素，如精神障礙、校園欺凌、負性童年經歷、沖動、絕望、易怒特質等。在理論上，自殺意念轉化為自殺行為，需要一定的“自殺能力”和獲得自殺工具。而反復的非自殺性自傷，其實是一種“練習”，會逐漸削弱個體對痛苦和死亡的恐懼與回避，即習得了實施自殺的“能力”。自傷者在感受到非自殺性自傷帶來短暫的壓力釋放的感覺后，可能又會有對自己無法控制情緒的懊悔、自責，又陷入情緒惡化的怪圈。

有大量研究表明，非自殺性自傷是自殺未遂和自殺死亡的重要危險因素。有非自殺性自傷的人群在1年內自殺未遂的風險可能升高3～6倍。這種關聯在女性、有抑郁癥狀的患者、邊緣人格障礙患者或心境障礙患者中尤其明顯。

在世界上，約10%的青少年群體既有自殺未遂也有非自殺性自傷行為經歷；在我國，據估計約2.8%的青少年同時有這兩種經歷。這種關聯還存在“劑量效應”，即非自殺性自傷的頻率超過一定的臨界值后會增加未來自殺未遂的可能性。

中國學者針對6個城市的2萬余名中學生的研究發現，自報12個月內的非自殺性自傷頻率和嚴重程度與中學生自殺意念或自殺未遂的報告率均呈正比：當非自殺性自傷頻率是5～10次時，其有自殺意念或自殺未遂的概率相較于非自殺性自傷頻率在5次以下的學生增加約4倍；當非自殺性自傷頻率達到10次以上時，其有自殺意念或自殺未遂的概率增加約5.5倍。

因此，非自殺性自傷和自殺未遂是彼此獨立，但又有大量重疊的兩類自傷行為。非自殺性自傷代表的是在情緒調控能力和痛苦耐受力不足情況下的非適應性行為。自殺未遂代表的是逃避痛苦和結束生命。非自殺性自傷不是一種輕度的自殺未遂，而是獨立于自殺未遂的一種自我傷害行為。

但是，我們不能忽視青少年的非自殺性自傷。一個孩子可能某次自傷行為屬于非自殺性自傷，另一次自傷行為卻屬于自殺行為；也有可能個體雖然具有強烈的自殺意念，但是其每次的自傷行為都不是以結束生命為目的。因此，親友在照護這類青少年時，往往會誤判孩子的情況。

有的父母認為這只是自己的孩子情緒比較敏感，是青春期的“維特式煩惱”；

有的父母因為事業比較忙，疏忽孩子的自傷行為，認為這些行為是“一過性”的，而實際上，孩子可能已經反復非自殺性自傷幾年了，甚至出現了吞藥等自殺行為；

有的父母雖然敏銳地覺察到孩子的異常，但是擔心到精神科就診會影響孩子的升學、就業，擔心“是藥三分毒”，因此采取“鴕鳥”策略，延誤求醫時機。而一旦自殺悲劇發生，追悔莫及也無法挽救孩子鮮活的生命。

正確對待非自殺性自傷行為

但是，非自殺性自傷行為不等于自殺行為。有時周圍人又會對青少年的非自殺性自傷行為過度敏感。非自殺性自傷行為的涵蓋范圍很廣，包括劃傷、刺傷皮膚、傷害性搔抓身體、啃咬指甲、撞頭、非運動性或非娛樂性地擊打自己、拔頭發、故意燙燒皮膚等。如果給每一個有過上述自傷行為的孩子都貼上具有自殺風險的標簽，那么在沒有足夠精神衛生服務資源和學校家庭支持的前提下，青少年會更加感到不安全和情緒失控。

家長一旦發現青少年的自傷行為，就應該鼓勵孩子跟自己談論自傷問題，真誠共情孩子的困境，及時陪伴青少年到精神專科醫院就醫。家長不要一味勸導孩子“想開點”，而是應該表達自己感受到了孩子面臨的委屈、痛苦、憤怒、悲傷等負面情緒，自己有能力幫助孩子一起面對。

專業人士的幫助會降低非自殺性自傷轉化為自殺行為的風險。醫生和心理治療師會綜合評估患者的既往自傷行為、精神癥狀表現、家族史、應激事件、支持環境、社會功能等，個體化地綜合評估其自殺風險。由于非自殺性自傷人群往往共病抑郁障礙（約59.0%）、雙相障礙（18.5%）、人格障礙（約10.8%，尤其是邊緣型人格障礙）等精神障礙，精神科醫生會明確是否有精神障礙診斷，決定是否采取藥物治療。

同時，非自殺性自傷的治療還要重視心理干預。在循證的心理治療方面，辯證行為療法和認知行為療法等都能夠改善青少年的情緒和非自殺性行為。由于青少年的精神障礙問題、非自殺性自傷問題與既往或者正在經歷的童年期創傷關系密切，因此在心理治療后期，有必要考慮是否應該開展針對創傷經歷的心理干預。此外，家庭、學校、社會應該為有非自殺性自傷的青少年提供更多的支持，開展心理健康教育，減少校園欺凌、對精神障礙和自殺的污名化、父母關系矛盾等危險因素。

如何有效預防自殺行為的發生

在自殺預防上，自殺工具的限制是最方便、最有效的，也最容易被忽視。在日常照料上，自傷青少年的家長應該重視檢查家庭環境的安全性，減少青少年的自殺風險。家長可以與青少年一起協商刀片等常用于自傷的工具的處理。此外，家長也要考慮到住宅是否存在墜樓風險。尤其要注意，非自殺性自傷的青少年可能存在故意過量吞服藥物的風險。受心理認知發展階段和缺乏相關知識的影響，青少年可能低估、誤判吞服藥物的后果。

臨床上，有的家長在帶青少年到醫院就診后，由于擔心藥物副作用等因素，并沒有讓孩子按醫囑服藥。而恰恰在幾天后，青少年由于一次激烈的情緒波動，出現“把這些積存的藥都吞了”“要么就死了，要么就醫院住兩天”的想法，甚至在家長在家的情況下吞服大量藥物，最后被送到醫院救治。因此，在去醫院就診時，醫生、患者、家長可以一起溝通青少年服用精神科藥物的利弊，形成治療同盟。在藥物保管方面，家長最好能將家中所有的藥物鎖起來，并且只由孩子保管當日或兩日的精神科藥物。

與此同時，要注意到青少年所處的環境系統。藥物可以緩解急性期的負面情緒，但無法解決青少年長期面臨的巨大學業壓力、與父母的矛盾、童年創傷等“脆弱性”因素。

有時，自傷的青少年會疑問、會憤怒：“為什么那些傷害別人的人，他們活得好好的，為什么我要成為一個病人？”

有時，一個看似是這個家庭“麻煩制造器”的自傷青少年會說：“我真的好累，從小到大，我都要哄我爸媽。”

有時，自傷的青少年會請求精神科專業人員關注陪診的媽媽的心理壓力，“我媽媽現在跟我爸爸關系很不好，她失眠很嚴重，她比我更需要心理疏導”。

有時，陪孩子就診的家長會明確點出那個缺席的家長“才是這個家里最需要治療的”。

因此，在面對真實的患者時，我們會看到自傷的孩子和陪孩子就診的人，容易忽略孩子所處的環境以及缺席的家長。僅靠精神科專業人員“催化”系統的改變也很難。家庭成員以及相關人員（如老師）要跟精神科專業人員合作，耐心地陪伴、傾聽，將孩子的自傷行為放回到它發生時的場景中去討論和分析，一起發現資源，尋找啟動“改變”的按鈕，讓系統重回“穩態”。

青少年自傷行為一定程度上是在通過語言、哭泣等表達訴求失效時，利用異常行為的“求助”。我們要堅信，每一個有自傷行為的青少年都有對生命的渴望，都有對活出自己的獨立人生的期待。全社會要攜起手來，共同營造一個適合青少年成長的環境，從不同層面參與自傷預防工作，陪伴青少年共同面對成長的煩惱。

王志仁，現任北京回龍觀醫院黨委委員，院長助理，科技處處長，醫學博士，主任醫師，北京大學副教授、博士生導師。2008年畢業于北京大學醫學部，一直在北京回龍觀醫院從事精神科科研、教學和臨床工作，先后擔任精神醫學研究中心生物精神病學研究室主任，科研辦副主任和科技處處長。主持1項國家自然科學基金，9項市局級基金。發表SCI論文和核心期刊論文100余篇。專業特長：精神疾病分子遺傳、神經影像及神經電生理研究，情感障礙、焦慮癥、精神分裂癥、睡眠障礙的診治。社會兼職：中國心理衛生協會副理事長，中華醫學會精神病學分會委員，中國研究型醫院學會心理與精神病學專業委員會副主任委員，北京醫學會精神病學分會副主任委員，《醫學參考報精神醫學頻道》編輯部主任，《中華精神科雜志》、《神經疾病與精神衛生》雜志編委。