計劃行為干預理論聯合疼痛分級護理對下肢創傷性骨折患者術后恐動癥的影響分析

張仁芬

（河南省新鄉市第一人民醫院骨科一病區 新鄉 453000）

恐動癥是機體在長時間持續疼痛刺激下，導致患者疼痛敏感性增加，對疼痛過度恐懼，害怕活動會再次造成損傷，從而對運動產生非理性的恐懼心理，表現為抵制機體運動，回避一切活動或運動[1]。面對疼痛時，恐動癥患者自身的感知覺會不受控制的放大并把這種疼痛當作對自身健康形成威脅的狀態，導致患者懼于運動鍛煉，甚至發生器官廢用綜合征以及器官功能的失調。有研究證實了成人下肢出現創傷性骨折，其出現恐動癥的概率為66.4%，相較于全膝關節置換術之后出現恐動癥的概率（31.9%）更高[2]，分析原因有可能為，骨折病人大多會突然發生的意外事件受傷，引起劇烈的疼痛，術后因恢復期漫長且恢復過程中患者會因手術傷口、炎癥以及組織水腫等產生劇烈疼痛感，易發生恐動癥[3]。有研究[4]表明，恐動癥的患者會產生焦慮、抑郁情緒，嚴重的還會發生失用綜合征，影響患者的康復情況。因此，采取合理的護理方案降低恐動癥的發生至關重要。由于恐動癥的發生與機體疼痛的發生密切相關，因此疼痛干預應作為該護理方案的重要內容。但常規的疼痛護理缺乏針對性，患者的疼痛緩解效率較低，有研究[5]發現疼痛分級護理能夠有效緩解患者術后疼痛。且恐動癥作為一種錯誤心理，糾正患者錯誤的認知也是我們在護理中必須要做的。計劃行為干預理論是一種幫助糾正患者錯誤認知和行為觀念，促進患者正常行為的產生的治療理論。該理論主張：認知過程是由情緒和行為共同決定的，通過改變觀念可以改變想法、情緒和行為，從而形成想法—情緒—行為互相促進的良性互動模式，進而達到糾正情緒和行為問題的目的[6]。本研究將計劃行為理論干預結合疼痛分級護理應用于下肢創傷性骨折患者，分析其對術后恐動癥的影響，為臨床護理提供指導。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2022年4月我院收治的下肢創傷性骨折患者293 例作為研究對象。納入標準：有創傷史且經影像學確診為下肢創傷性骨折[7]；3～97 歲；患者及家屬均簽署知情同意書；下肢僅一處骨折。排除標準：既往下肢骨折史；下肢多部位骨折；合并其他心、肺疾病；血栓史；合并精神或認知功能異常的疾病。按就診順序，將前146 例患者納入對照組，后147 例患者納入觀察組。對照組男76 例，女70 例；年齡11～93 歲，平均年齡（61.31±18.67）歲；骨折類型：大腿骨折（股骨）76 例、小腿（脛腓骨）57 例、髕骨9 例、足4 例；觀察組男91 例，女56 例；年齡3～97 歲，平均年齡（54.37±21.16）歲；骨折類型：大腿骨折（股骨）62 例、小腿（脛腓骨）56 例、髕骨9 例、足20 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過（編號：S2019-010-07）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施術后常規護理模式。遵醫囑用藥，針對患者下肢創傷性骨折的不同情況，如手術治療、用藥指導等，對患者及家屬（陪護）進行對應的個體化健康指導，并進行規范的康復指導和訓練。主要監測患者的生命體征，追蹤患者骨折愈合情況，為患者講述術后如何更好地康復和相關的疾病護理知識、具體需要注意的事項，并做好患者的生活、心理、疼痛護理以及康復護理等常規護理。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上應用計劃行為理論干預和疼痛分級護理模式。成立恐動癥干預小組：主要包括護士長、主治醫師、護理組長以及責任護士組建一個恐動癥狀干預小組，從行為態度，主觀規范以及知覺行為控制三方面實施干預，同時利用疼痛數字評分法（Numeric Rating Scales, NRS）[8]評估患者的疼痛程度，并制定相應疼痛分級干預方案。計劃行為干預理論：（1）行為態度干預。依據患者文化程度和認知水平，明確患者對自身疾病具體的認知程度以及如何應對，進而通過適宜方式為患者介紹下肢創傷性骨折預后的相關知識、骨折術后康復鍛煉知識、注意事項，樹立其加強鍛煉的信心，緩解患者的消極情緒，讓其可以調整好心態，主動積極配合各種康復治療。（2）認知重建。了解患者日常的生活習慣和對于自身疾病應對的具體方式，分析探討其中不合理之處，找出原因，為患者答疑解惑，提高自身認知程度；幫助患者分析并了解出現這些錯誤認知的因素，首先引導患者正確識別錯誤想法，糾正錯誤觀念，建立正確觀念，介紹下肢骨折術后康復的成功病例，通過相似案例分享增強患者自信心，提高治療依從性。（3）主觀規范。術后康復期間，對患者術后恐動癥的相關知識重復宣教，并對患者每個階段的心理狀況和疼痛程度進行評估，給予患者適宜的心理護理和疼痛護理。同時鼓勵患者和家屬參加術后康復訓練指導課程和恐動癥健康知識講座，提高患者和家屬相關知識水平。（4）知覺行為方面的干預。利用護患交流、放松練習、語言方面的鼓勵以及播放輕快音樂等手段協助患者克服或緩解消極情緒，根據個體化差異，指導患者進行下肢功能康復訓練，并在鍛煉中予以患者肯定和激勵，使其保持愉悅心情。識別患者未積極活動的原因，討論存在的問題，提出解決措施，引導其規律運動。（5）健康教育。患者完成初次認知重建后，小組成員需要再次對患者進行評估，若患者仍然有較多的錯誤認知存在，則可以用視頻宣教、圖文講解、反饋式的健康宣教、案例分享等各種渠道予以強化健康教育，直至患者建立好正確的認知觀念。疼痛分級護理：（1）NRS 評分1～3 分為輕度疼痛，責任護士對患者簡介疼痛的原因以幫助患者建立疼痛的正確認知，安撫患者，提倡家屬的有效陪伴，消除其焦慮、緊張情緒，無須給予鎮痛藥物。（2）NRS 評分4～6 分為中度疼痛，責任護士鼓勵患者并幫助其建立抵抗疼痛的信心；通過游戲、看劇、聽音樂以及深呼吸、按摩等方式分散注意力；必要時遵醫囑給予非甾體類鎮痛藥。（3）NRS 評分7～10 分為重度疼痛，不僅要對患者的認知和行為實施護理干預，同時密切判定并觀察患者疼痛具體的程度改變情況，鼓勵患者保持穩定的情緒，以提高疼痛的耐受力，通過心理輔導的方式對患者情緒實施干預并合理用藥。適當給予阿片類止痛藥，同時將藥物鎮痛的作用和優缺點告知患者及其家屬，提高患者用藥的依從性。

1.3 觀察指標

1.3.1 恐動癥發生率 干預后7 d，應用恐動癥評分表（TSK-17）[9]對患者評分，本量表共計17 個條目，每個條目含4 個選項，完全不同意（1 分）、不完全同意（2 分）、一般同意（3 分）、非常同意（4 分），總分17～68 分。當患者評分＞37 分為高水平運動恐懼，即診斷發生恐動癥。得分越高，運動恐懼水平越高，統計兩組恐動癥發生率。TSK-17 的克朗巴赫系數為0.778，重測信度ICC 為0.860，說明其信效度良好。

1.3.2 焦慮、 抑郁發生率 采用醫院用的抑郁焦慮量表篩查患者焦慮、抑郁情緒。醫院焦慮抑郁量表（HADS）[10]主要用于評估住院患者非精神病性的焦慮、抑郁情況，包括醫院焦慮及抑郁共2 個分量表，總共條目數為14 個，其中焦慮、抑郁狀況各有7 個條目。各個條目全部用4 級評分法（分數為0～3 分），各個分量表具體的得分為0～21 分，0～7 分為無焦慮抑郁癥狀，8～10 分為可疑存在焦慮抑郁，11～21 分為肯定存在焦慮抑郁。總量表的Cronbach's α 系數為0.890，焦慮和抑郁分量表的Cronbach's α 系數依次是0.820 和0.807[11]，且此次試驗確認了2 個分量表間的相關系數是0.713，和總量表間具體的相關系數均超過了0.9，這提示了HADS 存在很好的信效度[12]。

1.3.3 疼痛程度 對兩組患者具體的疼痛情況判定則用NRS 評估。通過視覺模擬量表評分法獲取患者自我疼痛具體程度方面的評分情況。向患者展示0～10 共11 點的數字標度，告知其無痛為0 分，10 分為患者難以想象和忍受最痛的程度，患者能夠從0～10 共11 個數字中間挑選1 個自認為最合適的分數代表其具體的疼痛程度。總分0～10 分，0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛，無痛或輕度疼痛表示患者能夠忍受的疼痛；4～6 分：中度疼痛，說明患者的疼痛較為明顯并對睡眠造成了輕度影響，但自覺尚能忍受；7～10 分：重度疼痛，表示患者疼痛感較重，甚至疼痛無法忍受，對其日常的睡眠、食欲產生極大的影響。計算兩組疼痛發生率及疼痛程度。

1.3.4 術后并發癥 患者術后并發癥發生情況。統計兩組術后出現下肢靜脈血栓、便秘以及失用綜合征的發生情況，計算其發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0 軟件處理相關數據，計數資料用%表示，行χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組恐動癥發生情況比較 干預后7 d，觀察組恐動癥發生率、恐動癥評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組恐動癥發生情況比較（±s）

表1 兩組恐動癥發生情況比較（±s）

組別n恐動癥評分（分）恐動癥發生[例（%）]觀察組對照組t/χ2 P 14714631.48±9.7443.27±4.6813.1920.0002（1.36）13（8.90）11.740.039

2.2 兩組焦慮、抑郁評分情況比較 干預后7 d，觀察組焦慮、抑郁評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組焦慮、抑郁評分情況比較（分，±s）

抑郁量表評分干預前干預后tP觀察組對照組組別n焦慮量表評分干預前干預后tP 1471466.5240.1040.0190.9164.621-1.3520.0240.183 t P 14.09±2.2914.13±2.663.1270.97213.07±2.7114.02±1.866.1240.01513.67±2.0314.00±2.133.6530.82712.85±2.4814.25±1.679.7420.013

2.3 兩組術后疼痛程度比較 干預后，觀察組疼痛得分、中重度疼痛發生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后疼痛程度比較（±s）

表3 兩組術后疼痛程度比較（±s）

組別n疼痛得分（分）無痛[例（%）] 輕度疼痛[例（%）] 中度疼痛[例（%）] 重度疼痛[例（%）] 中重度疼痛[例（%）]對照組觀察組t/χ2 P 1461477.43±2.175.69±1.984.7370.03923（15.75）20（13.61）71（48.63）103（70.07）46（31.51）22（14.97）6（4.11）2（1.36）52（35.62）24（16.33）11.2450.000

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 干預后10 d，觀察組并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

下肢創傷性骨折的疼痛強烈且持久，患者在疼痛的影響下產生恐懼心理而出現恐動癥[13]。有研究[14]提出患者出現恐動癥的原因一是擔心在活動引起傷處再次損傷，二是擔心功能喪失。但是，于骨折患者而言，早期活動是重要治療手段。在以往研究中，未能及時活動或進行功能鍛煉的患者極易發生下肢深靜脈血栓、便秘以及功能缺失等并發癥，影響其恢復效果。因此，對術后恐動癥進行干預極為重要。

本研究結果顯示，觀察組恐動癥發生2 例（1.36%）比對照組恐動癥發生13 例（8.90%）低，且觀察組TSK-17 評分較對照組低。可能是因為術后常規護理只能夠在一定程度上滿足患者的生理需求，而計劃行為理論干預和疼痛分級護理模式通過運用計劃干預理論，改變患者對術后恐動癥的錯誤認知，推動術后規范行為的生成，還通過既往研究對患者進行宣教，幫助患者構建好康復方面的信心，緩解其部分恐動焦慮，推動患者術后早期活動。有研究指出[15]疼痛是恐動癥發生的重要因素，其疼痛程度和患者恐動癥出現的概率成正比，而通過聯合疼痛分級護理進行干預，對不同疼痛等級的患者采取針對性干預，最大程度地達到緩解患者疼痛的目標[16]，從而降低了患者術后恐癥概率。此外，本研究結果還顯示，觀察組干預后焦慮、抑郁評分低于對照組。推測其原因是術后常規護理對患者的心理護理還有待提高，而基于認知影響情緒及行為的觀點，通過行為態度干預、主觀規范和知覺行為干預把握患者心理狀況，并依據患者的疼痛分級進行健康宣教、心理輔導并采取個體化的方法解決問題，使患者能夠正確認識疼痛并識別情緒對自身行為的影響，解決認知不足引起的情緒問題，減輕焦慮、抑郁。有研究[17]發現認知行為療法能夠改變伴有情緒障礙的高血壓患者的錯誤認知及行為，從而改善其焦慮、抑郁情緒并能在一定程度上控制血壓，而且能改善患者的治療依從性。

本研究結果顯示，觀察組干預后中重度疼痛發生率（16.33%）較對照組（35.62%）低，推測其原因是恐動癥的發生與患者疼痛密切相關，因此有效干預可以緩解患者疼痛，疼痛分級護理是基于利用疼痛評分表評估患者疼痛的分值并劃分疼痛程度，最后根據疼痛分級采取不同的護理方法干預的一種模式，具有較高的目的性和科學性。計劃行為干預理論能通過分析患者的心理訴求為患者提供有效的干預，促進患者健康行為出現。對照組忽視了對患者的疼痛護理，而觀察組通過疼痛NRS 對患者的術后疼痛進行評估并充分了解患者的疼痛級別，依據提前制定的疼痛分級干預方案對患者實施個案護理，提高了疼痛護理的科學性，從而有效地幫助患者緩解疼痛。本研究結果還顯示，干預后10 d，觀察組并發癥發生率（6.12%）較對照組（13.70%）低，說明觀察組術后發生下肢靜脈血栓、便秘、失用綜合征比對照組少。推測其原因可能是相對于術后常規護理，觀察組方案在行為計劃理論聯合疼痛護理下，更能夠促進患者術后早期快速康復訓練并下床活動，促進胃腸運動和血液循環，從而降低了便秘與下肢深靜脈血栓的發生，同時通過早期康復訓練有利于患者骨折部位功能的恢復，有效避免了失用綜合征的發生。

綜上所述，對下肢骨折患者術后采用疼痛分級護理與認知行為理論相結合的護理干預能夠幫助患者降低術后疼痛，減少或避免術后恐動癥的發生，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，在此基礎上，幫助患者建立正確的運動理念，促進術后早期康復鍛煉行為的生成，加速下肢骨折的恢復進程，具有良好的應用價值。