郝軍教授治療膝關節滑膜炎經驗*

李冬冬 郝 軍

郝軍教授為河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院) 骨關節病科主任,河南中醫藥大學教授,碩士研究生導師,河南省中醫藥青苗人才培養計劃導師,長期從事膝關節疾患的臨床診療及教學工作 35年,擅長運用中醫藥治療膝關節骨性關節炎及滑膜炎,對滑膜炎的治療方面,有著較豐富的臨床及教學經驗。

膝關節滑膜炎的臨床表現為關節腔積液、腫脹不適、疼痛,且腫痛癥狀隨活動增多而加重,關節功能亦受到影響,病情反復發作,常呈緩慢進行性發展。現代醫學治療膝關節滑膜炎分為手術治療和非手術治療。非手術治療包括口服藥物、關節腔內封閉注射藥物、穿刺抽液等[1],手術治療主要為關節鏡下滑膜切除術,但療效不確切,易復發。在中醫學中,將其歸于“膝痹、鶴膝風”范疇。中醫治痹歷史悠久,治療該病具有顯著優勢,根據不同理論,中醫藥治療方法較多,如中藥口服、外敷、熏蒸、艾灸等。郝軍教授經過30余年的臨床經驗將膝關節滑膜炎的治療分型辨證施治,現報道如下。

1 病因病機

自古中醫治痹歷史悠久,《素問·痹論》言: “風、寒、濕三氣雜至,合而為痹。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”。可見滑膜炎根據其癥狀當歸屬著痹范疇。《黃帝內經》指出:“脾主肌肉,四肢,主運化;肝主筋,藏血;腎主骨,主髓”;《濟生方·痹》中所言:“皆因體虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痹也”;患者正氣虛弱,脾氣不足,運化無力,以致水濕困阻關節;或陽氣不足,衛外不固,腠理空虛,風、寒、濕之邪乘虛侵襲,痹阻筋脈、肌肉、關節,發生腫痛、酸楚、肢體活動不利。《正體類要》言:“肢體損于外,則氣血傷于內”。各種原因導致膝關節受損,局部正氣不足,風寒濕邪乘虛而入,閉阻經絡,氣血運行不暢,水濕積聚則關節浮腫,經脈失養則四肢攣急,致膝關節活動受限。郝軍教授認為此病多因體虛風寒濕邪入脈阻絡或勞損、跌打損傷所致,病機以濕、痰、虛為特點,其中濕邪是關鍵,濕屬陰寒,聚而生痰,痰瘀互結,久之脾腎虛弱,致病程纏綿難愈。治療以除濕、化痰、健脾為主。

2 治療經驗

2.1 中藥內服

2.1.1 創傷勞損型多數患者患病前有明確的外傷史或劇烈運動史,如跳躍、跌倒時扭傷膝關節等,癥見關節腫脹,活動受限,膝關節周圍壓痛,舌質紫暗或有瘀斑,苔白,脈澀。治以活血祛瘀、化濕清熱、通絡消腫為原則,方藥組成:穿山甲、土鱉蟲、乳香、沒藥、蒼術、防己各10 g,木瓜、牛膝、土茯苓、澤瀉、赤芍、車前子各 15 g,丹參、金銀花、連翹各20 g。若熱盛可加金銀花、連翹用量至30 g;若濕盛、關節腫脹明顯,可加土茯苓用量,最多可用至60 g,加敗醬草、大青葉各30 g。方中穿山甲、土鱉蟲逐瘀活血、通利關節;乳香、沒藥行氣活血、通絡止痛,以行氣之功助活血之力;土茯苓除濕清熱解毒、強筋骨、利關節;薏苡仁既能滲除濕邪,又能舒筋脈,緩和拘攣;蒼術、防己、澤瀉、車前子祛風化濕、清熱利水;金銀花、連翹清熱解毒;丹參活血通絡、涼血消腫;木瓜化濕健脾、舒筋活絡,且木瓜祛濕偏走下肢,牛膝性善下行,祛風濕、通利關節,二者合用,正切病要。全方共奏逐瘀活血,化濕清熱,通絡止痛之功[2]。

2.1.2 濕熱阻絡型患者多有外傷史或關節穿刺史,臨床表現為關節重痛、紅腫,心中煩熱,口渴口苦,大便黏膩,小便赤熱,舌苔黃膩,脈數或滑數[3]。治以清熱利濕、通絡止痛為原則,方藥組成:黃柏 15 g,白術 20 g,薏苡仁30 g,牛膝15 g,黃芪30 g,蒼術15 g,川木通15 g,茵陳25 g,忍冬藤30 g,甘草 6 g。濕較重者加茯苓、澤瀉;熱重者加金銀花、連翹各20～30 g。方中黃柏苦寒,清熱燥濕,為君藥;蒼術辛苦而溫,健脾燥濕,以除濕阻之標,為臣藥;薏苡仁甘淡,微寒,既能滲除濕邪,又能舒筋脈,緩和拘攣;牛膝味苦泄降,祛風濕,引藥下行;黃芪味甘微溫,補氣以利水消腫;白術既能補氣以復脾運,又能燥濕利水以除濕邪,與蒼術同用,有補有運,既可燥濕,又可健脾;川木通苦寒降泄,能清濕熱、利血脈、通關節;忍冬藤、茵陳利濕舒筋、通絡止痛;甘草調和諸藥。諸藥配伍,共奏清熱利濕、通絡止痛之效[4]。

2.1.3 痰飲流注型患者多素體肥胖,臨床表現為關節腫脹、麻木、不紅不熱、屈伸不利、隱隱作痛,伴神疲乏力,食欲減退,畏寒肢冷,苔白膩,脈沉緩[3]。治以溫陽化飲、祛痰除濕。方藥組成:茯苓12 g,桂枝9 g,白術9 g,薏苡仁15 g,炮附片6 g,白芥子5 g,細辛3 g,干姜6 g,甘草6 g。方中以苓桂術甘湯加減,以茯苓為君藥,利水滲濕、健脾,《本草正》載其能利竅去濕,利竅則開心益智,導濁生津,去濕則逐水燥脾,補中健胃,袪驚癇,厚腸臟,治痰之本,助藥之降;白術為臣藥,既能溫補脾胃,又能溫通中州血脈,運化痰飲水濕;桂枝以助心陽和溫化水飲;薏苡仁既能利水滲濕、健脾止瀉、又能舒筋脈,緩和拘攣;炮附片補火以助脾陽,達散濕止痛之效;細辛溫肺化飲祛濕;白芥子溫通經絡,善除“皮里膜外”之痰;干姜溫中散寒化飲;甘草補中益氣,緩急止痛,調和諸藥。諸藥合用,則可共奏溫陽化飲、祛痰除濕之功。

2.1.4 脾失健運型多無明顯外傷史,病程較長,輕則出現腹脹納呆、腸鳴、泄瀉等,久則面黃肌瘦,四肢無力,關節腫脹,舌質淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱。治以益氣健脾、利水消腫為原則。方藥組成:黃芪20 g,白術15 g,白扁豆25 g,山藥15 g,薏苡仁20 g,砂仁10 g,茯苓、澤瀉各15 g,冬瓜皮30 g,大腹皮15 g,川牛膝15 g,茜草10 g,三七粉(沖)2 g,干姜6 g,炙甘草9 g。方中黃芪、白術、山藥益氣健脾、利水消腫;白扁豆健脾化濕、利尿消腫;薏苡仁既能利水滲濕、健脾止瀉,又能舒筋脈、緩和拘攣;砂仁化濕開胃、溫脾止瀉;茯苓、澤瀉、冬瓜皮利水、滲濕、消腫;大腹皮行氣消腫;茜草、三七活血通經;川牛膝利水消腫、通利關節、引藥下行;干姜溫中散寒、化飲;炙甘草補中益氣,緩急止痛,調和諸藥。諸藥合用,則可共奏益氣健脾、利水消腫之功[5]。

2.2 中藥外用郝教授善于采用河南省洛陽正骨醫院骨炎膏外敷治療急慢性滑膜炎。具體方法為:將藥膏攪為糊狀之后,均勻地涂布在患者膝關節腫脹疼痛部位,以2 mm厚度為宜,彈力繃帶將其包住。每天外敷1次,每次外敷維持4～6 h。骨炎膏中土茯苓除濕利水;連翹為“瘡家圣藥”,可散氣血之凝聚,有消癰散結功效;大黃、虎杖活血祛瘀、清熱解毒、定痛利濕;紅花、當歸活血通經、祛瘀止痛;黃芩苦寒,清熱利濕、清火解毒;紫草解毒、涼血活血;黃芪補氣升陽、排膿消腫、托瘡生肌;白芷疏風解毒、消腫;甘遂、大戟、商陸苦寒,瀉水逐飲、消腫散結;煅龍骨外用燥濕、斂瘡生肌。 諸藥合用,共奏清熱解毒、活血止痛、利水消腫之功效[6]。

2.3 中藥熏洗中藥外用熏蒸是一種傳統療法,局部直接吸收,以發揮其藥理作用,適用于痹癥挾濕之癥[7]。 “膝痛寧”是郝軍教授根據多年的臨床工作,總結出臨床病例中最常見的證型,制定出以溫經通絡、利水消腫為原則,從而選用藥物。“膝痛寧”由蒼術、黃柏、牛膝、川芎、薏苡仁、茜草、土茯苓、桂枝、大黃、紅花10味中藥組成,組方精巧,臨床療效良好。蒼術味辛,有燥濕健脾、祛風散寒之功效;黃柏味苦、寒,有清熱燥濕,瀉火除蒸的功效;牛膝即能補肝腎,強腰膝,又能活血通經,利關節,且引藥下行,為引經之要藥;川芎味辛性溫,活血行氣,祛風止痛;薏苡仁味甘、淡,性涼,利水消腫,滲濕除痹,清熱排膿;土茯苓味甘淡,性平,利水消腫,滲濕健脾;桂枝味辛、甘,性溫,溫通經脈,助陽化氣;大黃味苦性寒,清熱瀉火,涼血解毒,逐瘀通經;紅花味辛,性溫,活血通經、祛瘀止痛,為治療瘀滯腫痛之要藥。本方所選中藥共奏活血化瘀為主,溫經通絡、利水消腫之功。通過熏洗,使用藥物直接作用于患部,不僅發揮了中草藥的作用,又結合了物理溫熱作用,在促進膝關節血液循環,改善病變局部組織營養代謝等方面發揮了良好作用,可以長期及大面積使用[8,9]。

2.4 制動與鍛煉郝教授強調膝關節滑膜炎的治療一定要注意適度制動,不然治療效果將事倍功半。對于一般急性的滑膜炎要2周之內避免活動,可給予石膏或支具固定。經過制動治療,可以使滑膜得到充分的休息,利于炎癥的吸收,促進滑膜炎的好轉。對于慢性滑膜炎,郝老師常采用支具固定,但要求每天都要做1次最大角度(超90°)的屈曲鍛煉,以保證關節不會粘連而活動受限。制動的過程中要進行直腿抬高鍛煉,每天200～300次,視情況而定。直腿抬高鍛煉可以鍛煉腿部肌肉的力量,特別是大腿部位股四頭肌的力量,可以促進血液循環,防止肌肉萎縮。

2.5 關節鏡清理術對于類風濕性關節炎、痛風性關節炎、色素沉著絨毛結節性滑膜炎以及慢性滑膜炎,磁共振顯示有大量滑膜增生的患者,郝教授采用關節鏡下射頻消融術進行膝關節滑膜切除。在結束手術后,進行氨甲環酸關節腔封閉止血。術后3 d左右安排患者相關康復訓練,例如股四頭肌收縮、抬腿等。術后1周左右,指導患者佩戴支具可以下床進行適當活動。術后1個月內,臥床休養,佩戴支具,少量活動,加強直腿抬高鍛煉,并對患者進行密切回訪,觀察患者康復情況。1個月后開始屈曲膝關節,6周達到90°,8周達到120°。關節鏡下射頻消融術的優勢在于射頻消融系統能夠精準地進行關節內增生、壞死組織的切除,具有顯著的止血功能,對患者機體損傷較小,可促進患者術后恢復[10,11]。

3 驗案舉隅

王某,男,61歲。2020年10月21日就診于河南省洛陽正骨醫院,主訴:無誘因左膝關節腫脹、疼痛、活動受限1年,加重1個月。患者既往口服硫酸氨基葡萄糖膠囊、尼美舒利分散片治療,疼痛有所緩解,但膝關節腫脹未見明顯好轉。查體:左膝關節輕微腫脹,皮溫不高,浮髕試驗弱陽性。癥見:腰背酸痛、小便不利,四肢不溫,無力,大便溏泄,面色白,舌淡胖,苔白膩,脈沉細。MRI示:左膝輕度關節退變,左膝關節少量積液。辨證為脾腎陽虛證。 脾腎兩臟陽氣虛衰,溫煦,運化,固攝作用減弱,則見泄瀉、畏寒肢冷,面色白;腎陽虛,膀胱氣化失司,則腰膝酸軟,小便不利;陽氣虛,不主水則水氣泛濫,流注關節,以致腫脹,加之風寒濕邪外侵,經絡痹阻,不通則痛;舌淡胖,苔白滑,脈沉細。治以溫陽健脾、行氣利水。方藥:炮附片 10 g,桑寄生20 g,桂枝15 g,茯苓20 g,白術20 g,干姜15 g,黃芪20 g,白扁豆25 g,薏苡仁20 g,大腹皮25 g,茜草10 g,川牛膝15 g,炙甘草9 g。上方15劑,左膝部疼痛消失,腫脹基本消退,續服本方30劑,以鞏固療效。方中制附片功效補火助陽,散寒止痛,補火以助脾陽達散濕止痛之效;桑寄生補肝腎,強筋骨,除風濕,通經絡,與附片合用以除腰部酸痛,小便不利之癥;茯苓利水消腫,滲濕健脾;黃芪、白術益氣健脾,利水消腫;干姜溫中回陽,散寒化飲;炮附片配干姜,溫中之力大增;桂枝味辛、甘,性溫,入心、肺、膀胱經,功能發汗解肌,溫通經脈,通陽化氣,利水補中。干姜味辛,性熱,入心、肺、脾、胃經,善除里寒,上行則溫肺化飲,下行則溫腎回陽,留中則溫脾散寒。桂枝和干姜相伍,辛散溫通,桂枝得干姜之辛熱,溫經活血、通陽利濕功倍;干姜得桂枝之輔助,溫中除寒、溫陽化飲效靈,對大便溏泄療效頗佳。白扁豆健脾化濕,利尿消腫;薏苡仁既能利水滲濕,健脾止瀉、又能舒筋脈,緩和拘攣;大腹皮行氣寬中,利水消腫;茜草活血通經;牛膝即能補肝腎,強腰膝,又能活血通經,利關節,且引藥下行,為引經之要藥;甘草補中益氣,緩急止痛,調和諸藥。

4 結語

郝教授認為此病多因體虛,風寒濕邪入脈阻絡或勞損、跌打損傷所致,病機以濕、痰、虛為特點,其中濕邪是關鍵,濕屬陰寒,聚而生痰,痰瘀互結,致病程纏綿難愈。治療以除濕、化痰、健脾為主,同時針對不同的證型輔助以外用藥物、中藥薰洗、制動等治療。膝關節滑膜炎是骨傷科的常見病、多發病,臨床癥狀易反復。中醫藥內涵豐富,分析并領會其所用方劑的作用機制至關重要,分型對癥并綜合治療可提升膝關節滑膜炎的療效。