從“水寒木郁”辨治乳腺癌相關抑郁狀態

范洪橋，裴曉華，樊英怡，王春暉，金信妍，呂靈艷，趙靜，徐留燕，鄧顯光

〔摘要〕 總結乳腺癌相關抑郁狀態的治療思路與方法，認為乳腺癌相關抑郁狀態發生的重要病機在于“水寒木郁”，陽虛水寒乃病之根本，肝木郁結乃病之肇始，水寒則不能溫養肝木，木郁則條達之性失常，木郁則不能生火，君火不明，心神失養。并由此提出主張溫腎燮肝，注重溫補腎陽以培元，同時不忘燮理肝木以解郁，以期肝腎同治。

〔關鍵詞〕 乳腺癌；抑郁狀態；水寒木郁；溫補腎陽；燮理肝木

〔中圖分類號〕R271.44? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.08.014

Differentiating and treating breast cancer-related depression based on the pathogenesis of "water cold resulting in wood stagnation"

FAN Hongqiao1，2， PEI Xiaohua2*， FAN Yingyi3， WANG Chunhui4， JIN Xinyan3， LYU Lingyan3，

ZHAO Jing3， XU Liuyan3， DENG Xianguang1

1. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Xiamen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Xiamen， Fujian 361009， China; 3. The Third Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 4. Fangshan Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 102400， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 This paper aims to summarize the treatment ideas and methods of breast cancer-related depression. The author believes that the important pathogenesis of breast cancer-related depression is "water cold resulting in wood stagnation". To be more specific， coldness in the kidney （pertaining to the water according to the five-element theory） due to yang deficiency is the root of the disease， while qi stagnation of the liver （pertaining to the wood） is the beginning of the disease. Cold kidney-water can not warm and nourish liver-wood， leading to liver qi stagnation and failure to flow freely. Eventually， the stagnant liver-wood can not generate the heart-fire （the heart pertaining to the fire）， thus the sovereign fire （heart fire） isn't strong enough， causing the failure of the heart spirit to be nourished. Therefore， it is proposed to warm the kidney and regulate the liver， that is， to warm and tonify the kidney yang to cultivate original yang qi， as well as to regulate the liver qi and blood to resolve stagnation， in the hope of treating the kidney and liver together.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 breast cancer; depression; water cold resulting in wood stagnation; warming and tonifying the kidney yang; regulating the liver qi and blood

乳腺癌是最常見的癌癥，也是女性癌癥相關死亡的第二大原因[1]。近年來，隨著診療技術的不斷發展與新藥的持續出現，乳腺癌患者整體5年生存率得到顯著提高，逐漸進入慢性病患者健康管理時代，“如何活得更長、活得更好”關乎每位乳腺癌患者的切身利益[2]。除了針對性抗腫瘤治療，也需要及時地關注與管理伴隨疾病，提高患者凈受益已成為主流趨勢[3]。

《腫瘤相關抑郁狀態中醫診療專家共識》將腫瘤相關抑郁狀態定位為：在惡性腫瘤診治過程中出現的病理性抑郁狀態或綜合征。臨床上主要表現為情緒低落、興趣減退、精力不足、體力缺乏、悲觀傷感、自罪觀念與自殺傾向[4]。抑郁作為惡性腫瘤患者最常見的心理損害之一，發病率是普通人的3～4倍[5]，直接影響腫瘤的發生、發展、治療與預后[6]。對于女性而言，乳腺癌較其他腫瘤患者更易出現焦慮和抑郁情緒。目前，腫瘤相關抑郁狀態的發病機制尚不十分明確，可能與腫瘤疾病相關因素[7]、炎癥與免疫[8]、神經內分泌功能障礙[9]等因素有關。臨床治療手段主要分為非藥物療法和藥物療法2大類：非藥物療法包括心理干預、音樂放松、體能訓練等；藥物治療主要以對因治療為主，如采用抗抑郁藥治療等，但總體療效欠佳且毒副反應明顯[10]。

乳腺癌屬于中醫學“乳巖”“乳癌”等范疇，抑郁可歸屬于“郁證”范疇。乳腺癌或者抑郁均存在肝郁的病機共性。《四圣心源·六氣解》曰：“水寒土濕，不能生長木氣，則木郁……”筆者團隊認為“水寒木郁”是乳腺癌相關抑郁狀態發病的關鍵病機，陽虛水寒乃病之根本，肝木郁結乃病之肇始。因此，本文旨在探討“水寒木郁”理論的內涵，并分析在此病機指導下乳腺癌相關抑郁狀態的臨證思路，以期為乳腺癌相關抑郁狀態的治療提供新思路。

1 “水寒木郁”的內涵

“水寒木郁”即指腎陽虛，水中無火，水寒無以蒸騰、溫煦肝木，肝木升發伸展失常為肝郁[11]。早在《素問·生氣通天論篇》有言：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”說明人體的陽氣與神、筋的共養具有密切的關系。此處的“神”指人體的精神、情志、意識等生理活動[12]。又如《素問·脈解》曰：“所謂欲獨閉戶牖而處者，陰陽相薄也，陽盡而陰盛，故欲獨閉戶牖而居。”亦強調陽氣虛衰、陰寒內盛對精神疾病的影響。后世醫家進一步闡釋與延伸了陽氣與神的關系，如《素問·生氣通天論篇》曰：“然陽氣者，內化精微，養于神氣。”《四圣心源·六氣解》書中則明確提出“水寒土濕木郁”的病機理論：“蓋厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。水土溫和，則肝木發榮，木靜而風恬；水寒土濕，不能生長木氣，則木郁……凡病之起，無不因于木氣之郁。”腎屬水，肝屬木，水能生木、涵木，腎水為母，肝木為子，腎臟虛損，母病及子，肝亦受害。腎有賴陽氣之溫煦[13]發揮作用。腎陽虛水寒則“肝體”失于溫養，肝陽不振，“肝用”疏泄之職失司，肝木發榮之力失助，終致肝氣郁結，諸病而生。

2 “水寒木郁”為乳腺癌相關抑郁狀態的發病機制

乳腺癌和抑郁的發病之由均與肝郁密切相關，已形成普遍共識。引起肝郁的深層機制是什么？仔細分析認為，導致肝郁的根本原因在于腎陽虛而水寒。《醫原·陰陽互根論》早有闡述：“腎中真陰之氣，即因腎陽蒸運上通于各臟腑之陰，陽助陰升，以養肝木，則木氣敷榮。”筆者團隊結合多年臨床經驗，前期已提出“陰極陽衰”是乳腺癌發生的根本病機，認為腎陽虧虛，“陽化氣”功能低下，氣化失司，導致血、津液等陰液物質代謝障礙，釀生寒凝、痰飲、瘀血、癌毒等有形陰邪（即“陰成形”太過），陰性病理產物不斷積聚，阻滯于乳絡而發為乳腺癌[14]。

同時筆者團隊也發現，乳腺癌患者確診或治療后多表現出持久的情緒低落、工作和生活興趣喪失、冷漠和悲觀以及怕冷惡風等，出現“陽主動”功能低下，“陽氣”氣化功能失常的臨床表現。生命以陽氣為本，腎中內寄元陽，腎陽為一身陽氣之本，五臟之陽氣非此不能發。如《類經圖翼·大寶論》曰：“神由氣化，而氣本乎天，所以發生吾身者，即真陽之氣也。”乳腺癌患病多在40～60歲，“人過四十，陰氣自半”，腎陰、腎陽逐漸虧虛；復加食飲失節，如嗜食寒涼生冷、肥甘厚膩和辛辣炙煿之品；或經過化療、內分泌、靶向等苦寒藥侵伐；或長期熬夜均可暗耗腎中陽氣，陽虛陰盛，陽虛不能溫煦腎水，導致水寒。水寒則不能溫養肝木，木郁則條達之性失常，木郁則不能生火，君火不明，心神失養。因此，水寒木郁亦是抑郁的核心病機[15]。正如《景岳全書·雜證謨·郁證》曰：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也……神志不振……凡此之輩，皆陽消證也。”因此，“水寒木郁”是導致乳腺癌相關抑郁狀態發病的重要病機，陽虛水寒乃肝郁之基礎，肝木郁結為發病的誘因、加重因素。

3 “溫腎燮肝”為治療乳腺癌相關抑郁狀態的總治法

《景岳全書·雜證謨·郁證》載：“至若情志之郁……凡此之輩，皆陽消證也……使不知培養真元，而再加解散，真與鷺鷥腳上割股者何異？”所以，針對“水寒木郁”這一關鍵病機以及“本虛標實”的病理基礎，治療乳腺癌相關抑郁狀態主張溫腎燮肝，注重溫補腎陽以培元，同時不忘燮理肝木以解郁。

3.1? 溫補腎陽以培元

腎陽為人體生命活動的原動力，是激發、溫煦和推動五臟六腑、經絡氣血、四肢百骸、形體官竅等組織器官發揮生理功能的源泉。若腎陽不足，導致機體臟腑功能衰退，呈現情緒低迷、意志消沉、神疲乏力、悲觀傷感等一派“陰霾籠罩”陰郁之象。治療上，如《醫理真傳·卷二》所云：“按人身立命，無非活一口真氣，真氣一足，萬竅流通，一切陰邪，無從發起……貴宜峻補元陽，元陽鼓動，陰邪痰濕立消。”一方面，溫補腎陽能夠培育元陽，鼓動腎氣，能夠“益火之源，以消陰翳”。腎陽得健，如中天之日，明照萬物，煦達內外，抑郁之陰霾自可消散。另一方面，溫補腎陽可溫煦肝體，肝陽得以振奮，使君火以明，心之神明得養，亦無抑郁滋生之憂患。如《醫宗必讀·乙癸同源論》曰：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。”常用藥物有淫羊藿、仙茅、桂枝等。關于桂枝一藥，性溫，味辛甘，溫可助陽，補命門之火，辛可通陽導滯、順氣解郁[16]，溫陽與通陽可謂“一舉兩得”。若陽虛尤甚，可選擇附子峻補腎陽。同時謹遵“陰陽互根互用”理論，酌以墨旱蓮、女貞子等滋補腎陰或六味地黃丸去三瀉，取干地黃、山茱萸、山藥，收“陽得陰助而生化無窮”之功，亦有滋水涵木之效。

3.2? 燮理肝木以解郁

《外科十三方考·十八問答》曰：“乳巖則因七情氣郁而成。”《醫碥·郁》曰：“百病皆生于郁……而郁而不舒則皆肝木之病矣。”乳腺癌“因郁致瘤”“因瘤致郁”“因郁促瘤”三者互為因果，形成惡性循環。因此，肝郁是導致乳腺癌相關抑郁狀態發生、發展的重要病機[17]。治療上，宜以燮理肝木以解郁。《說文解字》曰：“燮，和也。”燮理是指針對寒熱虛實的病機本色，綜合協調，恢復“陰平陽秘，精神乃治”的穩態[18]。肝“體陰用陽”，體用一源，涵養抱持，藏血之體是疏泄之用的物質基礎，疏泄之用是藏血之體的外在功能[19]。所以，論治“肝郁”宜分虛實，而不是見肝郁一味理氣解郁。《景岳全書·雜證謨·郁證》就有誡言：“第自古言郁者，但知解郁順氣，通作實邪論治，不無失矣。”對于肝疏泄不及“因實致郁”者，宜選用柴胡、紫蘇梗、橘葉之屬；對于藏血不足“因虛致郁”者，宜選用當歸、白芍等。如《金匱翼·脅痛總論》曰：“肝體陰而用陽，此以酸甘補肝體，以辛味補肝用。”

4 驗案舉隅

林某，女，58 歲，2022年6月14初診。左乳腺癌術后7個月余。患者于2021年10月21在廈門市某家醫院行左乳腺癌改良根治術。術后常規病理報告：非特殊類型浸潤性乳腺癌（浸潤性導管癌Ⅱ級），左側腋窩淋巴結（4/18）。免疫組織化學分析：雌激素受體（estrogen receptor， ER）約60%；孕激素受體（progesterone receptor， PR）約40%；人表皮生長因子受體-２（humanepidermal growth factor receptor-2， HER-2）（-）；Ki67約50%。術后予AC-T方案化療8周期（具體化療劑量不祥），術后輔助放療25次，現口服依西美坦（輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字HJ20160052）內分泌治療，每天1次，每次1片。刻下癥見：患者神清，面色■白，精神不振，時感乏力明顯，活動后氣短、胸悶、心悸，腹脹，腰酸怕冷，伴有陣發性烘熱、汗出，口干，納尚可，寐欠馨，難以入睡，多夢易驚，大便排出不暢，小便可，無咳嗽、無腹痛骨痛；舌質紫黯，苔薄白，舌下脈絡迂曲；脈細，按之無力，尺脈尤甚。追問病史得知素體性格內向，復加1年前配偶因病去世，備受痛苦，現如今自身患癌，整日心恐復發轉移。西醫診斷：左乳腺癌；腫瘤相關抑郁狀態。中醫診斷：乳巖；郁證（腎虛肝郁證）。治以溫補腎陽以培元，燮理肝木以解郁。方以四逆湯合滋水清肝飲加味：附片（先煎）10 g，干姜10 g，桂枝10 g，柴胡10 g，白芍20 g，當歸10 g，熟地黃15 g，山茱萸30 g，山藥20 g，酸棗仁20 g，煅龍骨（先煎）30 g，煅牡蠣（先煎）30 g，甘草6 g。14服。水煎服，每天2次。囑患者屏煩頤養，鼓勵患者通過培養看書、養花、聽音樂與打太極拳等興趣愛好，分散注意力。

2022年6月30日二診。患者訴服用7服后似一股暖流在體內回蕩，仍訴活動后自覺胸悶，胸中有氣往下墜，余舌脈同前。原方附片增量至15 g，加黃芪30 g，升麻6 g。續服30服，服法同前。

2022年7月5日三診。患者服用上方后，上述癥較前皆有好轉，唯覺睡前感心煩不安；舌質紫黯，苔薄白，舌下脈絡迂曲；脈細，按之較前有力。考慮患者陽氣漸充，原方去附片，改予仙茅、淫羊藿各10 g，加梔子10 g。30服，煎服法同前。

2022年8月9日四診。上癥較前明顯好轉，心情較前舒暢，無明顯神疲乏力、腰酸畏冷，無腹脹，心煩心悸等不適，納寐馨，二便可。繼續予溫陽燮肝、化痰散結、行氣活血、清解癌毒等法，隨癥治之，以鞏固療效。

按：《外科正宗·乳癰論第二十六》中記載乳巖發病為“又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核”。此例患者因憂郁傷肝，肝氣郁滯，致經絡痞澀，集結成核成巖，復加化療、內分泌治療等苦寒之品攻伐腎陽。腎陽愈虛，不能溫煦肝體，木郁不發，加重抑郁情緒。患者既有面色白，精神不振、時感乏力明顯，活動后氣短、胸悶、心悸，腰酸怕冷，伴有陣發性烘熱汗出，脈細無力、尺脈尤甚等本虛之象，又有舌質紫黯、舌下脈絡曲張等標實之候。四診合參，病機為水寒木郁，以腎陽虛為主，兼有腎陰虛。四逆湯功在回陽救逆，為峻補腎陽之劑。用此方一可扶陽氣，則元神得養；二可升陽氣，則元神能出于陰。陽得養則旺，得升則可出之于外。滋水清肝飲出自高鼓峰《醫宗己任編·卷六》，由六味地黃丸和丹梔逍遙散化裁，有滋養肝腎、疏肝清熱之功效。選用該方意在滋水涵木，體用同調，故一診時，兩方合用，腎肝兼顧、陰陽并濟。加龍骨、牡蠣，乃桂枝甘草龍骨牡蠣湯，旨在通達陽氣，意在“通陽可以治心，治心可以調神”。“無情草木之品，不能勝有情之病”，情志中病，未可全憑藥力，故需囑患者襟懷舒暢，怡悅情志，實能助藥力之不逮。二診，患者訴自覺胸中有氣往下墜，頗符合張錫純《醫學衷中參西錄·治大氣下陷方》：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息。”加黃芪、升麻益氣升陷，補益和升提并施。三診時，患者訴增添心煩，陽氣得以啟發，“氣有余便是火”，恐扶陽太過，火熱擾亂心神，遂去附片，改為仙茅、淫羊藿以微微生火，加梔子，瀉心火，除心煩。正如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》：“傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者”，故服藥后心煩頓減。四診，陽氣基本已復，觀其脈證，參入化痰、活血、解毒之屬，做到扶正不戀邪，祛邪不扶正。

5 結語

乳腺癌相關抑郁狀態是形神失調性疾病，“因郁致瘤”“因郁促瘤”與“因瘤促郁”三者互為因果，形成惡性循環。無論是乳腺癌還是抑郁，其發病原因均與肝郁密切相關。發病機制在于“水寒木郁”，治療上主張溫腎燮肝，注重溫補腎陽以培元，同時不忘燮理肝木以解郁，希冀改善抑郁狀態與延緩乳腺癌侵襲轉移進程。

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（本文編輯? 李路丹）