丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉對老年骨科手術患者免疫及認知功能的影響

劉 越,洪婷婷

(廈門大學附屬第一醫院,福建 廈門 362000)

老年骨科手術患者,手術作為應激源可進一步加重患者生理應激創傷,致使患者心率加快、血壓升高,加重圍手術期各臟器功能紊亂,增加手術風險。臨床研究顯示,手術操作、疼痛、術中麻醉均可影響外科手術患者的預后效果,同時老年骨折患者入院時普遍患肢疼痛、臨近關節活動障礙,為提升患者術中耐受能力,需聯合麻醉操作[1-2]。麻醉藥在發揮鎮靜止痛效果的同時,可對手術者血流動力學、免疫系統以及認知功能造成的影響,老年骨折患者常用麻醉方案為瑞芬太尼麻醉,但使用瑞芬太尼麻醉,老年骨折患者術中血壓、心率波動較大,因此,有研究者提出丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉,但是相關研究資料少[3]。本次研究為補充相關研究資料,比較我院2020年6月～2022年6月收治的72例老年骨科患者分別采取瑞芬太尼麻醉以及丙泊酚聯合瑞芬太尼靜脈復合麻醉患者麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對照組(n=35)采用瑞芬太尼麻醉,男18例、女17例,年齡:65～84歲、平均(73.36±1.48)歲,住院時間在12～18天,平均住院時間(14.65±1.15)天,美國麻醉師協會(ASA)分級:Ⅰ級19例、Ⅱ級16例。試驗組(n=35)采用丙泊酚聯合瑞芬太尼靜脈復合麻醉,男19例、女16例,年齡:66～84歲、平均(73.32±1.44)歲。住院時間在11～19天,平均住院時間(14.68±1.12)天。美國麻醉師協會(ASA)分級:Ⅰ級20例、Ⅱ級15例。

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)結合患者臨床癥狀以及X線、CT等影像學檢查,患者均確診骨科疾病且滿足骨科手術治療標準;(2)患者年齡>60歲;(3)患者均ASA分級在Ⅰ級～Ⅱ級;(4)簽署研究知情同意書。排除標準:(1)近六個月有外科手術史患者;(2)肝腎功能不全者。

1.3 方法

兩組患者術前30min肌注阿托品(武漢福星生物藥業,國藥準字H42022999),0.5mg,丙泊酚(西安力邦制藥,國藥準字H19990282),1.0～1.5mg/kg,咪達唑侖(江蘇恩華藥業,國藥準字H10980025),0.05mg/kg,完成上述麻醉誘導給藥后,對照組患者術中使用瑞芬太尼(上海恒瑞醫藥,國藥準字H20070172),每分鐘持續泵注2 μg/kg,以維持術中麻醉深度。試驗組患者術中使用瑞芬太尼,每分鐘持續泵注0.15μg/kg,丙泊酚,每分鐘持續泵注75 μg/kg。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組患者麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、切皮時(T2)、手術結束時(T3)的心率、血壓等生命指征。

(2)比較兩組患者術前、術后24h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等T淋巴細胞亞群水平以及術前、術后3h、6h、24h等不同時刻認知功能。采取周靜脈血檢測 T淋巴細胞亞群,CD3+正常值為47.05%～82.00%、CD4+正常值為35%～55%、CD4+/CD8+正常值為0.71%～2.78%。簡易精神狀態量表(MMSE)評估患者患者認知功能,該量表評分區間在0～30分,27分為臨界值,≥27分表示認知功能正常,評分越低則認知功能障礙越嚴重。

(3)比較兩組患者術后不良反應發生情況。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者生命指征

兩組患者T0時刻心率、平均動脈壓等生命指征數據無統計學差異,試驗組患者T1、T2、T3心率、平均動脈壓等生命指征均優于同一時刻對照組,見表1。

表1 兩組患者不同時刻生命指征

2.2 兩組患者T淋巴細胞亞群水平

試驗組患者術后24hT淋巴細胞亞群水平均高于對照組,見表2。

表2 兩組患者手術前后T淋巴細胞亞群水平

2.3 兩組患者認知功能情況

試驗組患者術后3h、6h、24h同一時刻MMSE量表評分均高于對照組,見表3。

表3 兩組患者不同時刻認知功能

2.4 不良反應

兩組患者術后不良反應發生率無統計學差異,見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況(n,%)

3 討論

老年人群骨密度與骨骼強度下降、骨骼脆性提升,當意外跌倒或受到間接暴力后,骨骼在作用力與反作用力的相互作用下,偏離正常解剖位置造成骨折等相關疾病[4]。為降低老年骨折手術患者術中操作對機體造成的應激性創傷,要求術中麻醉短時間發揮鎮靜、麻醉效果,同時確保麻醉藥物不會對患者神經系統造成嚴重損傷,進而致使精神錯亂等認知障礙。麻醉藥物是誘使老年患者出現認知障礙的潛在因素,麻醉藥物清除率越低,對患者中樞神經功能造成的影響越大,患者術后意識功能障礙越嚴重[5]。瑞芬太尼在組織以及血液中快速水解,發揮藥效,同時該品清除率高,不會在患者體內造成蓄積,因此,被廣泛應用在老年骨科手術中[6]。但是,結合臨床相關報道,靜脈麻醉給藥可對機體T淋巴細胞水平造成一定的影響,T淋巴細胞亞群水平可直接反應機體免疫功能,其中CD3+可反映細胞免疫功能,CD4+/CD8+對評估疾病嚴重程度具有重要的意義[7]。本次研究顯示采取兩種不同麻醉給藥老年骨科手術患者,術后T淋巴細胞亞群水平相關數值均降低,由此可見,骨科手術作為應激源,在對機體造成創傷,引起生理應激反應的同時,可在一定程度上抑制細胞免疫功能。本次研究中試驗組患者術后T淋巴細胞亞群水平高于對照組,說明試驗組對細胞免疫的抑制程度低于對照組,分析原因可能為,丙泊酚的應用可在一定程度上抑制迷走神經異常興奮,該品屬于短效靜脈麻醉藥物,大劑量用藥可使GABA脫敏,以發揮鎮靜、催眠效果,藥代動力學研究顯示丙泊酚靜脈給藥后與血漿蛋白的結合率接近百分之百,其半衰期約4分鐘[8]。本次研究顯示試驗組術后認知功能恢復快,不良反應發生率相較于對照組無統計學差異。

綜上所述,老年骨科手術患者丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉對機體免疫以及認知功能造成的影響小,患者在圍手術期生理指標波動小,安全性較高。