多層螺旋CT測量左心耳形態結構對房顫射頻消融術患者左心耳血栓的診斷價值

劉佳萍 張衛國

心房顫動(AF)是臨床較為常見的一種心律失常疾病,具有發病率高、易復發等特征,隨著年齡的增加,AF發病率會逐年增高[1]。射頻消融術是目前臨床治療AF的主要方法,但術前需明確患者是否存在左心耳血栓,消除血栓后才能展開手術治療[2-3]。實時三維經食管超聲心動圖(RT-3D-TEE)是既往臨床確診左心耳血栓的金標準,雖然可準確檢測出左心耳、左心房的功能、結構、形態等,但存在一定風險,并且對操作醫生操作水平要求較高,大部分患者不能接受[4]。多層螺旋CT、經胸超聲(TTE)是臨床診斷左心耳血栓的常用方法,但關于兩種方法在術前對左心耳血栓檢出率以及左心耳形態結構評估價值的比較,目前報道較少。為探究多層螺旋CT測量左心耳形態結構對AF射頻消融術患者左心耳血栓的診斷價值,本文選定100例擬行射頻消融術治療的AF患者研究,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定本院2020年8月至2022年8月接診的100例擬行射頻消融術治療的AF患者,男59例,女41例;年齡26～80歲,平均年齡(53.62±5.04)歲;病程3～11個月,平均(7.62±1.04)個月;體重指數(BMI)20～29 kg/m2,平均(24.62±1.04)kg/m2。另選取同期門診體檢中心體檢的90例健康體檢者做對比,比較左心耳血栓與健康人左心耳以及左心房參數CT測量值。醫院倫理委員會已審批。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:①均滿足《心房顫動:目前的認識和治療建議(2021)》[5]中對AF的診斷標準;②均為首次接受射頻消融術治療;③年齡>18周歲,不限男、女。(2)排除標準:①既往存在心臟手術史者;②同期參與其他研究者;③合并心肌梗死、腦卒中等疾病者;④植入心臟支架、起搏器者;⑤合并惡性腫瘤者;⑥妊娠期、哺乳期女性;⑦合并肺動脈高壓、哮喘、嚴重高血壓等疾病者;⑧合并雙相情感障礙、狂躁癥等影響檢查的精神障礙疾病者;⑨嚴重心功能不全者,例如美國紐約心臟協會(NYHA)分級在Ⅲ～Ⅳ級者;⑩合并器質性瓣膜病變者。

1.3 方法 (1)多層螺旋CT:采用PHILIPS Ingennity CT 64排螺旋CT(生產企業:飛利浦公司)檢查,指導患者屏氣深呼吸,在屏氣后從氣管分叉以下0.5 cm地方掃描至心臟膈面,將0.8 ml/kg碘海醇對比劑(350 mgI/ml)采用雙筒高壓注射器經肘靜脈注入,注入速率4～5 ml/s,參數設置:80～120 kV管電壓,280～350 mAs管電流,128×0.625 mm準直,0.18螺距,330 ms旋轉時間,512×512矩陣。將所獲得的圖像傳輸至工作站,重建10個期相,以心功能分析軟件對左心耳以及左心房3D圖像進行分析,選取10個期相測量左心房射血量(LAEV)、左心房射血分數(LAEF)、左心房最大容積(LAVmax)、左心房最小容積(LAVmin)、左心耳最小容積(LAAVmin)、左心耳最大容積(LAAVmax)、左心耳射血量(LAAEV)、左心耳射血分數(LAAEF)、左心耳長徑、短徑。左心耳血栓CT評價標準:重建圖像后,排除梳狀肌影像,左心耳內部充盈缺損。(2)TTE:采用彩色超聲診斷儀(型號:Voluson 730 Pro;生產企業:GE Medical Systems Kretztechnik GmbH &Co.OHG)檢查,1.0～5.0 MHz探頭頻率,通過劍突下雙心房、心尖四腔心切面、大動脈短軸切面、左室長軸切面進行多切面掃描,觀察是否存在團塊狀、霧狀、絮狀回聲。左心耳血栓超聲評價標準:排除超聲自顯影、梳狀肌,左心耳內存在團塊狀、絮狀實質性回聲。兩名患者CT、超聲檢查均由同2名CT、超聲醫生完成,并通過雙盲法閱片,對于診斷結果不一致的地方,應再次討論,確定最終診斷結果。

1.4 觀察指標 將RT-3D-TEE作為本次研究金標準,比較多層螺旋CT、TTE診斷左心耳血栓準確率、靈敏度、特異度。準確率:(真陰性+真陽性)/(真陰性+假陰性+真陽性+假陽性)×100.00%。靈敏度:真陽性/(假陰性+真陽性)×100.00%。特異度:真陰性/(假陽性+真陰性)×100.00%。

2 結果

2.1 多層螺旋CT、TTE診斷效能比較 多層螺旋CT診斷準確率(98.00%)、靈敏度(98.90%)、特異度(88.89%)均高于TTE(80.00%、86.81%、11.11%),Kappa檢驗多層螺旋CT與RT-3D-TEE一致性較好(Kappa值=0.573),TTE與RT-3D-TEE一致性一般(Kappa值=0.735)(P<0.05)。見表1、2。

表1 多層螺旋CT、TTE診斷結果 例

表2 多層螺旋CT、TTE診斷效能比較 %(例)

2.2 左心耳血栓、健康者左心耳CT參數比較 左心耳血栓者LAEF、LAEV均低于健康者,左心耳血栓者LAVmax、LAVmin、左心耳長徑、短徑均高于健康者(P<0.05)。見表3。

表3 左心耳血栓、健康者左心耳CT參數比較

2.3 左心耳血栓、健康者左心房CT參數比較 左心耳血栓者LAAEV、LAAEF均低于健康者,左心耳血栓者LAAVmin、LAAVmax均高于健康者(P<0.05)。見表4。

表4 左心耳血栓、健康者左心房CT參數比較

3 討論

AF是由于心房電活動紊亂,失去正常節律而引發的一種心律失常[6]。AF患者最典型的特征是心臟快速、不規則地跳動,患者多存在乏力、頭暈、心慌、心絞痛、暈厥等癥狀,結合患者AF發病特點,可將其分為永久性、持續性以及陣發性三種[7,8]。較快的心室率會影響患者心臟舒張功能,降低心臟泵血量,導致患者出現心功能不全等癥狀[9]。目前,臨床治療AF以恢復竇性心律、防止血栓形成、減慢心室率為原則[10]。射頻消融術是近年來興起的一種AF治療方法,尤其是對于陣發性AF的治療效果極佳[11,12]。但需要注意的是,血栓是射頻消融術的禁忌證之一,而大部分AF患者均存在左心耳血栓[13]。及早對左心耳血栓作出診斷,及早給予針對性處理,可降低AF患者射頻消融術風險。

本研究顯示:多層螺旋CT診斷準確率(98.00%)、靈敏度(98.90%)、特異度(88.89%)均高于TTE(80.00%、86.81%、11.11%)(P<0.05)。表明多層螺旋CT在左心耳血栓診斷中準確率更高。分析如下:TTE通過超聲探頭,發射出超聲波的延遲時間,將反射回聲信號轉換成數字信號,最終形成圖像,可以將心臟功能、室間隔以及各心腔清晰地顯示出來,但受到聲束擴散等因素的影響,患者會由于胸壁畸形、肋骨、肺氣腫、肥胖等因素而降低TTE的圖像分辨率,從而導致獲得的圖像質量不佳,影響判斷結果,出現漏診、誤診等情況[14,15]。多層螺旋CT空間、時間分辨率更高,可重建獲得三維圖像,準確判斷已經發生實質性病變的部位,提高診斷效能[16,17]。多層螺旋CT可以將心臟形態、左心耳形狀、形態、位置等更加直觀、清晰地顯示出來,同時測量左心房、左心耳相關數據,輔助醫生對患者病情作出更加準確的診斷,大部分患者依從性均較好,可考慮作為左心耳血栓理想的診斷方法之一。

本研究顯示:左心耳血栓者LAEF、LAEV、LAAEV、LAAEF均低于健康者,左心耳血栓者LAVmax、LAVmin、LAAVmin、LAAVmax、左心耳長徑、短徑均高于健康者(P<0.05)。說明左心耳血栓患者左心耳以及左心房相關CT參數與健康人存在一定的差異性。左心耳血栓患者由于反復發作的AF,會存在廣泛電生理重構現象,導致左心房以及左心耳的體積不斷擴大,心內膜彈力纖維增生,梳狀肌萎縮,左心耳的順應性降低,開口增大,舒張期血流排空能力以及血流峰值降低,從而導致血液流動速度減慢,血液瘀滯更容易形成心源性血栓。另外,長期性AF發作還會導致左心耳發生重塑,無法有效地舒張、收縮,最終降低左心耳血流排空能力[18,19]。左心耳血栓患者由于左心耳的間質纖維化、肌細胞溶解均少于左心房,因此左心耳與左心房相比,順應性更高,更容易擴張。在田雪等[20]研究中,血栓組左心耳長徑(32.80±3.92)mm、短徑(26.02±3.58)mm均高于無血栓組(25.23±3.21)mm、(19.38±2.46)mm(P<0.05),接近本研究結果,證實了AF患者在發生左心耳血栓后,左心耳的長徑與短徑均會增高。

綜上所述,多層螺旋CT可提高AF患者射頻消融術前左心耳血栓診斷準確率、靈敏度、特異度,同時提供左心耳、左心房CT參數,為臨床診斷提供更多參考依據,具有良好的參考、推廣以及借鑒價值。本研究存在一定的局限性,例如樣本病例數較少、病例選取以回顧性研究為主,選擇對象上存在偏倚、病例選取以及研究時限較短,對結果的一般性、代表性、普遍性有所影響,因此,仍舊需要臨床擴大樣本病例數、展開前瞻性大樣本、多中心研究、延長病例選取以及隨訪時限,為評估多層螺旋CT測量左心耳形態結構對AF射頻消融術患者左心耳血栓的診斷價值提供更多參考依據。