探究醫院醫療保險管理中存在的問題及對策

陳 晨 紫陽縣中醫醫院醫保辦

醫療保險是社會保障體系中的一部分，群眾通過參與到醫療保險這一方式，享受就醫看病中對費用的減免。隨著我國社會經濟的發展，群眾參與到醫療保險中的人員一直處于上升趨勢，參保人數的遞增，也從另一角度促進我國醫療保證制度進行革新，進一步維護群眾的合法權益。如今，我國保險制度仍然處于完善階段，怎樣才能有效為參與人員提供便利，保證患者在就醫中得到并且充分利用醫保基金，成為醫療保險管理發展面臨的一個主要問題。醫院作為實施醫保管理中的重要環節之一，發揮著至關重要的作用，每一所醫院都要提升對醫療保險的重視程度，即使發現其中存在的問題，采用針對性方法做好優化，有效提升醫療保險管理水平提升，為參保人提供最大化權益維護。

一、醫院醫療保險管理工作概述

如今，我國醫療保險體系處于優化過程中，在各個醫院多成立醫療保險管理有關工作，作為醫院醫療保險順利開展的重要工作，主要包含如下幾個方面：

第一，針對醫院醫療保險有關的日常工作進行負責，保證醫生與患者的權益和利益，為醫院醫保制度的順利實施提供支持[1]。

第二，做好患者在醫農保的多方面管理，其中包含門診、住院、專院、醫療事故管理等，以及更多與醫保工作相關的事務內容。

第三，針對醫農保病人在醫療管理進行深化，遵循政策進行實施，檢查患者是否在人、證、卡三方面保持信息一致，確認之后才能完成住院和配藥等環節。

第四，遵循因病施藥這一原則，在科學檢查之后進行合理治療，堅決杜絕出現人情方、大處方等，更不能出現醫保藥品調換這一情況，做好醫保患者的住院監督工作[2]。

第五，強化檢查工作，采用定期抽查的方式，針對醫院醫療保險實施中可能出現的違規行為進行檢查，將這項內容作為義務人員年終考核的一項重要參考內容，針對表現優秀的醫務人員進行獎勵，一旦發現醫務人員的不良行為，要在第一時間做好懲罰起到一定的警示作用，為醫療保險管理的順利開展提供支持。

二、醫院醫療保險管理存在的問題

(一)醫保管理機構不完善

首先，在醫療保險管理機構中，通過以收定支、收支平衡、總量控制的方式，遵循醫療保險改革標準進行實施，為患者提供更好的醫療服務，但隨著醫院醫療費用的日益增長，造成醫院在為患者提供醫保服務的過程中，由于資金問題起到一定的限制作用。其次，醫院中所包含的參保人員種類十分多樣，其中不僅有城鎮職工醫保、學生醫保、工傷醫保、生育保險等等，各種各樣的醫療保險都具備不同的要求，為義務人員順利執行醫療保險管理工作增加難度，這也是導致很多醫務人員一旦忙于日常工作，難以完成對醫保內容的深入學習和掌握，難以將醫保政策在實踐工作中進行實施，取得更好的管理效果[3]。

(二)制度與患者需求的矛盾

國家醫療保險這一政策，致力于對群眾的基本醫療需求進行滿足，但參保患者沒有單一地滿足于基本治療，對更好質量的醫療提出期待，甚至要求醫院提供超出范圍的醫療服務。醫療活動具有一定的專業性，需要保證醫療方案、處方、檢查的合理性，但醫療保險管理部門在工作實施過程中，還沒有針對每一種治療方式建立針對性的評價體系，主要是因為患者病情存在一定的變化性，這也是造成統籌基金超出預算的一個原因。醫保患者所提出的醫療需求，對醫療保險機構在審核中體現的合理性、醫療保險統籌基金中出現的矛盾產生壓力，進一步給醫保管理帶來更多的困難。

(三)醫療保險政策宣傳不到為

現階段，雖然參保人數量已經達到一定程度，但參保人對醫療保險政策內容了解并不多，甚至一些人對醫療保險內容產生錯誤理解，缺乏就醫過程中對流程、報銷比例知識的了解，一旦在就醫、或者是報銷環節出現與認知不同的環節，就會對醫療保險政策產生抱怨，甚至將這種不滿轉到醫院方面，進一步和醫生產生糾紛，對醫院的發展產生不必要的損失，嚴重者為醫院帶來聲譽影響。在醫療保險管理方面，可以從雙定額支付、總額預防、單病種管理等方面進行強化，以此強化管理效果。但仍然存在一些醫務人員，難以適應變化的管理模式，造成不能通過有效管理方式完成對醫療費用的監管，導致醫療保險管理難度進行提升。

(四)信息系統建設不完善

隨著醫療制度的實施醫院競爭也十分激烈，很多地區增加定點醫療機構的建立，為患者就醫時提供選擇機會，患者也會從多個方面將各個醫院進行對比，如，服務水平、工作效率等，進而選擇一家綜合性評價較高的醫院。針對這一情況，能夠凸顯信息系統構建的優勢，通過信息系統構建為診療質量提供支持。但很多醫院并為建立完善的信息系統，無法有效對醫療活動的整個進程進行管理、監督，造成參保患者無法在有限實踐中得到醫保提供的幫助，很多醫療費用的報銷也無法通過信息化方式實現進度信息的顯示[4]。

三、醫院醫療保險管理中問題的解決對策

(一)完善醫保管理機制，轉變觀念認清形勢

首先，在醫療保險辦理過程中，需要對工作人員的任務和職責進行明確，通過定崗、定制這一方式，將每一個工作任務都落實到每一個人身上。醫療保險管理需要對各項醫保政策內容進行了解和掌握，高質量為患者提供問題解決咨詢。其次，將醫保、商保患者的門診慢性病處方藥、運行病例等工作，進行每月深入分析，做好對各種費用、數據內容的整合，進一步促使醫療保險管理工作朝著專業化、系統化方向發展[5]。同時，進一步對醫療保險制度進行實施，醫療保險管理直接管理到醫、保、患三個方面的利益，在醫院管理中占據更加重要的地位。對醫療保險管理中的關鍵，需要對醫患進行充分了解，進一步強化對醫療保險管理基礎上，發現醫務人員在過程中與管理之間存在的不協調關系，避免醫院外部經營環境發生巨大改變。患者在自主選擇醫院這一過程中，逐漸在維權觀念和消費意識方面進行強化，醫療保險機構進一步做好嚴格監督，醫院中存在的不合理行為，受到滯后在因素影響促使醫療市場競爭更加激烈。醫院做好經營戰略優化，開拓與提升醫療服務市場，促使醫務人員從思想方面進行改變深化醫保服務意識，為醫院競爭實力強化提供支持，促使醫院在市場經濟中保持長時間的良性發展。

(二)積極處理醫患管理，做好及時交流溝通

隨著醫療保險制度的落實，醫患關系從原本的單一性，在提供醫療服務、支付費用后，構建成患者、醫院、醫保管理機構三方面的關系。所以三者在醫療保險和服務運行中屬于一個整體，對于醫保管理機構和醫院都是為患者就醫需求提供支持，在這一社會目標的前提下實現生存發展，進一步產生相互關聯的社會利益，二者都是為患者提供服務，醫保管理機構所提供的服務需要由醫院進行實施，醫院也要獲取醫保管理機構的協助。需要二者之間進行相互溝通，在相互理解中建立更好的合作關系，才能有效對醫院內部管理效果進行強化，也能促使醫保管理機構的建立更加規范化[6]。在二者的共同支持下，積極對患者所面臨的報銷、繳費問題進行解決，通過專業指導為患者的醫療保險提供保障，患者享受醫療待遇的同時，也進一步拉進醫患之間的良好關系。同時，也要做好與上級部門的溝通，發現問題做好及時解決。通過醫院和醫保機構的溝通，利用有效的方法促使全員開展行動，實現醫院在形象和信譽方面的提升。在與醫保管理機構的溝通基礎上，自覺接受上級部門開展的監督工作，對社保局在檢查中出現的不足進行改正，建立平等的對話平臺，實現社保經辦機構和醫院之間為問題的溝通與解決，促使醫院醫療保險管理更加精細化。

(三)加強醫保宣傳工作，提升政策知曉效果

隨著醫保改革的深化，所涉及到的范圍也更加管飯，醫院面對的患者大部分都參保著，為了方便患者對醫保政策的深入了解，需要對醫務人員做好培訓，掌握更多的政策內容為患者解決醫保問題，也促使患者可以從豐富的途徑獲取醫保知識。

第一，實時掌握醫保新動態。隨著醫保政策的版主，第一時間與醫院主管進行匯報，協助醫院領導結合醫院實際情況促進發展，第一時間結合政策內容做好本土化落實，才能針對性優化服務流程，為患者帶來更好的參保益處。

第二，提升醫務人員重視程度。結合醫保政策做好培訓工作，是促進醫保工作順利開展的先頭兵，醫院必須要給與醫保政策中實行，才能從根本方面做好醫保拒付情況的發生。每年在固定時間結合醫保拒付、醫保政策的詳細案例分析，深入對醫保服務進行深入解讀，通過培訓班方式全面性滲透知識，進一步對醫保工作流程進行優化，確保政策落實的真實性，針對工作實踐中的問題進行進解決，充分利用醫保基金[7]。

第三，編寫醫保政策知會手冊。建立在設置醫保政策學習專門模塊，在發布最新醫保政策消息時，結合內容編制醫保手冊，放置在各個醫院課時，其中結合科室特點融入專業性培訓姿勢內容，組織臨床科室開展小講堂，做好時間安排突出培訓重點內容。

第四，建立醫院保險大講堂。結合醫院中的重點醫療、護理、收費等重要部分中的工作人員，開展針對性內容講堂，另外，對上崗醫生、實習生進行全面培訓，通過閉卷方式進行測試，必須經過考核才能為患者提供醫療服務。通過醫院對醫務人員政策內容的培訓，實現醫院各科室義務人員對醫保政策內容的知曉率。

第五，建立醫院政策咨詢室。倡導醫務人員為患者提供服務，在醫院中設定專門的咨詢師，開通咨詢熱線；也可以在大廳明顯位置張貼患者就醫的正確流程，為患者提供就醫方便，將醫保藥品類別、診療項目類別、價格等有關信息都呈現在政策宣傳欄模塊中，可以通過觸屏進行查詢，方便患者第一時間清楚就診進度，以及就診所產生的費用，實現患者消費的清楚明白[8]。

(四)建立醫保信息系統，增強高效服務效果

一方面，建立財務運營系統。針對醫保綜合支付、質保完成情況查詢做出整體性分析，其中融入人次、人數及比、人次均費用等，都是對不同保險費用的統計，支付和救援支付等，采用協議年度內直方圖對比、協議年度間對比趨勢圖、指標完成及超標情況明細等，進一步與人社局所提供的清算數據進行比較，進而為數據核實提供方便，有利于醫院對利益的確認。建立異地聯網患者查詢、返款查詢系統，通過這一系統可以實現全國異地就醫住院信息共享，在系統中篩選異地患者，針對基本信息進行記錄，其中包含出生省份、身份證號、現住址等，針對疑似異地住院患者進行標注。進一步方便異患者完成清算支付，如是否清算情況，發生金額、拒收金額等，通過批號方式進行匯總，為醫保管理人員工作的順利開展提供便捷。

另一方面，建立績效考核系統。在醫療保險管理中，醫保各險種拒付查詢系統作為其中的一個重點工作，在這一工作環節建立信息化系統，可以實現拒付工作質的飛躍。將傳統拒付分析方式轉變成數據方式，匯總到醫保管理數據庫，可以自動分析拒付的主要原因，從多個方面進行統計，如科室、人員數量、金額等，進而通過考核報表方式進行呈現[9]。隨著數據的增多，方便考核人員利用信息化方式將每一個月獨立的拒付進行連接，從金額、數量等方面進行分析，發掘拒付的重點，同時系統也能從數量、金額在其中的占比形成一種針對性反饋。

另外，門特辦理業務系統建立，為門診登記工作提供支持，一些醫院從監督工作入手，由此反映出醫院門特登記工作的詳細情況，更加清晰地完成共促成為管理重點。通過這樣系統可以隨時統計出，不同時間段在窗口辦理門特業務的實際情況，其中也可以在總體完成數據的基礎上，進一步做出業務明細分類，甚至各種門特病情況，如糖尿病筆數，做出十分詳細的分析與記錄[10]。

四、結語

綜上所述，隨著醫療衛生事業的迅速發展，在醫院醫療保管管理中心仍然存在一些不足，醫院方面有必要發掘問題解決最佳辦法，進一步優化醫療保險管理效果。同時，醫保管理工作具有一定的專業性和操作性，需要在實際工作中進行探索，為我國醫療事業的長遠穩定發展貢獻一份力量。■