“心形”縫合技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

高海燕 陸薇 王國華 李艷 董自江 朱珍

剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科醫(yī)生用來解決難產(chǎn),急性胎兒窘迫短時間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩,以及前置胎盤等產(chǎn)科合并癥和危急重癥的重要手術(shù)操作[3]。特別是二孩政策放開以后,疤痕子宮,高齡孕婦,產(chǎn)科合并癥的增多,剖宮產(chǎn)率空前升高,但是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥較多,包括切口愈合不良,切口疤痕組織增生等。隨著社會文明的進步和發(fā)展,產(chǎn)婦對于腹壁切口愈合和美觀的要求越來越高[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)中皮膚縫合方式對產(chǎn)婦傷口的愈合和遠期疤痕形成有著直接的影響[5]。采用哪種方式縫合來減少切口愈合不良發(fā)生以及減少遠期疤痕增生是剖宮產(chǎn)精細化的必然要求,也是選擇剖宮產(chǎn)者迫切需要解決的問題。張力是影響疤痕形成的重要因素[6],從減少腹壁切口張力為出發(fā)點,對皮下脂肪縫合的方式進行了改進。皮下脂肪的縫合,既往采用的是垂直間斷縫合,但是很容易出現(xiàn)腹壁切口愈合不良,紅腫滲液,皮下脂肪液化,遠期疤痕寬大,疤痕增生等問題,影響了傷口的愈合和美觀。我們團隊開展了皮下脂肪“心形”美容縫合技術(shù)[7],對比傳統(tǒng)皮下垂直間斷縫合技術(shù),并進行隨訪傷口情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年11月至2019年6月于我院產(chǎn)前門診定期產(chǎn)檢,并實施擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的210例孕婦分為傳統(tǒng)縫合組(105例)和心形縫合組(105例)。2組年齡、孕周、體重指數(shù)、皮膚脂肪厚度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=105,

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)年齡20～45歲;(2)單胎,初產(chǎn)婦,有剖宮產(chǎn)的指征;(3)孕期在我院規(guī)范產(chǎn)檢并可隨訪者;(4)孕期系統(tǒng)超聲排除胎兒畸形。排除標準:(1)疤痕體質(zhì);(2)肥胖;(3)原有的糖尿病,血糖控制不滿意;(4)嚴重低蛋白血癥;(5)嚴重貧血;(6)嚴重凝血功能障礙;(7)患有嚴重精神疾病生活無法自理者;(8)不愿意隨訪者。

1.3 方法 所有患者入院均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝常規(guī)、肝腎功能,乙肝、梅毒、艾滋、丙肝化驗,心電圖的檢查,結(jié)合早期頭臀長再次核對孕周無誤,術(shù)前談話簽訂手術(shù)同意書,告知術(shù)前注意事項。做術(shù)前備皮,備血等相關(guān)準備,麻醉均采用椎管內(nèi)麻醉,皮膚切口的選擇均為下腹部橫切口,選取恥骨聯(lián)合上兩橫指處切開皮膚,鈍性分離皮下脂肪,切開腹直肌前鞘,鈍性分離腹直肌前鞘與腹直肌,腹膜,進入腹腔,暴露子宮下段,在子宮下段作一橫切口,用剖宮產(chǎn)剪將子宮兩側(cè)傷口延伸子宮切口10 cm,娩出胎兒,晚斷臍后交臺下助產(chǎn)士,娩出胎盤,清理宮腔,觀察宮腔無活動性出血后縫合子宮傷口,逐層關(guān)腹。皮下脂肪層,傳統(tǒng)縫合組皮下脂肪縫合采用2-0可吸收縫合線垂直間斷縫合。“心形”縫合組皮下脂肪縫合采用2-0可吸收線“心形”美容縫合,具體方法是從脂肪深部進針,皮下脂肪與真皮交界處出針,對側(cè)從皮下脂肪與真皮交界處進針,再從脂肪深部出針,最終,線結(jié)打在深部[8]。2組腹壁皮膚縫合均采用3-0可吸收線皮內(nèi)縫合,2組術(shù)后均給予抗感染治療。

1.4 觀察指標 (1)2組一般資料;(2)2組腹壁切口縫合時間和手術(shù)時間;(3)2組傷口術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥;(4)2組傷口術(shù)后第1天和第3天VAS[1]評分;(5)2組術(shù)后6個月,術(shù)后1年疤痕溫哥華評分;(6)2組術(shù)后6個月,術(shù)后1年傷口的滿意度調(diào)查:調(diào)查表由本團隊醫(yī)生負責(zé)電話或微信方式隨訪,調(diào)查表的內(nèi)容包括疤痕形成寬度,質(zhì)地,色澤,增生的疤痕是否突出皮膚表面,對疤痕是否滿意;(7)2組皮下脂肪縫合后腹壁皮膚情況。

2 結(jié)果

2.1 2組腹壁切口縫合時間和手術(shù)時間比較 心形縫合組的腹壁切口縫合時間和手術(shù)時間顯著短于傳統(tǒng)縫合組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組腹壁切口縫合時間比較 n=105,

2.2 2組術(shù)后1周內(nèi)傷口并發(fā)癥比較 “心形”縫合組在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生紅腫、硬結(jié)及傷口滲液明顯少于傳統(tǒng)縫合組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后1周內(nèi)傷口并發(fā)癥比較 n=105,例

2.3 2組術(shù)后第1天,術(shù)后第3天VAS評分和住院天數(shù)比較 傳統(tǒng)組術(shù)后第1天和第3天的傷口疼痛評分高于心形縫合組,心形縫合組住院天數(shù)較傳統(tǒng)組減少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后第1天,術(shù)后第3天VAS評分和術(shù)后住院天數(shù)比較 n=105,

2.4 2組術(shù)后6個月和1年疤痕VSS評分比較 傳統(tǒng)組術(shù)后6個月和1年VSS評分高于心形縫合組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后滿意度比較,“心形”縫合組術(shù)后6個月和1年的傷口滿意度高于傳統(tǒng)縫合組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后6個月和1年疤痕VSS評分及傷口滿意度比較 n=105

2.5 2組皮下脂肪縫合后腹壁皮膚切口情況比較 皮下脂肪傳統(tǒng)縫合后腹壁切口張力較大,皮下脂肪“心形”縫合后腹壁切口張力較小。

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、胎兒窘迫、嚴重產(chǎn)科合并癥孕婦分娩的重要手術(shù)方法,如何使剖宮產(chǎn)的傷口美觀及減少遠期疤痕增生成為產(chǎn)科醫(yī)生探討的熱門問題。張力的大小是影響疤痕愈合過程的重要因素[9],采用合理的縫合方法來減少張力對于術(shù)后傷口的愈合和疤痕形成具有重要意義[10]。皮膚美容的重點在于皮下減張縫合[11]。本文主要探討“心形”縫合對于傷口近遠期的影響。“心形”美容縫合顯著減小皮膚的張力。本研究顯示“心形”縫合組皮膚切口縫合時間和手術(shù)時間顯著短于傳統(tǒng)縫合組,分析原因是與心形縫合將切口的張力明顯減少,從而縮短了縫合皮膚的時間,繼而手術(shù)時間縮短;傳統(tǒng)縫合組較心形縫合組術(shù)后紅腫、硬結(jié)、滲液發(fā)生率增加,傷口換藥次數(shù)增多,浪費了醫(yī)療資源,住院時間也明顯延長,給患者帶來了經(jīng)濟損失和身體損害;而“心形”縫合組術(shù)后1周傷口的并發(fā)癥發(fā)生明顯減少,分析原因與傳統(tǒng)皮下脂肪垂直間斷縫合后,脂肪腔閉合不緊密,而且線結(jié)打在脂肪淺部,較容易引起線結(jié)反應(yīng)[12];而“心形”縫合后最大程度關(guān)閉真皮與皮下脂肪之間的腔隙,切口兩側(cè)筋膜層面對面的接觸,增大了創(chuàng)緣的接觸面積,使切口在愈合過程早期較牢固地愈合,抗張力的能力顯著增強[13]。同時外層皮膚則較為松弛,張力小,局部血運好,發(fā)生炎性反應(yīng)的機會減少。減少了脂肪液化的機會,從而切口滲液減少,同時線結(jié)打在脂肪深部,更容易吸收有關(guān)。另一方面,“心形”縫合傷口的真皮層無縫線,減少了真皮層縫線刺激引起的肉芽組織增生,也有利于傷口的愈合[14]。還有就是“心形”縫合大大減少了張力,增加了皮膚創(chuàng)緣外翻,使得皮膚對合緊密,近期疤痕不僅美觀,而且愈合好。本研究顯示“心形”組術(shù)后的VAS評分明顯小于傳統(tǒng)組,分析原因與傳統(tǒng)縫合組皮膚張力較大,縫合皮膚切緣時為了減輕張力,術(shù)者容易將線過度拉緊來對合皮緣,容易導(dǎo)致術(shù)后切口疼痛不適,而“心形”美容縫合后傷口皮膚切緣的張力減少,皮緣牽拉較傳統(tǒng)縫合減輕,從而能減輕傷口疼痛有關(guān)。

在術(shù)后3周左右,傷口早期修復(fù)過程中形成的肉芽組織逐漸被新生的富含膠原的真皮基質(zhì)取代。新形成的組織通常與健康組織不同,表現(xiàn)為疤痕,以彈性、抗張強度下降為主要特征[15]。疤痕形成是傷口異常愈合的最終結(jié)果,受傷口愈合中纖維化、疤痕膠原沉積、血管生成等因素綜合影響,并伴隨疼痛、硬化或纖維化等癥狀。疤痕的過度增生可能與體質(zhì)有關(guān),也可能與組織缺血缺氧,肉芽組織過度增生有關(guān)[16]。預(yù)防遠期疤痕形成的包括傷口無菌原則操作,無異物,無死腔,無張力,這些措施對于遠期疤痕形成有一定的抑制作用[17],可降低疤痕形成的程度,從而減少疤痕對于機體的傷害。本研究顯示“心形”縫合組術(shù)后疤痕形成色澤淺,增生不明顯,無明顯突出于皮膚表面,而傳統(tǒng)縫合組疤痕形成寬大,疤痕組織突出于皮膚表面,影響了傷口的美觀。分析原因傳統(tǒng)縫合方法皮下組織間隙容易被淤血和滲液影響,對皮膚切口引起組織壓迫感,術(shù)后皮膚疤痕長期張力不均,容易引起局部疤痕凹陷,感染,遠期疤痕增生明顯,高于皮膚表面,凹凸不平,影響美觀。“心形”美容縫合這種減張縫合方法,充分減少了死腔,皮下組織和皮膚對合完整緊密,皮下組織間隙滲液少,對皮膚組織無壓迫,皮膚表面長期張力小且均勻受力;另外皮膚真皮層無縫線,減少表皮肉芽增生,遠期無疤痕高低不平癥狀;降低傷口張力也是有效預(yù)防瘢痕疙瘩形成的方法,通過減張縫合和減張裝置可以改善疤痕外觀、厚度、柔韌性,能有效預(yù)防張力因素誘導(dǎo)傷口愈合時瘢痕疙瘩的形成[18]。“心形”縫合后皮膚外翻增加,表皮無張力,表皮對合整齊,縫合后效果美觀,遠期疤痕不高于與皮膚表面,疤痕表面平滑,疤痕增生明顯減少[19]。滿意度調(diào)查表填寫中發(fā)現(xiàn),“心形”縫合組孕婦傷口術(shù)后恢復(fù)好,愈合快,住院時間短,遠期疤痕增生少,且美觀,遠期滿意度明顯高于傳統(tǒng)縫合組。

綜上所述,“心形”縫合較傳統(tǒng)縫合改進的點主要為減小張力,采用“深入淺出,淺入深處”的方法[20],在皮下脂肪潛行過程中可以懸掛更多的皮下脂肪組織,明顯減小了皮緣的張力,皮緣對合整齊,促進上皮細胞再生以及受損血管修復(fù)的功效,能夠顯著增強局部組織的血液供應(yīng),增加膠原蛋白的合成,促進了傷口的快速愈合,且遠期傷口疤痕增生減少,從而腹壁傷口美觀,大大提高了產(chǎn)婦的滿意度。