嬰幼兒復發性喘息預后隨訪及危險因素分析*

黎日保

（廣東省湛江市吳川市婦幼保健計劃生育服務中心 吳川 524500）

喘息性支氣管炎是兒科常見的呼吸系統疾病，多由細菌感染、病毒感染所致，高發人群為≤3 歲嬰幼兒[1]。喘息發作時常伴有呼氣時間延長、中低度發熱、咳嗽及肺部哮鳴音等臨床癥狀與體征，本病病程長，隨著病情加重可發展為哮喘、呼吸衰竭等[2]。復發性喘息是指發生次數≥3 次的喘息復發，毛細支氣管炎患兒住院治療后有50%～68%會出現反復喘息發作，已成為目前全球范圍內損害嬰幼兒呼吸系統的主要原因[3]。復發性喘息發作的發病機制復雜，多與諸多病原體誘發氣道炎癥反應有關，另與遺傳因素、環境因素、生活方式因素密切相關[4]。因此，早期評估復發性喘息發生風險并掌握相關危險因素，在高危人群篩選、防治復發性喘息、改善患兒預后中具有重要意義。本研究回顧性分析兒科住院治療的首次喘息發作嬰幼兒臨床資料，分析影響嬰幼兒復發性喘息的危險因素，旨在通過早期規避，更好地防治嬰幼兒復發性喘息。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月至2021年12月在本院兒科住院治療的80 例首次喘息發作嬰幼兒（年齡≤3 歲），其中男49 例，女31 例；月齡1～35 個月，平均（6.51±2.31）個月；居住地：城市50例，農村30 例；分娩方式：順產47 例，剖宮產33 例；頭胎34 例，足月19 例；特應性因素：濕疹史44 例，個人過敏史14 例，家族過敏性疾病史16 例；病原學因素：呼吸道合胞病毒（RSV）17 例，肺炎支原體7例，流感嗜血桿菌4 例，乙型流感病毒6 例。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批同意[倫理審批號：2021 醫院倫審字（00012005）號]。

1.2 入選標準 （1）納入標準。首次喘息發作[5]，診斷包括喘息性支氣管炎、毛細支氣管炎、支氣管肺炎等；均伴有喘息、咳嗽等癥狀，且體格檢查聞及肺部哮鳴音；年齡≤3 歲；入組前4 周未接受白三烯受體調節劑或糖皮質激素治療；臨床資料完整。（2）排除標準。因先天性心臟病、原發性或繼發性氣道狹窄、先天性氣管-肺發育異常、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、閉塞性細支氣管炎、胃食道反流、肺部大片實變、氣管支氣管異物等引起嬰幼兒喘息的疾病；呼吸系統先天畸形；免疫功能缺陷性疾病；肝腎功能不全；慢性炎癥性疾病；嚴重精神-神經系統疾病；惡性腫瘤；失訪。

1.3 方法

1.3.1 隨訪 出院后通過電話隨訪、門診復診等方式每隔3 個月對患兒進行1 次隨訪，隨訪截止時間為2022年12月，按出院后1年內預后情況（是否再次出現喘息）分為復發組、未復發組。

1.3.2 基礎資料 采集錄入患兒人口學因素[月齡、住院天數、性別、居住地（城市/農村）]、出生學因素[頭胎、足月（胎齡≥37 周）、分娩方式（順產/ 剖宮產）]、特應性體質（濕疹史、個人過敏史、家族過敏性疾病史）等一般資料。

1.3.3 病原學 入院24 h 內，用一次性無菌吸痰管經患兒鼻腔插入8 cm 左右，吸取患兒鼻咽吸取液2 ml，加入少量生理鹽水后置于無菌離心管中。通過直接免疫熒光法（呼吸道病毒檢測試劑盒購自DIAGNOSTIC HYBRIDS INC.公司）測定鼻咽吸取液標本中的RSV。入院24 h 內，采集患兒2 ml 靜脈血，利用間接免疫熒光法（呼吸道感染病原體免疫球蛋白M（IgM）抗體檢測試劑盒購自VIRCELL，S.L.公司）測定靜脈血標本中的流感嗜血桿菌、肺炎支原體、乙型流感病毒。

1.3.4 血清學指標 入院24 h 內，采集患兒3 ml 靜脈血，離心處理10 min 后取上清液，利用電化學發光法[免疫球蛋白E（IgE）檢測試劑盒購自羅氏診斷產品<上海>有限責任公司]測定血清總IgE 水平，儀器為Cobase602 免疫分析儀。借助HORIBA-ABX型血液分析儀（CE 公司）測定白細胞總數（WBC）、嗜中性粒細胞比例水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗；嬰幼兒復發性喘息的影響因素，采用Logistic 回歸分析檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組人口學因素、出生學因素、特應性體質、病原學因素與血清學因素對比 復發組月齡、住院天數、性別、居住地、是否為頭胎、是否為足月、分娩方式、家族過敏性疾病史、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、血清總IgE、WBC、嗜中性粒細胞比例水平與未復發組相比，差異不顯著（P＞0.05）；復發組濕疹史、個人過敏史與RSV 占比均比未復發組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組人口學因素、出生學因素、特應性體質、病原學因素與血清學因素對比（±s）

表1 兩組人口學因素、出生學因素、特應性體質、病原學因素與血清學因素對比（±s）

因素復發組（n=32） 未復發組（n=48）χ2/tP人口學因素月齡（月）住院天數（d）性別[例（%）]0.0730.9280.0790.9420.3560.779居住地男女城市0.0001.000農村出生學因素[例（%）]頭胎0.0340.854足月0.7360.391分娩方式是否是否順產0.1380.711剖宮產特應性因素[例（%）]濕疹史6.2880.012個人過敏史4.0940.043家族過敏性疾病史0.0520.819病原學因素[例（%）]RSV 5.4070.020肺炎支原體是否是否是否是否是6.53±2.546.38±2.1819（59.38）13（40.62）20（62.50）12（37.50）14（43.75）18（56.25）6（18.75）26（81.25）18（56.25）14（43.75）23（71.88）9（28.12）9（28.12）23（71.88）6（18.75）26（81.25）11（34.38）21（65.62）2（6.25）6.49±2.286.86±2.3230（62.50）18（37.50）30（62.50）18（37.50）20（41.67）28（58.33）13（27.08）35（72.92）29（60.42）19（39.58）21（43.75）27（56.25）5（10.42）43（89.58）10（20.83）38（79.17）6（12.50）42（87.50）5（10.42）0.0590.809

續表

表1 兩組人口學因素、出生學因素、特應性體質、病原學因素與血清學因素對比（±s）

因素復發組（n=32） 未復發組（n=48）χ2/tP流感嗜血桿菌0.0110.917乙型流感病毒否是否是否0.0080.931血清學因素血清總IgE（IU/ml）WBC（×109/L）嗜中性粒細胞比例（%）30（93.75）1（3.12）31（96.88）2（6.25）30（93.75）43.52±8.599.05±2.8528.15±3.6243（89.58）3（6.25）45（93.75）4（8.33）44（91.67）44.16±7.599.65±2.7429.84±3.980.3500.9441.9280.7270.3480.058

2.2 多因素Logistic 分析 將2.1 中比較有明顯差異的指標（濕疹史、個人過敏史、RSV）作為自變量，并賦值（見表2），將嬰幼兒復發性喘息發生情況作為因變量（1=發生，0=未發生），經Logistic 回歸分析顯示，濕疹史、個人過敏史、RSV 是嬰幼兒復發性喘息發生的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 多因素Logistic 分析各變量賦值情況

表3 嬰幼兒復發性喘息的多因素Logistic 分析

3 討論

調查研究發現，1/3 左右的兒童在學齡期前曾至少發生過1 次喘息，而1 歲以內的反復性喘息發作風險超10%以上[6]。嬰幼兒喘息是與哮喘密切相關的氣道炎癥性疾病，RSV、肺炎支原體、腺病毒等病原體侵襲患兒機體后會致使氣道上皮細胞脫落、壞死，減弱氣道纖毛運動，造成炎癥細胞浸潤與黏膜水腫，進而誘發憋悶、喘息等表現[7]。且上皮細胞受損后，機體抵抗應變原能力減弱、呼吸道敏感性提升，若喘息反復發作可促使氣道處于高反應狀態，進而增加哮喘發生風險[8]。因此，積極探尋影響嬰幼兒復發性喘息的危險因素，并采取針對性干預措施，對改善患兒預后具有重要意義。

本研究經多因素Logistic 回歸分析發現，濕疹史、個人過敏史、RSV 是嬰幼兒復發性喘息發生的危險因素，推測原因與以下幾點相關：（1）濕疹史。濕疹是一種以皮膚發癢和/或干燥、紅腫為主的皮膚慢性炎癥，多由環境因素、遺傳因素所致。當皮膚屏障受損后，皮膚更易失去水分，易被真菌、病毒或細菌感染，增加過敏或哮喘發生風險。Ballardini N 等[9]為更進一步了解致敏與疾病之間的相關性，共納入2607 名兒童發現，51%的受試者在16年內至少致敏1 次，且1 歲以內兒童中過敏因素與濕疹相關性最強。陳賽男等[10]基于Logistic 回歸模型分析影響兒童毛細支氣管炎后反復喘息的危險因素發現，濕疹是患兒反復喘息的獨立危險因素（OR=0.189，95%CI：0.047～0.765），均與本研究結果相似。（2）個人過敏史。過敏體質的患兒體內易產生IgE 并附著于肥大細胞表面，與吸入的病毒抗原相互作用后形成過敏反應，并參與慢性氣道炎癥反應過程中，從而增加反復喘息性發作風險[11]。因此，針對既往有個人過敏史的患兒，應盡量延遲添加常見的致敏食物，最大程度減少可疑過敏原接觸，以降低喘息發作次數。（3）RSV 感染。RSV 被認為是嬰幼兒最重要的一種呼吸道病原體，RSV 感染可誘發中耳炎、上呼吸道感染、支氣管炎等臨床綜合征[12～13]。本研究結果發現，伴RSV 感染嬰幼兒復發性喘息發生的風險是未感染的3.667 倍，證實RSV 感染是嬰幼兒復發性喘息的獨立危險因素。免疫學研究表明，喘息的發生與輔助性T 細胞中Th1/Th2 失衡、促炎因子/抑炎因子失衡有關。Th1、Th2 細胞是輔助性T 細胞的兩個亞群，前者主要分泌白細胞介素-2（IL-2）、干擾素-γ（INF-γ）等細胞因子，可增強和激活抗原遞呈細胞活性；后者分泌白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）等細胞因子，可促進多克隆B 細胞活化、增殖、合成及免疫球蛋白轉化，引起炎癥反應、介導體液免疫應答[14]。Th1、Th2 兩個亞群通過各自產生的細胞因子相互抑制、相互調節，維持Th1/Th2 處于平衡狀態。由于嬰幼兒的Th1 免疫細胞發育未完全，故免疫系統以Th2 免疫細胞為主。RSV 感染會引起Th1/Th2 免疫應答失衡，一方面病毒促進產生IgE 激活炎性細胞因子與嗜酸性粒細胞，產生前列腺素、組胺、白三烯等一系列細胞因子與炎癥趨化因子，造成血管通透性增高、呼吸道黏膜水腫、氣道狹窄與平滑肌收縮，從而誘發憋氣、喘息等癥狀[15]。另一方面，嗜酸性粒細胞可進一步促進IgE 產生，加劇氣道炎癥反應，引起免疫損傷[16]。

綜上所述，首次喘息發作嬰幼兒出院后1年內再次出現喘息風險較高，濕疹史、個人過敏史、RSV感染可能會增加嬰幼兒復發性喘息的發生，因此臨床應針對風險因素制定相應防范措施，以減少復發性喘息發生、改善預后。但本研究仍存在一定不足，如樣本量少、隨訪時間短，可能存在一定選擇偏倚性；本研究屬于回顧性分析，收集數據時可能存在偏差，因此日后需展開進一步前瞻性、大樣本量的分析。