老年心力衰竭的治療

朱琳琳

老年心力衰竭是各種心臟病導(dǎo)致心功能不全的綜合征，指靜脈血液回流正常時(shí)，由于心肌收縮力下降和（或）舒張功能障礙，心臟排血量絕對(duì)或相對(duì)低于全身組織代謝的需要，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)-體液活動(dòng)失常，臨床上可出現(xiàn)動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足、肺和（或）體循環(huán)靜脈淤血的各種癥狀與體征。老年心力衰竭的主要癥狀是呼吸困難，癥狀從輕到重依次為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等，還會(huì)有大量出汗、煩躁不安、嘴唇發(fā)紺等。出現(xiàn)右心衰時(shí)，頸靜脈會(huì)充盈擴(kuò)張，胃腸道充血會(huì)引起腹脹、厭食、惡心、嘔吐等。心力衰竭屬于慢性病范疇，患者需要長(zhǎng)期用藥控制疾病，避免進(jìn)一步惡化而誘發(fā)其他并發(fā)癥。病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭（慢性心衰）患者可以在家中接受治療，門(mén)診定期隨訪評(píng)估。在治療過(guò)程中，除了積極控制疾病外，還應(yīng)注意相關(guān)護(hù)理工作，了解基本預(yù)防措施，有利于疾病的恢復(fù)。那么，老年心力衰竭患者具體應(yīng)該注意什么呢？

堅(jiān)持合理用藥

長(zhǎng)期口服藥物治療是維持病情穩(wěn)定、降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。多數(shù)患者應(yīng)長(zhǎng)期服用以β受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為基礎(chǔ)的藥物。當(dāng)病情穩(wěn)定，相關(guān)癥狀逐漸緩解，還要繼續(xù)用藥，進(jìn)行鞏固治療，預(yù)防其他類(lèi)型的并發(fā)癥。注意合理用藥，避免擅自更換或過(guò)量使用，否則可能導(dǎo)致病情加重，影響治療效果。

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉

適宜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于改善慢性心衰患者的生活質(zhì)量與預(yù)后至關(guān)重要。因此，應(yīng)為慢性心衰患者制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，確定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式與運(yùn)動(dòng)量。一般而言，步行、騎自行車(chē)、打太極拳等均是較好的運(yùn)動(dòng)方式。患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況控制運(yùn)動(dòng)量，一般以不誘發(fā)心慌、氣短、胸悶等不適癥狀為宜。在病情好轉(zhuǎn)后，患者可以做一些舒緩的運(yùn)動(dòng)。如果在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)生心絞痛、心悸等，應(yīng)立即停止，并充分休息。

適當(dāng)休息

適當(dāng)休息可以減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少人體耗氧量，特別是在急性或嚴(yán)重的心力衰竭時(shí)。此外，保障充足的睡眠也對(duì)病情有好處，可使心肌有足夠的血液供應(yīng)，減少心肌損傷。

調(diào)整情緒

情緒波動(dòng)會(huì)使得交感神經(jīng)處于異常興奮狀態(tài)，使得心率加速、血壓升高，心力衰竭引起的相關(guān)癥狀會(huì)出現(xiàn)惡化。因此，患者應(yīng)注意調(diào)整情緒，避免過(guò)度緊張，盡可能保持平穩(wěn)的情緒，不過(guò)度興奮和悲痛。????

合理飲食

制定合理的飲食方案，包括飲食量、飲食結(jié)構(gòu)、飲水量等。多數(shù)慢性心衰患者需要在醫(yī)生指導(dǎo)下限制食鹽攝入量，同時(shí)要避免油膩食物，遠(yuǎn)離煙酒及濃茶、咖啡等，因?yàn)檫@些食物都會(huì)加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)或加重心衰。

監(jiān)測(cè)體重

體液潴留是導(dǎo)致慢性心衰患者病情加重的重要誘因，而體重增加是反映體液潴留的可靠指標(biāo)。因此，在院外接受治療的患者應(yīng)注意觀察體重變化。建議每日晨起排空膀胱后測(cè)量體重，若短期內(nèi)體重明顯增加（如每周增加2～3 kg），無(wú)論有無(wú)不適癥狀，均應(yīng)及時(shí)就診，避免延誤病情。

自我監(jiān)測(cè)病情

患者在院外治療的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)自我監(jiān)測(cè)病情。若出現(xiàn)如疲乏加重、運(yùn)動(dòng)耐力降低、靜息心率增加≥15～20次/ min、活動(dòng)后氣急加重、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體質(zhì)量增加等情況，很可能提示病情加重，需要及時(shí)就診。

避免誘因

易引發(fā)心力衰竭的誘因包括：（1）過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)和精神緊張；（2）應(yīng)激狀態(tài)、感冒、呼吸道及其他各種感染；（3）不依從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；（4）飲食不當(dāng)，如食物偏咸等；（5）未經(jīng)醫(yī)生同意，擅自加用其他藥物，如非甾體類(lèi)抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。

定期隨訪

慢性心衰患者在接受藥物治療期間，需定期到醫(yī)院隨訪評(píng)估。病情平穩(wěn)的患者，可3～6個(gè)月隨訪1次。病情有變化時(shí)，隨時(shí)就診。

急救措施

若患者發(fā)生呼吸困難、嚴(yán)重氣短、突發(fā)喘憋、吐泡沫樣痰、面色青紫、不能端坐呼吸等癥狀，提示急性心衰的可能，應(yīng)立即休息并尋求親友幫助，呼叫120急救系統(tǒng)。

（1）家屬先要將患者扶起來(lái)，使其呈半平臥位，以減少心臟和肝臟的血容量，有助于改善肺部血液瘀滯，緩解呼吸困難。同時(shí)，不要慌忙把患者往醫(yī)院送，或隨意進(jìn)行搬動(dòng)，因?yàn)轭嶔?huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加重心力衰竭。

（2）如果家里有氧氣，可立即給患者吸入。

（3）可以給予小劑量的鎮(zhèn)靜劑，如地西泮，以緩解患者焦慮。

（4）給患者舌下含服1粒硝酸甘油或硝酸異山梨酯，以擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷。

（5）病情穩(wěn)定后，應(yīng)將患者送往醫(yī)院進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)體時(shí)，仍應(yīng)采取半平臥位，動(dòng)作要輕盈流暢，避免產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性顛簸。

配合中醫(yī)藥治療

相對(duì)于西藥，中醫(yī)藥副作用較小。臨床常根據(jù)患者的四診資料進(jìn)行辨證施治。根據(jù)當(dāng)代名老中醫(yī)治療心衰的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心衰之病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要以氣虛、陽(yáng)虛為主，氣虛及陰，可表現(xiàn)為氣陰兩虛。其中，心之陽(yáng)虛、氣虛為心衰發(fā)病的關(guān)鍵。標(biāo)實(shí)主要為血瘀為主，兼有痰飲。針對(duì)氣虛、陽(yáng)虛、陰虛及血瘀、痰濁、水飲之病機(jī)不同，常選不同的中藥治療。氣虛者常用的中藥有黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)；陽(yáng)虛者常用的中藥有桂枝、附子、紅參。針對(duì)氣虛陽(yáng)虛，又有心陽(yáng)虛及腎陽(yáng)虛的不同。如果是單純的心陽(yáng)虛氣虛，僅從心陽(yáng)論治即可起效，可選用黃芪、人參、白術(shù)、甘草等中藥；如果久病及腎，需溫腎壯陽(yáng)消腫利水，可選桂附八味丸、滋腎通關(guān)丸治療。對(duì)于心衰合并慢性心律失常（竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能低下等），也常從心腎陽(yáng)虛論治，可用獨(dú)參湯合麻黃附子細(xì)辛湯配以補(bǔ)腎陽(yáng)藥，如補(bǔ)骨脂、鹿角膠、仙靈脾、仙茅等；陰虛者常用中藥有麥冬、五味子、西洋參；血瘀者常用中藥有桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、威靈仙、丹參、三七、澤蘭、益母草；痰濁者常用中藥有半夏、橘紅、茯苓；水飲者常用中藥有茯苓、豬苓、車(chē)前子、澤瀉、冬瓜仁、冬瓜皮；對(duì)水腫較重，尤其是腹水患者，可選用牽牛子，常用方劑有五苓散、五皮飲、真武湯等。總之，心衰的中醫(yī)治療以扶正為主，兼以活血化瘀、化痰利水，需根據(jù)患者病情的不同酌情選方用藥。