基層公立醫院慢性阻塞性肺疾病管理需要醫防融合

邵麗潔 殷實

作者單位：230001安徽省合肥市,中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)老年醫學科

所謂“醫”,主要指臨床醫療,所謂“防”,主要指公共衛生。“醫防融合”就是將“治病”和“防病”結合起來,使治療和預防相輔相成,互相促進;在預防的基礎上早期發現疾病,在治療的引導下控制疾病產生根源,醫療服務與預防服務緊密銜接,實現“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉化。醫防融合的核心要素是以預防為主,將醫療服務的關口前移,做到既有診療又要預防,兩者相結合相促進,從而真正服務于大眾健康,進一步提高人民健康水平[1-2]。

新型冠狀病毒感染(以下簡稱為新冠感染)疫情發生后,習近平總書記在多次講話中指出要從新冠感染疫情防治中總結經驗教訓,進一步構建強大的公共衛生體系,通過創新醫防協同機制,進而維護人民群眾健康。他還強調預防是最經濟、最有效的健康策略。但對于公立醫院而言,醫防融合仍存在眾多問題,具體如下。

1 “醫”、“防”部門分離,長期存在重“醫”輕“防”

目前大多數公立醫院醫防部門各自為政、互相分離、效率低下,缺乏具體的協調和監督機制,難以做到協同合作。同時,綜合性醫院各部門之間存在信息孤島現象,難以做到信息共享,負責公共衛生的部門職責眾多,許多任務需在臨床醫療部門的有效配合下才能完成[3]。長期以來,我國高度重視疾病診療過程,對和醫療活動相關的服務體系如大型醫院投入建設較大,但對公共衛生服務體系的建立重視不足。雖然各項衛生規劃均對公共衛生工作的重視程度日益增加,但多注重單體發展,對兩者交叉融合的重視不足。事實上,在公立醫院中,醫療服務一方面可以直接帶來收益,一方面可以提高醫療機構的聲譽和影響力,所以醫療服務始終處于核心地位。而公共衛生服務長期處于“幕后”,不能直接帶來經濟收益,導致公共衛生服務的地位趨于邊緣。

2 醫防融合的政策重點不突出、層次化低、連續性不強

首先,雖然大型公立醫院是醫防融合實施的重要地方,但必要指導和監管的缺乏導致公立醫院對其重視不足。其次,目前對醫防融合的發展重點多聚焦于基層,以慢病管理為主,忽視了大型醫院的龍頭作用。第三,相關政策、法規中設計醫防融合問題僅僅是點到為止,沒有突出其重要性和必要性,對政策的實施和開展缺乏具體的規劃[4]。

3 公共衛生經費支持匱乏、人才吸引不足

在公立醫院中,公共衛生部門服務內容不清晰,且不能直接產生經濟效益,所以長期處于被忽視的狀態。此外,公立醫院往往不能直接從政府所投放的專項經費中獲得資金支持,這更導致了公衛部門在公立醫院中的發展困難重重。同時,具有碩士及以上的高等層次公共衛生專業背景人才屈指可數,公共衛生部門人員待遇普遍偏低,難以調動在崗人員工作的積極性[5]。

4 醫學人才培養結構不合理

臨床醫學人才培養過程中往往強調的是疾病的治療,而忽視了疾病的預防教育,這導致了在知識層面上的結構失調。同樣,同一所醫學院校中往往臨床醫學專業分數較高,而預防醫學專業分數較低,這從側面反映出不僅醫學院校培養過程中忽視了預防醫學人才的培養,而且人民群眾對預防醫學認可程度普遍較低。公共衛生與預防醫學人才的專業培養存在明顯的“醫防脫節”現象。

基于上述矛盾,“十四五”時期深化醫藥衛生體制改革中提出加快推進公共衛生服務體系改革、加強醫防融合和三醫聯動,圍繞“人員通、信息通、資源通”加強醫防協同機制建設。加強國家基本公共衛生服務項目資金和基本醫保基金統籌使用,推進醫防各業務融合、協同共進[6]。

5 COPD流行病學及防治現狀

COPD是呼吸系統的常見病、多發病,最新研究顯示,在我國20歲以上人群中COPD的患病率為8.6%,40歲以上為13.7%,60歲以上超過27%,男性患病人數是女性的2.2倍,全國總人數達9990萬,是慢性疾病的重大負擔[7-8]。從2007年到2017年,僅十年時間,40歲以上人群COPD的患病率從8.2%上升到13.7%,幾乎翻番。然而,在我國已確診的COPD人群中僅3%知道自己有COPD,90%的病人不知道“COPD”這個名詞[7]。

目前我國COPD病人多因出現明顯呼吸道癥狀才首次就診,此時肺功能第1秒用力呼氣容積(FEV1)已經損失大半,多數重度病人已錯過了最佳治療時機。究其原因,一方面與COPD起病隱匿、早期肺功能損傷輕微有關,一方面對COPD“防”的重視程度不足,忽略了早期篩查、診斷[9]。雖然各大醫院呼吸專科常年開設COPD專病門診,但所接診的病人仍是極少的一部分。大多數在基層的COPD病人,長期得不到準確診斷、更沒接觸過規范防控,導致這些病人錯過了最佳治療機會。COPD病人首次就診機構往往是社區醫療服務中心,通過社區醫生對COPD病人的規范管理,可提高病人的生命質量、減少急性發病次數、提高活動耐力,獲得良好的成本效益[10],這突顯了社區在防控COPD的關鍵作用。然而基層COPD防治矛盾表現在知識欠缺、沒有普及肺功能儀、分級診療不到位等方面[11]。

自2019版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)開始,此方面有了很大的改善,分別從COPD早期篩查、診斷、隨訪等幾個方面增加了規范性的指導意見[12]。GOLD2019提出COPD的治療目標是“緩解癥狀,預防疾病進展”,這將預防放在了更為重要的位置,突出了COPD可防可控的特性。有學者報道,基于緊密型醫聯體模式的COPD社區防治網絡體系對COPD的綜合防控有較高的實施價值。在醫聯體中,基層公共衛生機構對轄區居民進行健康管理、COPD篩查,同時對急危重癥病人及時進行分級轉診至三級醫院,可以有效整合醫療資源,實現醫防融合[13]。

6 國家及地方政策助力COPD醫防融合

我國COPD的防治形勢嚴峻,雖然COPD是可防可控的慢性疾病,但由于早期篩查的欠缺,導致“防”之不足,且病人和醫生的重視程度低下導致“醫”治不足,醫防長期分離,更加劇COPD的不良預后。早發現、早診斷、早治療應成為公共衛生及醫療機構對COPD的重點防控方向。基于上述情況,目前有三大國家項目助力我國COPD防控。

6.1 “幸福呼吸”中國COPD規范化分級診療推廣項目 在國家衛生健康委員會醫政醫管局、基層衛生健康司、疾病預防控制局的指導下,由國家呼吸醫學中心、全國呼吸專科聯合體發起,于2017年11月15日啟動了“幸福呼吸”中國COPD規范化分級診療推廣項目,旨在搭建貫通基層與上級醫院的管理流程,探索COPD醫防融合的全流程管理模式[14]。5年來,該項目建設成效顯著,對COPD高危人群進行篩查、對COPD病人進行規范化診斷和長期隨訪管理、對疑難危重癥進行轉診及遠程會診,有力地推動了全國COPD的分級診療與管理規范。在建設的省級慢病防控示范區中,公共衛生機構與醫療機構的緊密結合、連續服務、有效銜接的工作模式,使COPD的各級醫療機構信息共享,有效推動了COPD防、治、管的整體融合發展[15]。《中國慢性阻塞性肺疾病健康管理規范(2021)》的發布是落實健康中國行動慢性呼吸系統疾病防治行動的重要舉措,也是促進COPD以治療為中心向“促防診控治康”健康管理模式轉變的重要指導。

6.2 “國債項目” 2020年中央抗疫國債“公共衛生體系建設和重大疫情防控救治體系建設項目”中設立了“基層呼吸系統疾病早期篩查干預能力提升”子項目(簡稱“國債項目”)[16]。“國債項目”為基層搭建了國家級學習平臺,提高了基層醫務工作者呼吸系統知識水平。該項目還為50%的基層醫療機構配備肺功能儀,使我國COPD的早期篩查有了物質基礎和人才儲備。

6.3 “高危篩查”項目 2021年,財政部和國家衛生健康委員會聯合印發《關于下達2021年重大傳染病防控經費預算的通知》,將“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期篩查與綜合干預項目”(簡稱“高危篩查”項目)新增為慢性非傳染性疾病防治項目的工作任務之一[17]。“高危篩查”項目是呼吸領域第一個國家專款、長期支持的項目,目標是COPD高危人群篩查和干預常態化。這些早期篩查多于基層醫療機構中開展,截至2022年1月7日,已有7個省正式開展篩查工作,13 717人參與線上篩查,篩查高危對象1846例,占13.5%。針對這些高危對象建立健康檔案,進一步由基層醫療機構至三級醫院分級診療,這項工作的開展是醫防融合有效結合的體現,將對我國COPD防治產生深遠影響。

6.4 各省市醫防融合政策 除了三大國家級項目以外,近年來,上海市結合深化醫改的理念,通過會診支持、專業指導、雙向轉診等多項制度,將“醫防融合”的理念成功貫穿于社區慢病管理。通過加強疾控機構與醫療機構及社區服務中心的協同銜接,在慢病的不同階段為居民提供從預防篩查到診斷治療多方位的服務,做到分級、有序管理[18]。安徽基于醫防融合在慢病管理上探索出的醫共體模式做到了分級診療,這在一定程度上有力整合了醫療資源,初步形成了縱向自主整合、橫向互補競爭的醫療衛生服務新體系[19]。以家庭醫生健康簽約服務為依托,同時增加社區健康教育,指導人民群眾認識COPD、識別COPD急性加重,鼓勵接種肺炎疫苗及流感疫苗,積極促進疾病預防并在早期干預,從而降低了病死率。在信息技術高速發展的今天,廣東省初步探索出基于物聯網平臺的雙向轉診和分級管理體系,從社區醫療機構開始梯隊建設分級防治人才隊伍。

從醫防協同、防治結合,進一步演化為現在的醫防融合,體現了我國在政策引導上更突出全方位的連續性服務,也體現了慢病管理以人為本的特色。自2018年來,國家衛健委、國務院辦公廳多次發文推進慢病管理的醫防融合,且發文數量逐年增多,反映出在政府重視、政策扶持下,我國醫防資源整合、醫防協同創新體系正逐步趨于完善。我國對于慢性呼吸疾病的防控應該加強醫防融合,推進健康知識普及行動,引導群眾建立正確的健康觀,從“以治病為中心”轉變為“以人民健康為中心”,加強早期識別、干預,促進健康生活方式的形成[20]。以“幸福呼吸”項目為起點,“國債項目”打基礎,“高危篩查”促防控,這三大項目共同促進基層COPD防治能力的提高,是醫防融合的成功體現。由國家項目牽頭,各省市結合自身特色,運用好政策工具,重新定位協同機制和協同層次,將醫防融合落到實處,這將促進構筑我國COPD防治的長城,搭建COPD防控的全國性網絡,為保障人民健康、全面推進健康中國建設提供堅實的基礎。