腔鏡下經小切口腋胸入路與乳腺入路治療單側甲狀腺微小乳頭狀癌的應用比較

于銘 吳運舸 陳柳茵 吳曦 賈碩

甲狀腺癌(thyroid cancer,TC)在內分泌系統和頭頸部腫瘤中是目前最常見的惡性實體腫瘤,臨床數據顯示,占所有新發癌癥病例的1%～5%[1]。有研究發現,近半個世紀以來,甲狀腺癌的發病率呈逐年遞增趨勢,而且女性的發病率持續高于男性,為女性惡行腫瘤的第三位,所以甲狀腺癌的治療及預后情況引起了更多的關注[2-4]。乳頭狀癌(papillary thyroid cancer,PTC)是TC最常見的病理分型,其中甲狀腺乳頭狀微小癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)約占乳頭狀癌的40%[5],該病是一種瘤體直徑<10 mm的PTC亞型,治療方式目前主要包括全甲狀腺全切術、單側甲狀腺葉切除術或聯合峽部切除術,但是手術切除的范圍存在爭議[6,7]。目前開放性手術與腔鏡治療PTMC的手術效果無明顯差異性,但PTMC的女性患者對手術治療的效果與術后瘢痕的愈合程度均有較高的期望。腔鏡在甲狀腺癌的治療中已逐漸普及,2015年1月至2021年6月我院采用小切口腋胸入路(同側腋窩0.5 cm,乳暈0.5 cm,兩者之間增加了0.5 cm的切口)和常規乳腺入路治療單側甲狀腺微小乳頭狀癌患者36例,所有患者均完成了隨訪,本研究擬通過分析2組隨訪數據,對比2組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后引流量及引流管拔除時間、并發癥情況、手術切口滿意程度及預后情況,為臨床提高參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中患者36例,均為女性;年齡37～58歲,平均年齡40.2歲;左側25例,右側11例。根據本研究的納入標準及排除標準,共納入36例患者,且全部為女性,按照患者手術方式的不同將其分成腋胸入路組和乳腺入路組,2組患者一般情況及腫瘤大小、位置、腫瘤分期等情況無明顯差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=18

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①符合甲狀腺癌診斷;②術前經細胞穿刺活檢、高頻彩超或者術后病理結果診斷為甲狀腺乳頭狀癌,且直徑<10 mm;③頸部無其他疾病,無手術及放化療病史;④術前檢查未發現有淋巴結轉移或局部浸潤;⑤自愿接受腔鏡手術并簽署術后隨訪同意書。

1.2.2 排除標準:①頸部合并其他疾病;②甲亢或甲減病史;③同時存在其他部位的惡性腫瘤病史;④甲狀腺癌合并遠處轉移;⑤合并嚴重的內科疾病:糖尿病,心衰等不能耐受手術的。

1.2.3 脫落標準:①放棄治療;②術后隨訪期間改變意愿,拒絕配合治療及隨訪;③腔鏡改為開放性手術的患者;④因嚴重并發癥導致患者死亡;⑤病理結果為其他病變;⑥因其他原因或者疾病中途不宜繼續隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 胸腺入路組:該組患者共18例,均由同一術者完成手術,患者仰臥位,頸部略向后伸,患側的手臂抬高,充分暴露腋窩,在同側腋窩、乳暈和乳暈中間的位置分別行3處長度約0.5 cm切口,鈍性逐層分離皮下軟組織至對側頸前肌、胸鎖乳突肌外側緣、甲狀軟骨及鎖骨下方約5 cm處,然后自頸前肌處鈍性分離解剖至胸鎖乳突肌的內側緣,在頸前肌的外側緣沿著肌纖維的走行方向逐層分離,充分暴露甲狀腺,切除甲狀腺上極血管,注意保護喉上神經,同時充分暴露喉返神經,避免誤傷,斷開甲狀腺下極血管,查看上下甲狀旁腺的情況并保證其完整性,使用超聲刀切除患側甲狀腺及峽部,術中標本送冰凍切片,如診斷為PTMC后行患側的中央淋巴結清掃,淋巴結清掃時盡量鈍性分離,避免使用超聲刀損傷神經,徹底止血后沖洗干凈,甲狀腺窩處放置負壓引流管。

1.3.2 乳腺入路組:該組患者共18例,手術均由同一術者完成,麻醉滿意后,患者采取仰臥位,墊肩,頸部后伸暴露手術區域,術中于兩側乳頭連線的中點處行1 cm切口,雙側的乳暈分別行0.5 cm切口,切開頸部白線,鈍性分離軟組織,暴露甲狀腺,余手術步驟同上。

1.3.3 術后處理:2組患者術后將切除的甲狀腺組織送至病理科進行檢查,術后患者取仰臥位,臥床休息,給予所有患者心電監測,禁食水8 h,并復查甲狀腺功能、甲狀腺素、血鈣及血磷情況,根據結果調整用藥;常規復查血氣分析,血常規情況;術后查甲狀腺超聲。

1.4 觀察指標

1.4.1 術中指標:手術切口情況,術中的出血量和手術時間。

1.4.2 術后指標:2組患者術后引流管拔除的時間,引流液的多少,住院時間,術后傷口的疼痛評分(VAS評分),咽部反流癥狀指數量表(RSI評分)評估患者術后聲音及咽部情況。

1.4.3 并發癥情況:低鈣血癥,嗆咳,聲音嘶啞,甲狀腺功能低下,抽搐,氣管瘺,皮下淤血等。

1.4.4 患者主觀滿意度情況:非常滿意、滿意、一般、不滿意,患者末次隨訪時根據自身的恢復情況進行自主評分,主要根據住院期間的醫療服務情況,住院環境,服務態度,醫療質量包括:術前手術告知情況,麻醉情況,手術效果,手術切口長度及愈合情況,醫療技術水平,臨床用藥情況,護理服務,人文關懷,住院時間,治療效果,以及術后并發癥情況等。

1.4.5 隨訪:術后3個月對所有患者行甲狀腺超聲檢查術后甲狀腺的殘留程度。末次隨訪時登記腫瘤復發及存活情況。

2 結果

2.1 術中指標 腋胸入路組的手術時間短于乳腺組,差異有統計學意義(P<0.05);而術中出血及頸部清掃數量無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標比較 n=18,

2.2 術后指標 腋胸入路組引流量較少,引流管拔除時間相對較早,與乳腺組比較差異有統計學意義(P<0.05);術后3個月對2組患者進行甲狀腺超聲檢查,均未發現明顯的甲狀腺殘留痕跡。見表2。

2.3 并發癥情況 乳腺入路組:1例患者術后皮下積血,給予出血部位穿刺后,抽出15 ml暗紅色血液后加壓包扎后情況明顯好轉;1例患者乳暈處輕度脂肪液化,積極換藥及抗炎治療后好轉;1例患者出現輕度聲音嘶啞,未予特殊治療,10 d后好轉。腋胸入路組:1例患者腋部切口處紅腫,無滲液,換藥及抗炎治療后好轉。2組患者均未出現喉返神經損傷、嗆咳、低鈣血癥、氣管瘺及肺氣腫等并發癥。見表3。

表3 2組患者術后并發癥情況比較 n=18,例(%)

2.4 患者滿意度情況 末次隨訪時手術切口全部愈合良好,但是腋胸組的患者對手術切口愈合的滿意度明顯高于乳腺組,滿意率分別為94.4% VS 66.6%。腔鏡手術雖然導致部分患者出現了聲音嘶啞,但是2組患者術后3 d及末次隨訪時的RSI評分無明顯差異(P>0.05)。見表4、5。

表4 2組患者術后聲音和咽部情況比較 n=18,分,

表5 患者滿意度情況 n=18,例

2.5 隨訪 末次隨訪時,36例患者均正常生活,其中乳腺入路組中1例患者在術后28個月時復發,復發的甲狀腺腫瘤在同側頸部淋巴結區,再次住院后通過開放性手術進行了徹底切除。

3 討論

PTMC常在甲狀腺的檢查或者其他手術時發現并診斷,發病隱匿,侵襲性低,無明顯的臨床癥狀和體征,惡行程度低,早期的手術效果相對其他腫瘤預后好[8]。對于PTMC的手術治療方法有很多,主要包括開放性患側腺葉加峽部的全切、雙側腺葉全切及雙側VI區淋巴結預防性清掃、腔鏡下的甲狀腺聯合淋巴結的切除[9-11],根據國內外的文獻分析,外科手術是治療PTMC的治療原則[12]。隨診腔鏡技術的逐漸成熟,越來越多的女性患者對術后切口也愈加關心。為了提高手術效果及患者的滿意度,本研究通過回顧性分析我院采用腔鏡技術切除單側甲狀腺微小乳頭狀癌聯合淋巴結的清掃的36例患者,2組患者通過不同的手術入路進行,發現兩者在治療PTMC的效果無明顯統計學差異。

Macedo等[13]通過對2 939例PTC患者進行了meta分析,認為甲狀腺全切組的患者可以降低術后復發率,因術后死亡的患者數量少,故尚不清除甲狀腺切除的程度與患者長期的生存率有無明確的相關性。Hirsch等[14]通過對161例甲狀腺乳頭狀癌進行了回顧性研究發現,單側的甲狀腺切除術的療效與甲狀腺全切術相比沒有明顯優勢,且疑似單側甲狀腺切除的患者術后復發率稍高于全甲狀腺切除的患者,而統計學分析無明顯意義(P>0.05),但是單側切除的患者術后因甲狀腺素水平紊亂就診內分泌門診的頻率明顯低于全甲狀腺切除的患者(P=0.01);近年來,大量文獻表明對于低風險的的PTMC患者并非強制性對甲狀腺進行全切,并且單側切除甲狀腺術后的并發癥如一過性的神經麻痹癥狀,甲狀旁腺功能減退癥狀的發生率明顯低于甲狀腺全切的患者。同時文獻也表明,對于低風險的患者,單側甲狀腺的切除也是完全合理的[2,7,15]。

腔鏡技術應用于甲狀腺切除的手術時應嚴格把控手術適應癥,本研究主要是通過腔鏡技術經腋胸入路與乳腺入路治療單側甲狀腺微小乳頭狀癌的術后療效進行對比研究,術前對2組患者術前進行了充分的準備與詳細的體格檢查,嚴格按照腔鏡的手術指征對患者的病例資料進行納入與排除,以提高手術的成功率,降低手術并發癥,提高患者的術后生活質量[16,17]。

腋胸入路組對傳統的腋部大切口和乳暈處小切口進行了改良,通過同側腋窩、乳暈及中間位置分別進行了長約0.5 cm的小切口,同時術中將胸鎖乳突肌的內側緣與肩帶肌分離,充分暴露甲狀腺,而不是直接分離皮下肌肉組織。與傳統手術方式相比改良后的手術方式明顯縮短了手術時間,并且降低了術后的并發癥及預后不良的風險,通過術后的結果對比可知,乳腺組出現了3例術后并發癥,而腋胸組僅出現了1例。通過術后VAS評分的對比可知,腋胸組術后疼痛較低,因在術中胸壁軟組織的鈍性分離的軟組織較對方少,創傷小,故術后疼痛情況好轉。改良小切口腋胸入路雖然增加了切口,但是切口距離縮短,并且手術切口基本上可以被女性內衣完全遮蓋,隨時間推移,瘢痕愈合較前逐漸減輕,故術后切口愈合滿意率較高。術后3 d及末次隨時2組患者的RSI評分無明顯差異性(P>0.05),2種術式對患者的咽部及聲音的影響很小。

2種手術方式在術中均通過冷凍切片確認為甲狀腺微小乳頭狀癌后,無論患者是否存在淋巴結轉移或侵襲其他部位均對患者進行了單側甲狀腺葉,峽部的切除及淋巴結的清掃。多篇文獻報道,甲狀腺全切或近全切雖然降低了復發率,但是創傷性大,出血多,術后容易導致甲狀腺功能減弱,低鈣血癥,神經損傷等并發癥出現,但術后的復發率明顯降低[7,18-20]。而單側甲狀腺的切除在盡可能多的保留了甲狀腺的功能,降低了對甲狀腺的損傷;單側甲狀腺葉的切除術后可以滿足調控循環系統,并保持機體所需進行正常生長代謝所用的甲狀腺素[8,21]。本研究中,2組患者術后未出現嚴重的并發癥,其中乳腺組1例患者術后28個月時復查時發現淋巴結的轉移,并進行了開放性手術,該例患者的復發可能與病理特征密切相關,同時可能與甲狀腺的外延長和腺內的播散有關,此患者的復發提示了我們在今后的手術過程中,在清除淋巴結時應徹底的暴露手術區域,避免胸鎖乳突肌等對手術區域的覆蓋,影響手術治療的效果。

腔鏡下小切口腋胸入路與常規切口乳腺入路治療單側甲狀腺微小乳頭狀癌是安全可行的,均能有效切除癌變病灶,但腋胸入路組在手術時間,術后并發癥、手術滿意度及預后等方面均優于乳腺入路組。