阿替普酶靜脈溶栓在急性腦梗死中的療效及對神經損傷程度的影響

王寧

（江蘇省泗洪醫院神經內科 泗洪 223900）

急性腦梗死（ACI）是臨床上十分常見的一種腦血管疾病，一般是因血栓形成等因素造成血管狹窄甚至閉塞，進而引起腦組織缺血性壞死所致，患者起病突然，常出現頭痛、眩暈及耳鳴等癥狀，若不及時救治將直接威脅患者生命安全[1]。阿司匹林、氯吡格雷均屬于近年來臨床治療ACI 的常用抗血栓藥物，對血小板聚集有一定抑制作用，但仍有一些患者神經功能恢復效果欠佳，影響其日常生活能力[2～3]。目前，臨床主張在ACI 發病初期盡早采取有效措施促進閉塞血管再通，從而促進缺血性腦組織血供狀態復常，縮小或消除患者缺血半暗帶，降低致殘、致死風險[4]。阿替普酶屬于一種纖溶酶原激活劑，可通過選擇性地激活纖溶酶原，從而有效溶解局部纖維蛋白凝塊，發揮溶栓作用，現已被強烈推薦作為ACI的治療藥物[5～6]。鑒于此，本研究探討阿替普酶靜脈溶栓治療ACI 的臨床價值及對患者神經損傷程度的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按信封法將2019年1月至2022年6月泗洪醫院神經內科住院的108 例ACI 患者分為對照組與研究組，各54 例。對照組男30 例，女24 例；年齡55～79 歲，平均（65.77±7.10）歲；自發病到治療時間40 min 至4 h，平均（2.25±0.65）h；合并癥類型：高血壓29 例，高脂血癥21 例，冠心病11例，糖尿病6 例。研究組男31 例，女23 例；年齡53～80 歲，平均（65.84±6.59）歲；自發病到治療時間50 min 至4 h，平均（2.32±0.76）h；合并癥類型：高血壓30 例，高脂血癥19 例，冠心病10 例，糖尿病7例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.0.5）。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準（倫理字20180012046 號）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合《神經病學》[7]中的ACI 相關診斷標準；初次發病；自發病到治療時間≤4.5 h；治療依從性良好；對本研究知情并自愿簽署知情書。（2）排除標準：伴有心、肝、肺等重要臟器嚴重功能障礙；伴有嚴重意識障礙；合并腦血管畸形或腦腫瘤；近3 個月內接受過重大手術；伴有胃腸道出血癥狀；對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法 兩組均接受常規治療：入院后即給予監控血壓、吸氧、營養腦神經、改善微循環與控制顱內壓等；同時，持續監測患者各項生命體征，囑咐其規律作息、嚴格戒除煙酒等；待患者病情有所好轉后開展康復訓練。在此基礎上，對照組增加阿司匹林及氯吡格雷治療：阿司匹林腸溶片（注冊證號H20160685）每天頓服3 片，連續服用1 周后降低劑量至每天1 片；硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H20056410）每天頓服1 片。研究組增加注射用阿替普酶（注冊證號S20160055）靜脈溶栓治療：用附帶的稀釋劑配制成濃度為1 mg/ml 的阿替普酶溶液，發病4.5 h 內按照0.9 mg/kg 劑量使用，單次最大劑量為90 mg。總劑量10%給予靜脈注射，1 min 內注射完畢，剩余90%給予勻速靜脈滴注，控制靜脈滴注時間為1 h。兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效：根據神經功能缺損評分（NIHSS）、臨床癥狀及生活自理情況等進行評估，若NIHSS 評分下降幅度＞90%，臨床癥狀完全消失，且生活可完全自理為治愈；若NIHSS 評分下降幅度為45%～90%，臨床癥狀顯著緩解，且生活可部分自理為顯效；若NIHSS 評分下降幅度＜45%，或≥18%，臨床癥狀有所緩解，且生活可部分自理但不及顯效者為有效；若NIHSS 評分下降幅度＜18%，臨床癥狀未見明顯緩解甚至加重，生活完全無法自理為無效。總有效=治愈+顯效+有效。（2）神經功能：采用NIHSS 量表評估患者治療前及治療1 d、7 d、14 d 后的神經功能，該量表共11 個項目（包括上肢運動、意識水平、下肢運動等），最低分為0分，最高分為42 分。神經功能恢復效果與分值呈負相關。（3）炎癥反應指標：治療前、治療14 d 后分別采集兩組靜脈血獲取血清，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測白細胞介素-β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平。（4）氧化應激反應指標：治療前、治療14 d 后采用ELISA檢測丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。（5）日常生活能力：采用Barthel 指數（BI）評估患者治療前及治療1 d、7 d、14 d 后的日常生活能力，量表共10 個項目（包括進食、穿衣、洗澡等），對各項目按患者的獨立程度給予評分，完全依賴評0 分，部分依賴評5 分，完全獨立評10 分，總分0～100 分。評分越高提示日常生活能力越強。

1.5 統計學分析 采用SPSS25.0 軟件分析處理數據。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組神經功能比較 治療1 d、7 d、14 d 后，兩組NIHSS 評分均下降，且研究組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS 評分比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS 評分比較（分，±s）

注：和本組治療前比較，*P＜0.05。

組別n治療前治療1 d 后 治療7 d 后 治療14 d 后對照組研究組5454 t P 15.03±2.8915.15±2.700.2230.82412.98±1.74*11.93±1.80*3.0820.0039.45±2.12*7.89±1.75*4.1700.0007.35±1.86*5.94±1.63*4.1900.000

2.3 兩組炎癥反應指標比較 治療14 d 后，兩組IL-1β、TNF-α 及hs-CRP 水平均下降，且研究組更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組IL-1β、TNF-α 及hs-CRP 水平比較（±s）

表3 兩組IL-1β、TNF-α 及hs-CRP 水平比較（±s）

注：和本組治療前比較，*P＜0.05。

hs-CRP（mg/L）治療前治療14 d 后對照組研究組組別nIL-1β（pg/ml）治療前治療14 d 后TNF-α（pg/ml）治療前治療14 d 后5454 t P 237.60±45.13240.83±37.900.4030.688173.25±31.66*139.27±27.80*5.9270.000366.20±34.12371.73±32.050.8680.387177.38±26.57*139.09±24.35*7.8070.00013.20±3.4413.77±2.900.9310.35410.12±2.56*8.76±1.90*3.1350.002

2.4 兩組氧化應激反應指標比較 治療14 d 后，兩組MDA 水平均下降，SOD 水平均上升，且研究組MDA 水平更低，SOD 水平更高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組MDA、SOD 水平比較（±s）

表4 兩組MDA、SOD 水平比較（±s）

注：和本組治療前比較，*P＜0.05。

SOD（U/ml）治療前 治療14 d 后對照組研究組組別nMDA（mmol/L）治療前 治療14 d 后5454 t P 9.45±2.029.61±1.930.4210.6757.40±1.67*6.12±1.54*4.1410.0004.25±1.124.38±1.050.6220.5355.89±1.57*6.80±1.66*2.9270.004

2.5 兩組日常生活能力比較 治療1 d、7 d、14 d后，兩組BI 評分均上升，且研究組更高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組BI 評分比較（分，±s）

表5 兩組BI 評分比較（分，±s）

注：和本組治療前比較，*P＜0.05。

組別n治療前 治療1 d 后 治療7 d 后 治療14 d 后對照組研究組5454 t P 50.10±9.3349.03±8.920.6090.54456.05±8.73*60.45±9.87*2.4540.01665.33±8.12*71.20±7.72*3.8500.00070.22±7.89*75.38±9.10*3.1480.002

3 討論

近年來，受人口老齡化及生活習慣改變等因素的影響，我國ACI 發病率不斷上升，該病有發病急、進展快及致殘率、致死率高等特點，對患者生命安全威脅極大[8]。臨床發現，ACI 的發生主要與血小板聚集和斑塊不穩定有關，發病后梗死灶通常會出現部分壞死現象，而其余則會呈一種可逆性缺血損傷狀態，進而形成缺血半暗帶，若及時采取有效措施以促進梗死部位血供恢復，便可有效挽救半暗帶區域的神經元，促進患者預后改善[9～10]。既往臨床上常用的抗栓療法雖可有效下調局部血液黏度，從而改善腦部血液循環狀態，緩解缺血、缺氧癥狀，但該療法對患者神經損傷的緩解作用較為有限[11～12]。

超早期溶栓是治療ACI 的常見且有效的療法，通常認為在患者發病后4.5 h 內給予溶栓可促進梗死血管通暢，從而有效恢復腦部梗死灶的血供狀態，屬于挽救缺血半暗帶神經元的黃金時間，而在錯過該時間段進行溶栓治療不僅會影響溶栓效果，同時還會引起再灌注損傷，導致患者出血風險升高[13]。阿替普酶是一種以糖蛋白為主要成分的血栓溶解藥，常被應用于急性缺血性腦卒中、深靜脈血栓等疾病的治療。本研究將阿替普酶應用于ACI 患者的超早期靜脈溶栓治療中，結果顯示，研究組治療后BI 評分與總有效率均高于對照組，NIHSS 評分低于對照組，與胡正才等[14～15]研究結果近似。這提示該療法治療ACI 的效果顯著，有助于改善患者神經功能，促進日常生活能力提升。分析原因：阿替普酶中存在一定量的血管內皮細胞和絲氨酸蛋白酶，可通過選擇性地與血栓表層纖維蛋白進行結合，促使與纖維蛋白結合的纖溶酶原向纖溶酶轉化，從而有效溶解血栓，促進血管再通，實現腦供血早期再灌注，進而減輕急性缺血造成的神經損傷，改善患者神經功能，促進臨床療效及日常生活能力提升。

臨床研究發現，炎癥反應、氧化應激反應均參與了ACI 的發生發展，且與患者病情嚴重程度有關[16]。本研究結果顯示，治療1 d、7 d、14 d 后，研究組血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP 水平低于對照組；治療14 d后，研究組血清SOD 水平高于對照組，血清MDA低于對照組。這提示阿替普酶靜脈溶栓治療ACI 在減輕氧化應激反應、降低炎癥反應上優勢明顯。究其原因在于：腦部出現缺血性損傷會造成腦細胞中離子呈紊亂狀態，促使諸多炎癥因子及氧自由基釋放，而阿替普酶靜脈溶栓可早期實現腦供血再灌注，有助于緩解腦細胞缺血、缺氧狀態，改善局部微循環，有效抑制炎癥因子釋放；另外，腦部受缺血、缺氧刺激會誘發氧化應激反應，造成機體內氧自由基生成，導致MDA 水平上升、SOD 水平下降，而阿替普酶靜脈溶栓可有效減輕患者腦部缺血、缺氧癥狀，從而緩解氧化應激反應，調節MDA、SOD 水平。

綜上所述，ACI 患者接受阿替普酶靜脈溶栓治療效果明顯，可降低氧化應激反應，減輕炎癥反應與神經功能受損程度，提高日常生活能力，優勢明顯，值得推廣。