名中醫丁書文基于熱毒理論治療原發性高血壓經驗擷菁*

石紅麗 王永成 李 曉

原發性高血壓(Essential hypertension,EH)是一種“心血管綜合征”,是多種心腦血管疾病的危險因素,是心血管疾病死亡的重要原因之一。據推算,目前中國18歲及以上的高血壓病患病人數約為2.44億[1],且患病率呈現出持續上升的態勢,其中原發性高血壓占發病總人群的90%～95%[2, 3]。EH以體循環動脈壓升高為特點,可以歸屬于中醫“眩暈、頭痛、中風”等范疇。運用中醫療法治療EH可以有效改善患者臨床癥狀、降低血壓、減少西藥不良作用,提高療效。

丁書文生于1941年,男,主任醫師,教授、博士研究生導師。國內知名中醫心血管病專家,首屆全國名中醫,山東省名中醫藥專家,享受國務院政府津貼。為全國第三批、第四批、第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。丁書文教授創立和構建了心系疾病的熱毒學說及臨床診療框架,完善并發展了“清與解、排與泄、調與補”治療各種心血管疾病的獨特理論。余有幸侍診于丁老,現將丁老從熱毒論治原發性高血壓辨證經驗總結如下。

1 病因病機

古代沒有EH的病名,但EH患者多有眩暈癥狀,故EH可歸屬于中醫“眩暈”范疇。歷代醫家對于EH的病機認識不一,多認為與風、火、痰、瘀、虛有關[4],雖未明確提出“熱毒致眩”的病機概念,但已經注意到了火熱在發病機制上的重要性[5]。現代醫家總結前人經驗認為其有肝陽上亢、痰飲內停、腎陰虧虛等證型[6]。丁老基于古代醫家經驗并結合多年臨證經驗創造性地提出熱毒是導致EH纏綿難愈、病情驟變的關鍵因素。

1.1 肝陽上亢致眩《素問·至真要大論》中提出:“諸風掉眩,皆屬于肝”。肝屬木為風臟,其氣主升主動,肝陽易亢,肝風易動,肝陽化火生風上擾清竅致眩。正如葉天士在《臨證指南醫案·眩暈》中所言“所患眩暈者,非外來之邪。乃肝膽之風陽上冒耳”[7]。

1.2 痰飲內停致眩朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中提出“頭眩,痰,挾氣虛并火……無痰則不作眩,痰因火動。又有濕痰者,有火痰者……氣虛者,相火也,治痰為先,挾氣藥降火”。丹溪認為氣虛則生痰,火熱之邪亦會助痰,痰飲內停,清竅被蒙則眩暈生,治療時當區分“濕痰”與“火痰”[8,9],并指出火熱助痰,治療時應兼顧降火。

1.3 瘀血阻滯致眩明代王紹隆認為瘀血阻滯亦會致眩,其在《醫燈續焰·眩暈脈證第六十一》言:“眩暈,有因于死血者……血死,則脈凝泣。脈凝泣,則上注之力薄矣。薄則上虛而眩暈生焉”[11]。這說明肝氣不疏、肝陽上亢導致瘀血形成、瘀阻腦竅致眩。

1.4 氣血虧虛致眩張景岳提出“無虛不作眩”;王紹隆在《醫燈續焰·眩暈脈證第六十一》指出氣虛致眩,“清陽者氣也,氣不足則不能上達,以致頭目空虛,而眩暈時時作矣”[11]。秦景明《癥因脈治·血虛眩暈》指出血虛致眩:“凡此亡血成虛,而為眩暈者……此陰血內耗,血海干枯,而為眩暈者也”[12]。氣為血之帥,氣虛日久可致血虛,血為氣之母,血虛亦會導致氣虛,氣血虧虛,清陽不升,腦竅失養則生眩暈。

1.5 腎精不足致眩《靈樞·海論》言:“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見”。腎精不足無以充髓海,腦竅失養亦生眩。

1.6 熱毒內生致眩丁老認為EH的發展是以一個長期慢性過程,由于現代人將息失宜、飲食失調、稟賦不足等因素導致肝陽上亢,肝氣上逆巔頂,風火相搏,發為眩暈。臨床可見頭暈目眩、口干口苦、急躁易怒、面紅目赤、舌紅苔黃、脈弦等癥狀。此為EH前期,只表現為血壓升高,尚未有心、腎、腦等靶器官的損害。由于生活方式和飲食結構的改變,現代人體內糖毒、脂毒、濁毒、瘀毒蓄積,容易變生熱毒,若血壓持續控制不佳,病情漸進,痰瘀等病理因素逐漸形成,風、火、痰、瘀各種病理因素相互夾雜,郁久化熱,熱毒熾盛,熱毒又會加速痰瘀生成,灼血為瘀、煉津生痰,痰瘀日久又膠結成毒,熱毒更盛,損傷臟腑脈絡。此為EH中后期,熱毒熾盛,正氣日漸虧虛,心、腦、腎、大血管等多處靶器官受累,EH經年不愈。因此,丁老認為熱毒為EH病機復雜、纏綿難愈、驟發突變的關鍵病機[13]。正如《金匱要略心典》:“毒,邪氣蘊結不解之謂”。《成方便讀》:“毒者,火邪之盛也”。《素問·陰陽應象大論》曰:“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,其在天為熱,在地為火,在臟為心,在熱為赤”。《素問·至真要大論》:“火熱受邪,心病生焉”。由此可見火熱之邪擾及心竅,蘊蓄不解成為熱毒,或合并痰瘀之邪,膠結難解。丁老指出,臨床見EH患者頭脹痛、煩躁易怒、怕熱多汗、口干口苦口臭、便秘溲赤、舌紅苔黃、脈弦滑數,且病機虛實夾雜、復雜膠結,病程遷延不愈或突發驟變,病情兇險,一體多病,應考慮內蘊熱毒,平肝清熱解毒以治之。

2 平肝清熱解毒是基本治法

對于熱毒型EH,丁老治療以平肝清熱解毒為基本治法,或配合活血化瘀、利濕化痰、益氣養陰等治法,臨證時四診合參、辨證施治,從“清與解、排與泄、調與補”3個方面論治。

2.1 清與解即清熱解毒,治療在上、在內的熱毒。EH基本病機為肝陽上亢、肝火上炎,日久易化生熱毒,治宜平肝清熱解毒;同時火熱之邪易擾心竅,清肝降火時兼顧清心火。丁老常用鉤藤、白蒺藜、黃連、黃芩、黃柏、龍膽草等藥平肝清熱解毒兼瀉心火,可明顯改善患者急躁易怒、口干口苦等癥狀,降壓效果顯著,并可以減少西藥的不良反應[14-16]。

2.2 排與泄即排熱解毒。火熱鴟張、熱毒內生是EH心肝火旺發展到一定程度的結果,應及早地抓住熱毒這一中心環節,使火熱清、熱毒除。利尿通便、玄府排汗與調氣通腑均可導熱毒之邪外出[17]。通利水道,使熱毒從小便而出,丁老常用生薏苡仁、澤瀉、葶藶子等藥清熱利濕行水,使邪從小便出;發散郁火,使氣機調達,血脈調和,熱毒痰濁從玄府而出,丁老常用柴胡、葛根、升麻、防風、桂枝、白芍等藥使熱毒向外透解、調和營衛;調氣通腑使熱毒從下而出,引亢盛之火下行,使胃腸氣機恢復如常,常用大黃、枳實、厚樸、檳榔等藥調氣通腑,改善患者大便秘結癥狀,導邪外出[18]。

2.3 調與補EH初期以實證為主,治療的重點是通過調理臟腑功能如平肝潛陽、滋陰潛陽、補腎健脾、利濕化痰、活血化瘀等方法使臟腑功能正常,驅除熱毒滋生之源,從而恢復正常血壓。丁老認為元氣虛衰是產生熱毒的源頭和根本,中后期病情漸進,元氣虧虛,火熱漸生,呈現虛實夾雜之象,正如東垣所言“火與元氣不兩立,一勝則一負”[19],此時若適當補氣可以遏制EH的熱毒之勢,修復熱毒對于氣陰的損傷。臨床上,丁老常選用保元湯、生脈散之類補土培元、益氣養陰。

3 驗案舉隅

劉某,男,49歲,2020年7月27日初診。主訴:陣發性頭暈1個月。患者自述近1個月來無明顯誘因出現陣發性頭暈,自測血壓波動在150～160/90～100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),未系統診療,未口服西醫降壓藥物及中藥。刻下癥見:無明顯頭痛,言語不利,時有口唇麻木,偶口干口苦,時常胸悶胸痛,常覺乏力,平素性情急躁,無明顯自汗盜汗,怕熱。大便2日一行,質偏干,小便調。舌苔白厚、邊有齒痕,脈沉細滑數。門診血壓:154/93 mm Hg。既往史:冠心病史,經皮冠狀動脈介入治療術后(2015年),陣發性房顫病史。家族史:父親高血壓病史。西醫診斷:原發性高血壓,冠心病 心絞痛,陣發性房顫。中醫診斷:眩暈-氣滯血瘀熱毒證。治宜平抑肝陽、清熱解毒、益氣活血。方用鉤藤方加減:鉤藤(后下)45 g,黃連12 g,黃芩15 g,梔子15 g,牡丹皮15 g,川芎15 g,檳榔15 g,生薏苡仁30 g,澤瀉15 g,決明子15 g,石菖蒲15 g,遠志9 g,水蛭9 g,莪術9 g,甘草6 g,冰片(沖服)0.2 g。28劑,水煎服,日1劑。

2020年8月17日二診:病史同前。患者自述藥后諸癥皆減,陣發性頭暈、言語不利均有緩解。胸悶心慌癥狀明顯好轉,口干口苦癥狀消失,怕熱減輕,納少,眠可,小便調,大便2日1行,質不干。舌苔白,脈數。處方:上方加黃芪15 g,生地黃12 g。28劑,水煎服,日1劑。

9月21日三診:病史同前,服藥平妥,頭暈減輕,自覺頭皮發緊。胸悶心慌均有緩解,納一般,眠可,大便黏,1日2次,小便調。舌苔白,脈滑數。門診血壓:120～125/90 mm Hg。處方:上方加白蒺藜15 g,蟬蛻9 g,菊花12 g。28劑,水煎服,日1劑。停藥半年后隨訪該患者頭暈癥狀基本無,血壓控制平穩,未再復發。

按語:患者平素性情急躁,是為陽盛體質,其胸痹心痛病史多年、亦有陣發性房顫病史,一體多病。患者氣滯血瘀日久,兼有痰濕之象,痰濁、血瘀郁久化熱,導致熱毒內生,頭暈、言語不利、口唇麻木、胸痛等癥皆為氣滯血瘀熱毒之象,舌脈俱為佐證。丁老從熱毒學說出發,以平肝清熱解毒、益氣活血為法,給予自擬方鉤藤方加減,方中鉤藤歸肝、心包經,用之平肝風、清心火;黃連、黃芩、梔子三者味苦、性寒,黃連善降心、肝、膽之實火,消心中之熱;黃芩可清大腸濕熱,梔子可除心中之火和腸胃之熱,導熱下行;澤瀉味甘淡、性寒,善利水瀉熱,通利膀胱、水道,使內郁熱毒順流而下從小便而除;薏苡仁、檳榔利水化濕、行氣導滯;川芎、牡丹皮、冰片行氣活血化瘀;決明子清肝明目,石菖蒲、遠志清熱豁痰開竅、醒神益智。該患者素有痼疾,瘀血日久不化、非破血消癥之峻藥恐不能除,因此加用水蛭、莪術活血消癥。生甘草清熱解毒。二診時患者諸癥減輕,加入黃芪補氣,生地黃以清熱涼血、養陰生津,以修復熱毒對氣陰的損傷。三診血壓回落至正常范圍,但患者頭暈仍未完全消失,加用白蒺藜、菊花以增強平抑肝陽之效,蟬蛻清解熱毒、平息內風。

本患者病機虛實夾雜、復雜膠結,風、火、痰、瘀、虛、熱毒在體內膠結難解,初診時雖患者描述有乏力癥狀,但是丁老未先補氣,而是抓住熱毒這個關鍵病機,先予以平肝清熱解毒、活血化瘀之法,此時補氣恐致熱毒留戀。二診時患者諸證皆減,熱毒大勢已去,此時方加入補氣之黃芪、養陰之生地,以修復熱毒對氣陰的損傷。三診時補氣養陰之法繼用,同時加強平肝之力。從此病例看出,丁老根據EH的發展階段,動態辨證,抓住關鍵病機,從而調節臟腑陰陽平衡。

4 小結

EH的發展是一個長期慢性過程,歷代醫家認為EH與風、火、痰、瘀、虛有關,丁老獨具創新性地提出熱毒是導致EH纏綿難愈的關鍵病機,傳承并發展了東垣脾胃論中的陰火論,對EH的病機進行了新的闡述。在熱毒型EH的治療上,丁師以平肝清熱解毒為基本治法,靈活運用清與解、排與泄、調與補三法來治療原發性高血壓,配合利濕化痰、活血化瘀、益氣養陰、補土培元之法,清、疏、補結合,標本兼顧而收全效。