老年2型糖尿病患者空腹C肽與視網膜病變關系及相關因素分析

王靜 竇家慶

糖尿病患病率逐年上升,據2015至2017年全國多中心>18歲居民調查發現目前2型糖尿病患病率已達11.2%[1]。有研究報道預計到 2045 年病例數將增加到 6 億多,其中2 型糖尿病約占90%～95%[2]。糖尿病眼底視網膜病變是許多國家公民的主要致盲因素[3],嚴重影響患者生活質量,其發生與病程、血糖控制等諸多因素有關。如果能夠早期發現危險因素進行眼底篩查,進而采取綜合措施干預,可有效延緩眼底視網膜病變的進展,提高患者的生活質量,延長生命。本研究探討2糖尿病患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)、收縮壓(SBP)、尿A/C比值(UACR)、尿酸(UA)、空腹C肽、胱抑素C(CYsC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、體重指數(BMI)、病程等指標,并進行多因素logistic回歸分析,探討空腹C肽水平與眼底視網膜病變是否相關,并與糖尿病微血管病變的相關危險因素進行分析,為預防和治療2型糖尿病眼底視網膜病變提供新的理論及實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫科大學附屬巢湖醫院2018年11月至2019年11月住院的老年2型糖尿病患者數據納入分析共289例,均符合WHO(1999年)的診斷標準。其中男136例,女153例;年齡60～87歲,平均年齡(69±5.85)歲。根據入院2型糖尿病患者的眼底視網膜病變篩查結果不同分2組比較,以眼底病變包括出血或伴發滲出為觀察組,共111例。未發現病變為對照組,共178例。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:所有研究對象均確診為2型糖尿病,參考WHO(1999年)的診斷標準;老年患者,年齡≥60歲;所有患者詳細閱讀知情同意書;醫院倫理委員會批準并執行本臨床試驗研究方案。(2)排除標準:胃腸手術史;嗜煙史(>30支/月);應用其他升血糖藥物者(如激素)等應激情況;認知功能障礙;臨床資料不完整;拒絕或中途終止本臨床試驗方案者。

1.3 方法 (1)患者入院后予以測HbA1c、UA、LDL-C、TG 、CYSC、SBP、尿A/C比值(UACR)、病程。(2)患者測血清空腹c肽,采用熒光法檢測。③通過免散瞳眼底鏡篩查患者眼底視網膜病變(免散瞳眼底鏡檢查:日本佳能CR-2眼底鏡;工作模式采用在避光下,45°視野免散瞳眼底照相,分辨率:2 000萬像素,每一只分別以黃斑為中心和視盤為中心2張45°視野眼底照片,將患者眼底視網膜病變上傳至慧眼糖網人工智能閱片系統進行讀片),根據讀片診斷眼底病進行分類登記。

2 結果

2.1 2組患者入院時相關危險因素比較 2組患者入院時空腹C肽、病程、尿A/C比值均有顯著性差異,在BMI、TG、SBP、UA、HBA1C及LDL-C)、CYsC則未見差異。見表1。

表1 入院時觀察組與對照組并發癥及相關危險因素比較

2.2 糖尿病眼底視網膜病變患者與其影響因素的二分類logistic回歸分析 通過logistic回歸調整BMI、HBA1C、UA、SBP、LDH-C、TG及CysC混雜因素后,空腹C肽、UACR、病程進入logistic回歸最后一步。該檢驗模型有顯著意義(χ2=41.446,P<0.001)。檢驗模型判別正確率為70%。見表2。

表2 二分類logistic回歸模型檢驗結果

2.3 糖尿病患者有視網膜病變與無病變2組C肽圖形比較 將所有患者根據眼底有無病變將所有患者分為眼底病變組與無眼底病變組。比較2組間C肽值的不同,與有眼底病變組比較,無病變組的 C肽水平更高(P<0.05)。見圖1。

圖1 眼底病變組與無眼底病變組的空腹C肽濃度比較

2.4 空腹C肽、尿A/C比值、病程對糖尿病視網膜病變預測價值 為進一步驗證空腹C肽、UACR、病程聯合檢驗對糖尿病視網膜病變的預測價值,我們對三者進行了聯合檢驗ROC曲線下面積,經計算曲線下面積為0.712(95%CI,0.649～0.775,P<0.001)。見圖2。

圖2 C肽、尿A/C、病程聯合預測視網膜病變的ROC曲線下面積

3 討論

糖尿病視網膜病變的發病機制較為復雜,隨著糖尿病患病率的上升糖尿病視網膜病變危險因素的臨床研究與評估具有重要意義。在本研究中,Logistic線性回歸分析得出空腹C肽是糖尿病眼底視網膜病變患者的保護因素。C 肽作為胰島素原的裂解產物,最初僅用于評估胰島β細胞功能, 動態監測其水平變化可能有效的反映胰島細胞的儲備功能[4],目前已有研究發現C 肽可以通過第二信使發揮多種生物活性,在預防及治療糖尿病并發癥過程中具有十分重要的生理作用[5]。Wójcikowski等[6]最早在研究中發現C肽具有生物活性。近年來的研究也進一步證實,C肽在改善血管及神經功能方面發揮著比較重要作用,進而提出C肽對糖尿病患者微血管病變具有保護作用。田楊[7]的相關研究也發現血清C肽對2 型糖尿病早期腎損傷具有保護作用,是早期腎損傷的獨立影響因素。冼朝麗等[8]進一步研究發現血清C肽和CRP均參與了T2DM并發糖尿病腎病的發生及發展。我們本次通過logistic回歸分析也發現老年2型糖尿病患者空腹C肽與眼底病變與具有明顯相關,空腹C肽為糖尿病微血管的保護因素,低C肽水平可能加速 T2DM 患者的視網膜病變的發生,此研究為C肽的生物學效應提供進一步佐證。C 肽有復雜的生物學作用,其機制的了解多基于動物模型,C 肽在人體中的作用不太清楚。目前認為C肽具有減少糖尿病并發癥原因有以下幾個方面:(1)C-肽可能與胰島素起協調作用,以幫助減少餐后高血糖,從而減少因血糖升高引起的血管損傷。 此外,已證實降低 C 肽濃度可降低過氧化氫酶的表達并促進氧化應激。 β細胞更容易被破壞和死亡,導致分泌功能障礙,導致糖尿病及其并發癥[9]。(2)C 肽與細胞膜上的G蛋白耦聯受體結合相結合,激活細胞內第二信使可提升胞內鈣離子濃度,改善內皮細胞通透性,改善微血管血流及神經功能障礙[10,11]。(3)C肽還可以刺激AMP激活的蛋白激酶α,再次抑制ROS介導的內皮細胞凋亡,改善紅細胞變形,再次改善細胞和組織缺氧,進一步預防糖尿病視網膜病變的發生。

本研究結果還發現,UACR可能是糖尿病眼底視網膜病變的風險影響因素。根據2021中國2型糖尿病防治指南推薦[1],尿白蛋白/肌酐(A/C)比異常被認為是微血管內皮細胞功能異常的表現。并且推薦采用隨機尿測定尿A/C(UACR),作為診斷微量白蛋白尿,檢測結果在排除感染等其他因素后常常用來早期診斷糖尿病腎病。胡威等[12]報道UACR的異常與糖尿病視網膜病變的出現和嚴重程度有關,我們的研究也進一步證實UACR是糖尿病視網膜病變的獨立危險因素。

另外,本研究發現,病程也是糖尿病眼底視網膜病變的風險影響因素。糖尿病病程為DR的危險因素是糖尿病相關眼病防治多學科中國專家共識(2021年版)中確認的[13]。簡懷平等[14]研究也證明病程是糖尿病視網膜病變的危險因素。我們的研究也進一步予以證實病程是獨立危險因素。另外,其他的生化指標[15],糖化血紅蛋白[16],發病年齡[17],血肌酐[18],血脂[19]等因素也可能影響糖尿病視網膜病變,也需要密切監測予以重視防范病情進展。

綜上所述,空腹C肽是糖尿病眼底視網膜病變的保護因素,考慮檢測的便捷,空腹C肽的指標對于視網膜病變的預測有積極意義,聯合尿白蛋白/肌酐比以及病程對糖尿病視網膜病變預測價值更高。