蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定患者中的應(yīng)用

黃青火

（江西省上饒市余干縣中醫(yī)院 余干 335100）

股骨骨折屬于一種常見(jiàn)的下肢骨折，其發(fā)生率約占成人骨折的10%[1]。多數(shù)股骨骨折患者需要及時(shí)接受手術(shù)治療，一般采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。股骨骨折常見(jiàn)于老年患者，老年患者體質(zhì)衰弱且往往合并多系統(tǒng)疾病，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性降低，故選擇一種合適的麻醉方案對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要影響[2]。股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中多選用椎管內(nèi)麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（SA）是指向蛛網(wǎng)膜下腔注入少量局麻藥，產(chǎn)生阻滯部位可復(fù)性痛覺(jué)消失，SA操作簡(jiǎn)便，能夠滿(mǎn)足下腹部及下肢手術(shù)的肌松及鎮(zhèn)痛要求[3]。腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）兼具腰麻及硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，具有起效快、麻醉效果確切及可持續(xù)給藥的優(yōu)點(diǎn)，能夠掌控麻醉平面及擴(kuò)散速度，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，已被廣泛用于臨床麻醉中[4]。本研究選取于余干縣中醫(yī)院治療的68 例股骨骨折患者作為研究對(duì)象，探討SA 與CSEA 在股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年6 月至2022 年6 月于余干縣中醫(yī)院治療的68 例股骨骨折患者分為對(duì)照組和觀察組各34 例。觀察組男18例，女16 例；患側(cè)：右側(cè)14 例，左側(cè)20 例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)16 例，Ⅱ級(jí)18 例；年齡25～79 歲，平均年齡（60.85±6.31）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均骨折至手術(shù)時(shí)間（2.18±0.43）d；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.2～27.5 kg/m2，平均BMI（22.85±1.08）kg/m2；受教育年限1～16 年，平均受教育年限（10.17±2.05）年。對(duì)照組男19 例，女15 例；患側(cè)：右側(cè)16 例，左側(cè)18 例；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)20例；年齡28～79 歲，平均年齡（61.22±6.26）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均骨折至手術(shù)時(shí)間（2.23±0.40）d；BMI 18.1～27.8 kg/m2，平均BMI（22.91±1.04）kg/m2；受教育年限1～15 年，平均受教育年限（10.12±1.98）年。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：KY20190509-4 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書(shū)；經(jīng)CT、X 線(xiàn)等檢查確診；有明確外傷史，為新鮮骨折；能夠耐受股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；能夠積極配合診治，依從性較高；ASA 分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有局部麻醉藥物過(guò)敏史；近6 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗精神病類(lèi)藥物；合并肝、腎等臟器器質(zhì)性病變；合并其他部位骨折；穿刺點(diǎn)感染。

1.3 麻醉方法 兩組入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率（HR）、血壓及平均動(dòng)脈壓（MAP）等。對(duì)照組采用SA 麻醉。穿刺點(diǎn)取于L3～4間隙，行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，待有清亮腦脊液流出表示穿刺成功，將0.75%鹽酸布比卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H34020931）與滅菌蒸餾水以1:1 配制混合液2～3 ml 注入，注藥完成后測(cè)定麻醉平面，每隔5 min 測(cè)量阻滯平面（采用溫度覺(jué)及痛覺(jué)消失法測(cè)定）。觀察組采用CSEA 麻醉。穿刺點(diǎn)取于L3～4間隙，腰穿針到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后見(jiàn)有腦脊液流出，將2 ml 0.75%鹽酸布比卡因注射液注入，腰穿針退出后，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管推注0.15 mg/kg 鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173027），評(píng)估麻醉效果，控制麻醉平面在T10 水平。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。記錄兩組麻醉前（T0）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T1）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）的MAP 及HR 水平。（2）疼痛程度。于術(shù)后4 h、12 h 時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估，評(píng)分范圍0～10分，具體操作方法為：取一條長(zhǎng)度為10 cm 的直線(xiàn)，直線(xiàn)最左端、最右端分別代表無(wú)痛、難以忍受的劇痛，指導(dǎo)患者依據(jù)自身疼痛程度在直線(xiàn)上能夠表示自己疼痛程度的位置標(biāo)注，記錄疼痛程度。（3）應(yīng)激指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后6 h 時(shí)采集兩組靜脈血3 ml，采用化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)定皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平。（4）記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較 觀察組術(shù)后4 h、12 h 時(shí)的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組VAS 評(píng)分比較（分，±s）

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2.2 兩組MAP 及HR 水平比較 兩組T0 的MAP及HR 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1、T2 的MAP 及HR 水平均高于T0，觀察組T1、T2 的MAP 及HR 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組MAP 及HR 水平比較（±s）

表2 兩組MAP 及HR 水平比較（±s）

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2.3 兩組Cor、NE 及E 水平比較 兩組術(shù)前Cor、NE 及E 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后Cor、NE 及E 水平均高于術(shù)前，且觀察組水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組Cor、NE 及E 水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組Cor、NE 及E 水平比較（ng/L，±s）

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2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

股骨骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，由于多數(shù)中老年人會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，故中老年人已成為股骨骨折的高危人群。目前臨床治療股骨骨折方法包括非手術(shù)及手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療后患者需臥床休息，極易增加壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致畸形愈合，對(duì)患者肢體功能的恢復(fù)影響較大，故目前股骨骨折患者多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療[5]。股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的麻醉方式主要有全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，其中全身麻醉具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松的作用，能夠滿(mǎn)足手術(shù)體驗(yàn)舒適及滿(mǎn)意的肌肉松弛度[6]。全身麻醉的作用靶點(diǎn)遍布全身各大系統(tǒng)，除了產(chǎn)生麻醉作用外，還會(huì)誘發(fā)惡心、嘔吐及通氣障礙，甚至是肺不張、誤吸等并發(fā)癥[7]。老年患者基礎(chǔ)疾病多，對(duì)麻醉耐受差，術(shù)中可能會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)后藥物代謝減慢會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)全麻藥物潴留呼吸抑制，拔管延遲。

SA 與CSEA 均屬于椎管內(nèi)麻醉，其中SA 是指把局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，通過(guò)阻滯神經(jīng)根產(chǎn)生麻醉作用，SA 用藥劑量小、作用快速且鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意[8]。SA 中為單次給藥，麻醉效果維持時(shí)間受限，且SA麻醉平面可控性差，對(duì)患者循環(huán)影響較大[9]。CSEA麻醉是聯(lián)合使用腰麻及硬膜外麻醉的局麻方法，CSEA 既有硬膜外持續(xù)給藥的優(yōu)勢(shì)，又有腰麻麻醉效果確切及起效快的優(yōu)點(diǎn)[10]。CSEA 中采用小劑量局麻藥物即可控制麻醉平面，能夠在短時(shí)間內(nèi)阻斷感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及交感神經(jīng)，對(duì)患者生命體征干擾小，且可延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，提升麻醉效果[11]。CSEA能夠掌控麻醉平面及擴(kuò)散速度，抑制手術(shù)部位的神經(jīng)沖動(dòng)形成，進(jìn)而抑制由疼痛產(chǎn)生的刺激傳導(dǎo)至中樞，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低應(yīng)激反應(yīng)[12]。代茂琳等研究中指出，CSEA 用于骨科手術(shù)患者中能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)[13]，可作為骨科手術(shù)的一種安全有效的麻醉方案；劉炎等研究中指出，相比全憑靜脈麻醉，CSEA 有利于穩(wěn)定術(shù)后短期內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，提高患者麻醉效果，改善患者術(shù)后早期認(rèn)知功能[14]。還有研究指出，應(yīng)激反應(yīng)不但影響血流動(dòng)力學(xué)，還會(huì)對(duì)多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成與分泌造成影響，機(jī)體受到應(yīng)激刺激后，機(jī)體神經(jīng)末梢和相應(yīng)臟器合成分泌大量、多種活性物質(zhì)，其中Cor、NE 及E 是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志物，Cor、NE 及E水平能夠反映機(jī)體應(yīng)激程度[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組T1、T2 的MAP 及HR 水平均高于T0，觀察組T1、T2 的MAP 及HR 水平均低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后4 h、12 h 時(shí)的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組；兩組術(shù)后Cor、NE 及E 水平均高于術(shù)前，且觀察組水平低于對(duì)照組；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較相近。這提示與SA 相比，CSEA 用于股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中鎮(zhèn)痛效果確切，有利于減輕疼痛程度，使患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，避免由于血流動(dòng)力學(xué)大幅度波動(dòng)所致的不良影響，降低Cor、NE 及E 水平，抑制應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)并未增加。CSEA 屬于一種椎管內(nèi)麻醉，CSEA 結(jié)合了腰麻及硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于雙下肢、腹部及盆腔的手術(shù)中[16]。CSEA 具有肌肉松弛、阻滯完善及作用快捷等優(yōu)點(diǎn)，麻醉用藥少、發(fā)揮效果快，麻醉平面易于控制，對(duì)患者的循環(huán)影響相對(duì)較小，硬膜外置管彌補(bǔ)了SA 的不足[17]。雖然本研究中得出CSEA 用于股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中麻醉效果良好且安全性高，但本研究也存在一定的不足，一是樣本量較小；二是觀察時(shí)間短；三是本研究中僅比較了CSEA 與SA 兩種麻醉方案，故還有待后續(xù)開(kāi)展大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步探討其他麻醉方案對(duì)股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者的應(yīng)激與血流動(dòng)力學(xué)的影響，進(jìn)而為股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中麻醉方案的制定提供參考。

綜上所述，CSEA 用于股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的麻醉效果優(yōu)于SA，有利于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低Cor、NE及E 水平，且不良反應(yīng)并未增加。