清熱救陰法治療兒童傳染性單核細胞增多癥

陳慶慶

傳染性單核細胞增多癥(Infectious mononucleosis,IM)是原發性EBV感染所致的一種主要臨床綜合征,其典型臨床“三聯征”為發熱、咽峽炎和頸部淋巴結腫大,可伴有肝脾腫大,典型外周血特征為淋巴細胞和異型淋巴細胞增加[1]。少數病例可見皮疹及眼瞼水腫。因此病為良性自限性疾病,多預后良好,西醫治療IM以對癥支持為主。若病情重、進展快或有并發癥者可進行一定療程的抗病毒治療。目前常用抗病毒藥物有更昔洛韋、阿昔洛韋、ɑ-干擾素等。國內臨床就抗病毒治療IM在療效及藥物不良反應等方面存在明顯爭議,有學者收集分析942例使用注射用更昔洛韋的患兒,其不良反應發生率在8.92%,對于EB病毒感染者無需常規抗病毒治療,以減少不必要的藥物不良反應[2]。亦有研究表明抗病毒治療僅在短期降低血清/漿或全血EBV DNA上有顯著療效,認為一般IM患兒的臨床治療上抗病毒治療與一般治療差異無統計學意義[3]。另有研究表明在常規治療基礎上加用更昔洛韋[4]、阿昔洛韋[5]及早期使用更昔洛韋、ɑ-干擾素或二者聯合使用[6,7]進行抗病毒治療有助于減輕癥狀,縮短病程,且不增加藥物引起的不良反應發生率。

中醫學古籍文獻中無“傳染性單核細胞增多癥”之病名,根據其相關癥狀,可在“溫病、乳蛾、瘰疬、疾核、癥瘕”等疾病中找到相似的論述。現代中醫根據IM的典型癥狀、病情經過及其流行性與傳染性,將IM辨病歸屬于“溫病”,更類似于溫病中的“溫毒”范疇。并通過辨證論治,使用中醫藥單獨或聯合西醫治療此病,每在縮短發熱及咽部充血時間,加快頸部淋巴結腫大及肝腫大消退方面獲得明顯療效,還可抑制炎癥[8]、促進肝功能、異淋比例恢復[9-11],甚有研究表明中藥復方在有效緩解IM臨床癥狀同時還能發揮免疫調節作用[12]。故而目前臨床應用中西醫結合治療IM十分廣泛。

1 病因病機 傳變不離衛氣營血

現代中醫學者集古之長、取今之新。大多認為此病發病與外感溫熱毒邪有關,病機總不離熱、毒、痰、瘀。對疾病的發展傳變及辨證論治則各有見解。

多數醫家認為兒童IM的不同階段與衛氣營血各階段證候的表現大致相符[13,14]。溫熱毒邪由口鼻、皮毛侵襲衛表,不得解而由表入里,衛氣同病;熱毒內傳灼津液為痰,熬營血成瘀,熱毒痰瘀互結,充斥臟腑流注經絡而發為此病。故而臨床辨證論治應以衛氣營血為綱,根據臨床表現分期而治。劉菁等[12]采用六經辨證思路,根據IM發病部位所屬經絡及生理病理特點,認為IM屬少陽病證,系溫毒邪氣內伏少陽、少陽樞機不利、痰熱瘀搏結于內所致,選名中醫邱世源驗方柴胡合劑治以和解少陽、清熱化痰散瘀。冉志玲教授結合地域環境及小兒體質,認為IM病機除“熱毒痰瘀”,濕亦為其要,濕熱毒三者內外相合,交結郁遏阻三焦。采用三焦辨證,立清熱利濕解毒之法,選甘露消毒丹加減治療此病[15]。蔡偉桐等[16]從溫病“伏氣”角度觀察臨床病例,發現起病即表現為氣血兩燔之證不在少數,認為此證符合伏邪外透,合并表邪而發病。乃新感時邪引動內伏之邪火,熱毒熾盛,熱入營血,煉津成痰,痰熱瘀互結而發病,取清瘟敗毒飲加減治之。

筆者學習各家之言,結合自身臨床所見,總結此病病機演變如下:外感溫熱毒邪從口鼻而入,首犯肺衛,可見惡寒發熱、鼻塞流涕、咽痛、咳嗽等癥;熱毒熾于衛氣,則見壯熱煩渴;肺受熱上熏咽喉血肉則見喉核紅腫潰爛。毒燔氣營,灼液成痰,熱毒入血,血熱互結成瘀,熱、痰、瘀又互結于內,阻滯經絡,可見頸部臖核(淋巴結腫大)、腹中積聚痞塊(肝脾腫大)。熱竄營血,血熱妄行,則見斑疹等。熱病日久,耗傷氣陰,熱毒痰瘀之邪不易速清,故見低熱反復,喉核腫大、臖核、積聚痞塊難消,并見口干、氣短乏力、便干等癥。疾病發生發展過程之中,熱毒內傳,灼津為痰又熬血成瘀,熱毒痰瘀互結,耗氣傷陰為此病的基此病理。衛氣營血各階段表現以熱毒為基本,兼見程度不一的痰瘀及氣陰耗傷,故而辨治各有側重。

2 曉溫毒炎熾 內合純陽損津傷陰

感受溫熱毒邪是IM發病之病因。何為溫熱毒邪?清代余霖曰“溫大多夾毒”。吳鞠通亦言“溫毒者,諸溫挾毒,穢濁太甚也”。溫熱毒邪即是一種既有溫邪的基本特性,又有邪甚成毒的穢濁之性的病邪。《溫病條辨》中指出“溫毒,咽腫喉痛,耳前耳后腫,頰腫,面正赤,或喉不痛但外腫”。《時病論》中指出: “然有因溫毒而發斑、發疹、發頤、喉腫等證,不可不知”。此言溫毒致病具有局部紅腫熱痛的特點。《時病論》云:“溫熱成毒,毒即火邪也”。《溫證指歸》又云:“溫病流注,無所不至”。此言溫毒之邪火熱之性甚,病勢迅猛,攻竄流走、無所不至[17],外竄經絡肌腠,內攻臟腑,往往藥不及至其所,而邪已深入。概觀溫熱毒邪之于機體,其所致之癥與IM相合。

吳鞠通曾言:“溫為陽邪……最善發泄,陽盛必傷陰。溫熱陽邪也,陽盛傷人之陰也”。溫為陽熱之邪,陽盛灼傷陰液。溫熱毒邪,在衛氣不及解,內傳營血,壅滯蘊結,燔熾陰分。加之小兒體質純陽,“陽常有余”且“陰常不足”,內外相合,兩陽互劫,故兒童IM在發生發展過程中始終伴隨邪熱亢熾。在疾病初期即有津液耗傷之虞,隨熱毒內傳,陰損津傷漸成。若干預不及或用藥不慎,多出現津枯液涸之象。審因審機論治,筆者認識到在治療兒童IM上清熱毒當速,救陰液須即。

3 遵清熱救陰 論治擅用甘寒生津

吳鞠通有云“溫病傷人身之陰,故喜辛涼、甘寒、苦咸,以救其陰”。其總結前人經驗結合個人心悟,把清熱養陰作為治溫之大綱[18],注重三焦部位顧護陰液, 養陰之法始終貫穿于衛氣營血[19]。葉天士亦云“熱病救陰”,其認為所謂救陰,一則速去傷陰之熱毒、二則及時顧護陰分之津液,將清熱解毒與熱病救陰并為溫病治療的兩大重要法則[20]。王孟英指出“治溫以保陰為第一要義”,既要及時清除耗陰之邪以保陰,又能養陰行津使已傷與未耗之陰液均得顧護[21]。

現代中醫學者對溫病治療有了更完善詳盡的認識。認為溫病的發生是“毒邪”與機體雙方矛盾斗爭的結果,治毒是治療溫病的根本大法[22]。治毒之法分類繁多,應根據毒邪致病特點、病理變化及疾病發生發展而選定。溫熱毒邪在兒童IM發展各階段有不同的致病特點,清熱解毒法更為適用。清熱解毒法有清氣解毒法、清營解毒法、涼血解毒法之分,辨治論治可用于衛氣營血不同階段[23]。有學者觀點與此不謀而合,認為清熱法可貫穿溫病病程始終,在用藥原則上當有衛分清熱疏散,氣分清熱解毒,營分清營透熱,血分清熱涼血、清熱滋陰之異[24]。

筆者在臨證治療IM時,謹遵葉吳治溫病之大法,靈活選方用藥,每可取得良好的療效,小有心悟。

邪熱在衛氣,病位輕淺,治以清熱解表透邪,方選辛涼解表、辛寒清氣之劑,并選蘆根、竹葉、石膏、知母、天花粉、甘草等甘寒之品。甘寒之品,既清解氣分熱毒,又能迅速生津。以期達預護陰分,緩遏氣營傳變之效。邪熱熾氣營、燔營血,病邪深入,治當清熱解毒與保津養陰并舉,選用大解熱毒清氣營或涼血散血清血熱之劑,并用犀角、玄參、生地黃、麥冬等,使內郁熱毒得以清除同時損耗氣陰得以養護。邪熱耗傷營血,氣陰兩虛,病至后期,余邪留戀,治當清熱散結、養陰生津,方以青蒿鱉甲湯、竹葉石膏湯、沙參麥冬湯等加減,多選用甘寒濡潤之品生養津液。若溫邪久羈、傷營動血、劫灼真陰、邪少虛多,亦應選咸寒填補之品。葉天士認為“救陰不在血,而在津和液”,在指導溫病后期階段治療時尤有意義。溫邪最易耗傷的是津液,其次才是營血,故而疾病后期所虛之處以陰液為著。若以滋陰補血治之,恐甘溫助熱又滋膩斂邪。“津血同源”,相互資生,津液之源不斷,營血便能得其蔭護濡養,乃一榮俱榮。

概言之此病為陽熱毒邪致病,郁蒸于內,更易耗傷人體中的陰液,陰液耗損貫穿于溫病的始終,故而救陰亦應貫穿此病治療始終[25]。疾病初期清熱為主、兼顧養陰,未病先防;疾病中期或極期清熱與養陰并重,防微杜漸;疾病恢復期以養陰為重、兼透邪外出,扶正固本。時時謹記顧護陰分,此正合葉天士“存得一分津 液,便有一分生機”。

4 典型醫案

周某某,男,8歲。因“咽痛1周,伴發熱12 h”入院。患兒2021年11月19日無明顯誘因下出現咽痛不適,伴鼻塞流涕,無發熱。家長自行予“蒲地藍消炎口服液、板藍根顆粒”口服治療未見好轉。11月24日夜間患兒出現發熱,熱峰38.4 ℃,咽痛未解,遂家長攜患兒于11月25日至南京市中醫院就診。予查血常規+高敏C反應蛋白(CRP):CRP3 mg/L,白細胞(WBC)22.0×109/L,中性粒細胞(N)%22.4%,淋巴細胞(L)%74.7%,淋巴細胞絕對值16.41×109/L,血紅蛋白119 g/L。立即收住入院治療。入院時,患兒低熱,體溫37.4 ℃,咽痛、吞咽時明顯,伴鼻塞流涕,頸項臖核,無咳嗽咳痰,無眼瞼水腫,無皮疹,無頭暈頭痛,無惡心嘔吐,納差,夜寐尚可,大便3 d未行,小便自調。舌質紅,苔薄,脈浮數。11月26日相關檢查回示:外周血涂片:異型淋巴細胞16%。抗EBV抗體五項:衣殼抗原IgG陽性,衣殼抗原IgG抗體低親和力,衣殼抗原IgM弱陽性,早期抗原陽性,核抗原陰性。EB病毒DNA<400 copies/ml。肝功能:谷丙轉氨酶40 U/L、谷草轉氨酶73 U/L、谷氨酰轉肽酶70 U/L、堿性磷酸酶274 U/L、乳酸脫氫酶578 U/L。頸部B超:雙側頸部見低回聲區右側較大25 mm×11 mm、左側較大23.8 mm×13 mm,考慮反應性淋巴結。腹部B超:肝膽胰脾未見異常。結合患兒癥狀、體征及西醫實驗室檢查,西醫診斷明確為傳染性單核細胞增多癥;中醫辨病屬溫病,辨證屬邪郁肺衛。治療上西醫予更昔洛韋抗病毒及補液補鈉對癥治療。中醫予中藥煎劑口服,方藥如下:金銀花、連翹、蘆根、淡竹葉、炒牛蒡子、知母、生地黃、玄參各10 g,梔子8 g,桔梗6 g,石膏(先煎)15 g。共4劑,囑水煎服,每日1劑,分早晚溫服。此4劑湯藥口服期間,患兒發熱仍有反復、熱峰39.5 ℃,咽痛雖有好轉、但仍見喉核爛腫,頸部腫大淋巴結觸之較前稍小,干咳漸起,舌紅絳、苔黃,脈細數。11月29日復查肝功能:谷丙轉氨酶32 U/L、谷草轉氨酶29 U/L、谷氨酰轉肽酶44 U/L、堿性磷酸酶194 U/L、乳酸脫氫酶427 U/L。于11月30日起調整方藥如下:石膏(先煎)15 g,知母、生地黃、淡竹葉、連翹、玄參、麥冬、炒牛蒡子各10 g,酒黃芩、梔子、牡丹皮、赤芍各8 g,甘草3 g。共3劑,水煎服,每日1劑,分早晚溫服。此方口服1劑后,12月1日患兒發熱漸退,咽痛明顯好轉,喉核紅腫未見潰爛。12月3日患兒本方3劑服畢,體溫平穩,無咽痛,喉核紅而無腫爛,干咳偶作,口干、納欠佳,大便少,舌紅、苔薄少、脈細。再次調整方藥如下:北沙參、麥冬、知母、生地黃、淡竹葉、連翹、炒谷芽、炒麥芽、茯苓各10 g,酒黃芩、牡丹皮、赤芍各8 g。共3劑,日1劑,早晚分次溫服。3劑服畢,患兒體溫平穩,無咽痛,無喉核紅腫,無咳嗽,納便可,舌淡紅、苔薄白、脈平。復查外周血涂片提示異淋5%,血常規及肝功能均恢復正常,癥愈予出院。

按語:此病即為典型的傳染性單核細胞增多癥。初期患兒以咽痛、鼻塞流涕為主,隨后出現發熱、喉核腫爛,頸部臖核。查血常規即提示淋巴細胞明顯升高,門診醫生即考慮傳染性單核細胞增多癥予收住入院。入院后完善外周血涂片、抗EBV抗體五項后明確診斷,并伴有肝酶升高。據患兒初期癥狀及舌脈,辨證屬邪郁肺衛證,中藥以銀翹散為主方,遵“在表初用辛涼輕劑”,以求邪氣在肺衛而解。但溫毒之邪易化燥傷陰,加之患兒純陽之體易與陽邪相合而使病勢入里熱盛,故合白虎湯之意,加石膏、知母清泄肺衛之熱,又生津不傷陰;方中少佐生地黃、玄參顧護陰液。方以4劑后患兒漸熱勢乖張,3～4 d仍高熱不解,喉核腫爛,頸部臖核不消,伴干咳時作,納差、便干,舌絳紅苔黃而干,此雖早施辛涼之品,但不截溫病之勢,邪氣入里,而成熱毒熾盛氣營之證,此時當立即調整中藥,以清瘟敗毒飲為主方,方中主法取白虎湯清氣分之熱而保津,輔以黃連解毒湯之意瀉火解毒以折溫毒之勢、犀角地黃湯之意清熱涼血以救陰液耗損。配連翹、竹葉以助清氣分之熱,更予玄參、麥冬與生地黃相配生增液之水成清潤兩全。加牛蒡子一味,散中具有清降之性,上疏風熱載諸藥,內解熱毒消痰瘀。此3劑施治后,患兒發熱已退,咽痛不顯,但偶有干咳,納欠佳,口干,喉核紅而無腫爛,頸項臖核漸消,此即熱毒之勢已減,留有余毒未清,并陰分已傷,燥證漸成之象。治當清熱散結、養陰生津。故調整中藥,方選沙參麥冬湯加減。以北沙參、麥冬為君,清養肺胃生津。知母、酒黃芩為臣清余熱而不傷津;生地黃、牡丹皮、赤芍共用佐君臣之清熱涼血、救陰生津。邪在營分仍以”透熱轉氣“為法,故而佐連翹、淡竹葉輕清宣透使邪熱仍可經由氣分透解而出;脾胃后天運化之本,佐炒谷麥芽及茯苓健脾助運使生津有源。經中西醫結合治療,患兒入院10 d后癥狀體征基本消失,查血常規及肝功能恢復正常,異淋降至5%,并無其他臟器系統損害,清熱救陰法貫穿此病治療始終起到積極作用,在縮短療程及緩解疾病極期癥狀體征均有效益。