初級衛生保健中同伴支持對嚴重精神障礙患者社會功能的影響

張衛國 李海忠 呂廣有 崔勇

在我國,嚴重精神障礙主要是指精神分裂癥、雙相情感障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙六類疾病。《“健康中國2030”規劃綱要》[1]指出:“加強嚴重精神障礙患者報告登記和救治救助管理。全面推進精神障礙社區康復服務”,國家衛生健康委員會頒發的《嚴重精神障礙管理治療工作規范(2018年版)》[2]要求,初級衛生保健機構即基層醫療衛生機構承擔《國家基本公共衛生服務規范》[3]中嚴重精神障礙患者管理服務。如何恰當地滿足居住在社區中的嚴重精神障礙患者的服務需求,給初級衛生保健機構帶來較大的挑戰,北京市朝陽區作為全國嚴重精神障礙管理示范區,自2017年6月開展同伴支持項目[4]。同伴支持是《精神障礙社區康復服務工作規范》[5]推薦的社區康復服務之一,該項目為具有嚴重精神障礙經歷的同伴提供機會,向其他精神障礙患者提供情感、評估和信息幫助,并正在成為精神障礙患者初級衛生保健中以復元為導向的重要方法[6,7]。本研究旨在探討同伴支持對在初級衛生保健機構對嚴重精神障礙患者社會功能的影響。

1 對象與方法

1.1 調查對象 篩選并收集2020至2021年北京市朝陽區16個社區衛生服務中心招募符合入組標準的282名嚴重精神障礙患者。入組標準:(1)按照國際疾病分類第10版(ICD-10)診斷為精神分裂癥、雙相情感障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙的患者;(2)年齡18～65歲;(3)目前處于臨床穩定期,至少3個月以上沒有嚴重的精神病性癥狀和暴力行為;(4)最近6個月內沒有藥物濫用/依賴;(5)能夠自我料理并自愿參與活動。

1.2 方法

1.2.1 同伴支持輔導員招募標準:①根據國際疾病分類第10版(ICD-10)診斷為精神分裂癥、雙相情感障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙的患者;②年齡18～60歲;③住院次數≥1次;④目前處于疾病的臨床穩定期>6個月;⑤從無藥物濫用/依賴問題;⑥有幫助他人的意識與參加群體活動的意愿。

1.2.2 社區衛生服務中心同伴支持團隊組建和培訓:推薦多學科背景的工作人員合作形成團隊開展培訓,制定《北京市朝陽區精神殘疾人康復服務評估督導項目同伴支持培訓教材》,培訓團隊包括精神科醫生、心理治療師或心理咨詢師、社會工作者、有經驗的社區醫生和輔導員等。培訓目標:①掌握同伴支持服務的基本理念、工作原則與要求;②了解優勢和復元的概念,并將其運用到日后提供同伴服務的過程中;③學習并掌握提供同伴支持服務所需的相關知識與專業工作技能,包括精神疾病相關知識、小組活動的設計與組織、溝通技巧、壓力管理、情緒表達、辦公技能等。

1.2.3 編寫《北京市朝陽區社區嚴重精神障礙患者同伴關系支持服務操作手冊》:該手冊包括:同伴支持相關理論知識,對項目管理者、同伴成員培訓、項目督導、社區醫生、同伴輔導員、項目評估人員的要求。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調查表:包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、目前診斷、病程、近三年住院治療次數、目前治療方案、服藥情況、家庭經濟收人等。

1.3.2 生活滿意度指數(LSIA):生活滿意度指數是生活滿意度量表中的一個自評量表,簡稱LSIA。LSIA分值范圍0～25分;LSIA由與生活滿意度評定量表的內容呈高度相關的20個項目組成,回答分為同意、不同意和無法肯定三種,總分從0(滿意度最低)～20(滿意度最高)分布。

1.3.3 自尊量表(SES):該量表由Rosenberg于1965年編制,目前是我國心理學界使用最多的自尊測量工具。該量表由5個正向計分和5個反向計分的條目組成。總分范圍10～40分,分值越高,自尊程度越高。

1.3.4 個人與社會功能量表(PSP):該量表通過4個不同維度進行評估,包括對社會有益的活動;工作和學習;個人和社會關系;自我照料;擾亂及攻擊行為。全面了解患者的社會功能現狀,評定過去1個月內的功能水平。總分范圍0～100分,分值越高代表患者個人社會功能越高。

1.3.5 簡明精神病評定量表(BPRS):該量表是一個評定精神病性癥狀嚴重程度的量表,適用于具有精神病性癥狀的大多數重性精神病患者,共有18項。按焦慮憂郁、缺乏活力、思維障礙、激活性、敵對性5類因子進行記分,并將量表協作組增添的兩個項目(工作和自知力)也包括在內。

1.3.6 滿意度調查問卷:項目結束后,對入組對象使用自制滿意度調查問卷開展針對該同伴支持服務項目的滿意度調查,內容包括:服務態度、準備工作、服務內容、服務質量和實際效果,每項6級評分,不滿意0分,個別情況滿意1分,基本滿意2分,大部分滿3分,滿意4分,非常滿意5分。

1.4 同伴支持服務的實施

1.4.1 按照《北京市朝陽區社區嚴重精神障礙患者同伴關系支持服務操作手冊》開展同伴支持服務

1.4.1.1 基于社區的重性精神疾病同伴支持服務由北京大學第六醫院公共衛生事業部馬寧主任帶領的團隊率先引入中國,并編寫《北京市朝陽區社區嚴重精神障礙患者同伴關系支持服務操作手冊》。

1.4.1.2 本研究按照《北京市朝陽區社區嚴重精神障礙患者同伴關系支持服務操作手冊》開展工作,該手冊包括:理論篇、管理者篇、培訓者篇、督導者篇、社區醫生篇、輔導員篇等六部分內容。

1.4.1.3 理論篇主要介紹同伴支持服務基本理念。管理者篇主要是為了加強項目的統合管理,明確項目中輔導員、患者、社區醫生、培訓者與督導者、評估者等多種身份的人員的職責,根據服務和活動內容的要求,協調分配每次活動的場地設備與經費資金等資源,管理者的工作也貫穿于服務的各個環節中。建立和開展服務的流程及每個流程的注意事項。培訓者篇包括:培訓者要求、培訓對象、培訓目標、培訓頻率與日程安排、培訓形式和培訓內容。督導者篇主要分為:督導者要求、督導對象、督導目標、督導頻率與持續時間、督導形式(集體督導、一對一督導和網絡督導)、督導內容、督導者的自我心理調整和自我保護、督導方案示例等。社區醫生篇:社區醫生連接著專科醫生與患者,連接著服務部門與患者,是輔導員與會員之間的溝通者,是患者與家屬之間的溝通者。該部分內容包括:服務前準備階段的主要職責與技術要點、開展服務過程中的主要職責與技術要點、活動后的主要職責與技術要點等。輔導員篇的內容主要為《同伴支持輔導員操作手冊》的使用,該手冊主要包括:工作準備、活動開展、溫馨提示、心理情感、感受分享等方面。

1.4.2 觀察指標的評定:于入組時、半年后和1年后分別進行生活滿意度指數(LSIA)、自尊量表(SES)、個人與社會功能量表(PSP)、簡明精神病量表(BPRS)評定,項目結束后(1年后)使用自制滿意度調查問卷對入組對象開展對該同伴支持服務項目的滿意度調查,內容包括:服務態度、準備工作、服務內容、服務質量和實際效果等。

2 結果

2.1 一般資料分析 共招募北京市朝陽區16個社區衛生服務中心符合入組標準的嚴重精神障礙患者282名,男性:146例占51.8%,女性:136例占48.2%;年齡(歲):45.73±10.34;患病時間(21.24±11.60)年;近三年住院次數(0.17±0.56)次;按醫囑規律服藥的患者100例(35.5%),不按醫囑(1個月有>20 d出現減量或漏服)規律服藥的患者167例(59.2%),間斷服藥或不服藥(1個月服藥次數≤10 d)的患者15例(5.3%)。見表1。

表1 研究對象一般資料

2.2 同伴支持活動前后LSIA、SES、PSP評分比較 LISA評分在參與同伴支持入組時、半年后和1年后進行比較,評分增高,差異有統計學意義(半年后與入組時P<0.05;1年后與半年后及入組時P<0.01)。SES評分在參與同伴支持入組時、半年后和1年后進行比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。PSP的評分在入組時、半年后及1年后進行比較,評分增高,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 同伴支持活動前后LSIA、SES、PSP評分比較 n=282,分,

2.3 按醫囑服藥組與不按醫囑服藥組同伴支持活動前后LSIA、SES、PSP評分比較 282名符合入組標準的研究對象中按醫囑規律服藥的患者100例(35.5%),不按醫囑(1個月有>20 d出現減量或漏服)規律服藥的患者167例(59.2%),間斷服藥或不服藥(1個月服藥次數≤10 d)的患者15例(5.3%),由于例數較少這部分研究對象未納入統計范圍。將按醫囑服藥組(n=100)與不按醫囑服藥組(n=167)同伴支持活動前后LSIA、SES、PSP、BPRS評分進行比較。按醫囑服藥組與不按醫囑服藥組在SES和BPRS評分差異有統計學意義(P<0.05);而2組LSIA、PSP比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 同伴支持活動前后LSIA、SES、PSP、BPRS評分比較 分,

2.4 自主服藥組與家人督促服藥組同伴支持活動前后LSIA、SES、PSP評分比較 282名符合入組標準的研究對象其中自主服藥的患者188例占66.7%,家人督促服藥的患者94例占33.3%,按自主服藥組與家人督促服藥組同伴支持活動前后LSIA、SES、PSP、BPRS評分進行比較。自主服藥組與家人督促服藥組的同伴支持小組的嚴重精神障礙患者個人與PSP的評分差異有統計學意義(P<0.01)。而2組LSIA、SES和BPRS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 同伴支持活動前后LSIA、SES、PSP、BPRS評分比較 分,

2.5 滿意度調查 為期1年同伴支持項目結束后發放調查問卷,由評定人員進行無記名調查,共發放滿意度問卷282份,回收282份,有效問卷282份,問卷有效率100%,問卷條目包括5項,服務態度、準備工作、服務內容、服務質量和實際效果。見表5。

表5 研究對象對同伴支持項目的滿意度調查

3 討論

嚴重精神障礙患者存在不同程度的和社會隔離,從而進一步加重了他們的社會功能和自我效能的減退,嚴重影響了嚴重精神障礙患者的康復,而這些問題單純依靠藥物是難以徹底解決的[8]。20 世紀60 年代起,WHO積極倡導在初級衛生保健體系下,建立提供連續性的社區服務,積極推動社區康復的不斷發展,最終達到有效減輕家庭及社會負擔目的[9]。

3.1 在初級衛生保健機構開展同伴支持,能夠改善嚴重精神障礙患者的生活滿意度指數。本研究結果顯示,LISA評分在參與同伴支持項目入組時、半年后和1年后差異有統計學意義(半年后與入組時P<0.05;1年后與半年后及入組時P<0.01)。同伴支持在嚴重精神障礙康復服務中的重要性已得到很多研究的驗證,同伴支持可以提供一種健康和能力的文化,而不是一種“疾病”和殘疾的文化。在這種相互支持,彼此促進的環境中,嚴重精神障礙患者的生活滿意度能夠得到提高。在實施同伴支持的過程中通過同情和接納傳遞來實現對嚴重精神障礙患者的影響[10,11],這樣,患者會真切地感受到有人能夠真正從他們的角度考慮,這些同伴在傳授他們自己獲得的知識經驗的同時也和他們建立了深厚的友誼。同伴支持服務比主要由醫療工作者主導的康復活動更理解患者,患者也更喜歡接受同伴的支持服務[12,13]。

3.2 同伴支持能夠改善嚴重精神障礙患者的社會功能。本研究結果顯示,PSP的評分在入組時、半年后及1年后差異有統計學意義(P<0.01)。與Yanos等[14]研究結果一致,同伴支持能夠改善嚴重精神障礙患者的社會功能,幫助患者參與建立一種新的社交關系,在這個關系中他們的身份不同于醫療關系中的患者與治療者,而是平等互助的朋友關系[15]。一個重要原因就是同伴支持服務給嚴重精神障礙患者提供了更多的交流機會,讓其他們感受到更多的不同觀點,分享他們中成功人士解決處理問題的方法,從而幫助其提升社會功能[16]。

3.3 同伴支持小組中嚴重精神障礙患者的服藥規律性和主動性與社會功能、自尊、癥狀的嚴重程度具有一定的內在聯系。本研究結果顯示,按醫囑服藥組與不按醫囑服藥組在SES和BPRS評分差異有統計學意義(P<0.05),提示我們同伴支持小組中的嚴重精神障礙患者服藥依從性能夠影響患者的自尊和癥狀的嚴重程度,也就是說,藥物依從性是同伴支持活動中的重要內容。本研究結果顯示,自主服藥組與家人督促服藥組的同伴支持小組的嚴重精神障礙患者PSP評分差異有統計學意義(P<0.001),提示我們同伴支持小組自主服藥的患者社會功能保持良好,反過來,社會功能良好的患者能夠自主服藥,兩者相互促進。

3.4 嚴重精神障礙患者對同伴支持有較高的滿意度和認可度,值得進一步推廣。從1年后自制滿意度調查問卷的調查結果來看,嚴重精神障礙患者對朝陽區初級衛生保健機構開展同伴支持服務是認可的,在服務態度、準備工作、服務內容、服務質量和實際效果等方面滿意度都很高,為我們持續開展這項服務提供了依據。社會支持是社會生活中的一種人際交往過程,通過這種社會行為能夠促進資源互換與共享,同時在此過程中接受支持者有被關心、被接納的感受,支持者也能體會到自我價值的存在[17,18]。社會隔離感是嚴重精神障礙患者面臨的一個重大的挑戰,大多數患者幾乎沒有正常的社會交往[19],同伴支持服務能夠為他們創造一種安全和支持性的環境。

3.5 本研究提示同伴支持對嚴重精神障礙患者的SES評分在入組時、半年后和1年后差異無統計學意義(P>0.05),具體影響因素有待進一步研究。

有研究表明,同伴支持服務能顯著提高嚴重精神障礙患者和同伴的自我效能感和自尊。在嚴重精神障礙患者的同伴支持服務中,“服務提供者”是我們的“同伴”,他們在同伴支持中所承擔的社會角色大大提升了他們的自我效能感,使其感到自身的成就感和價值[20]。此外,在提供服務和幫助患者的過程中,同伴可逐漸積累自身的成功經驗,來自專業人員的支持和鼓勵也會極大地提升其自我效能感[21,22]。本研究顯示出的結果可能影響因素較多,需要設置對照組進一步開展研究。

初級衛生保健機構針對嚴重精神障礙患者開展同伴支持服務,能加強伙伴的自我成就感和價值感,提高患者的生活滿意度,進一步改善患者的社會功能。另外,同伴支持還能為部分患者提供工作的機會,減輕家庭負擔更加有效的利用精神衛生資源和醫學服務,提高成本效益。

同伴支持服務的服務模式如能在初級衛生保健機構推廣,對加強社區精神衛生服務將起到較大的推動作用。