超選擇性前列腺動脈栓塞術治療老年良性前列腺增生共病患者的圍手術期護理

包中娟,鄭小紅,趙雪紅

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

良性前列腺增生是出現下尿路癥狀如尿流中斷或減弱、夜尿癥、尿急、尿漏等的首要因素,甚至在部分人群中會出現性功能改變等癥狀,嚴重影響老年男性的生活質量[1]。2019年我國良性前列腺增生發病例數為283.65萬,80歲及以上人群的患病率最高[2]。目前,良性前列腺增生有藥物治療和手術治療兩種常規治療方式[3]。超選擇性前列腺動脈栓塞術(prostatic arterial embolization, PAE)是治療良性前列腺增生的一種新穎、微創且安全有效的方式,是通過栓塞前列腺的主要供血動脈,阻斷血供,使其發生缺血壞死,體積縮小,從而解除下尿路梗阻,經研究發現臨床效果顯著[4]。同時PAE可在局部麻醉條件下進行,能夠減少因老年共病帶來手術禁忌的風險。2020年4月至2022年5月,浙江大學醫學院附屬第一醫院收治行PAE治療良性前列腺增生老年共病患者20例,經治療和護理,均順利出院,預后良好。此20例患者的護理經驗報告經醫院倫理委員會批準,批件號:浙大一院倫審2022研第957號-快。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例,年齡70～98歲,平均(81.80±7.05)歲;所有患者超聲檢查可見前列腺增大,尿流動力學表現下尿路梗阻,2例提示腎積水。術前國際前列腺評分均為中重度,反復發生尿潴留,1例同時伴有膀胱結石。術前前列腺特異抗原水平為0.46～40.82 ng/mL,MRI檢查均提示前列腺增生。患者入院均主訴尿頻伴進行性排尿困難,其中14例入院時留置導尿管狀態,3例留置膀胱造瘺管狀態。既往史:合并糖尿病4例,高血壓7例,冠心病4例,慢性阻塞性肺疾病2例,肝癌1例,肝硬化1例,肺癌1例,貧血1例,淋巴瘤1例,腎囊腫1例,橫結腸癌1例,下肢靜脈血栓形成1例;其中有5例合并≥3種基礎疾病。1例入院時伴尿路感染,予先行抗感染治療。20例均完善術前檢查,留置雙腔導尿管,根據檢查結果評估病情,未見明顯手術禁忌,行擇期手術。

1.2 治療及轉歸

在局部麻醉下行選擇性前列腺動脈造影+栓塞術, 20例均順利完成手術,平均手術時間105～240 min,其中3例因血管條件限制僅栓塞單側前列腺動脈。20例圍手術期穿刺點均未出現血腫、感染及異位栓塞等并發癥。術后第5～7天拔除導尿管,或夾閉膀胱造瘺管,自行排尿通暢后拔除膀胱造瘺管。14例初次拔管后可順利自行排尿,3例成功拔除膀胱造瘺管及導尿管,3例初次拔管后再次出現急性尿潴留,予重新留置導尿管2周后成功拔除。隨訪1.5～18個月,術后1個月MRI估算前列腺體積下降9%～36%,所有患者下尿路癥狀均有改善。

2 護理

2.1 術前綜合評估

對老年共病患者進行術前綜合評估。組建泌尿外科團隊,評估患者基礎疾病,并增加老年綜合征的篩查,如軀體活動障礙、營養篩查、跌倒風險、尿失禁、排便、皮膚等評估。本組營養狀態不良5例,尿失禁5例,有長期便秘史7例;患者皮膚均完整,無破損,術后有皮膚完整性受損的危險,做好預防措施;患者均有跌倒的風險,采取相應預防跌倒措施;患者均缺乏自理能力,在家屬協助下滿足患者生活需要,鼓勵患者自行完成日常生活活動。

2.2 肺栓塞的評估及護理

本組均為老年患者,下肢靜脈血栓形成1例,惡性腫瘤4例,術后臥床時間長,有手術創傷,這些均是發生肺栓塞的危險因素。運用Caprini血栓風險評估模型對患者進行評估,本組患者的平均得分為4分,提示中高危狀態。為預防血栓的形成,術前對患者及家屬宣教肺栓塞的相關知識,使其充分了解該病的相關危險因素及對生命的危害,引起重視。嚴密監測患者生命體征,觀察患者有無呼吸困難、胸痛、頭暈等癥狀及出血傾向,觀察穿刺肢體顏色、皮膚溫度、感覺及足背動脈搏動情況等。鼓勵患者進食清淡、易消化食物,避免便秘及用力排便增加腹壓。遵醫囑預防性應用抗凝藥物,避免血液處于高凝狀態。本組患者術后12 h生命體征平穩、穿刺點無出血,在保障安全的情況下,在家屬陪護下下床活動,均未出現呼吸困難、胸痛、頭暈等癥狀。

2.3 疼痛護理

術后由于前列腺組織缺血壞死可引起會陰部持續性脹痛。術后進行疼痛宣教并評估患者疼痛的部位、性質,準確利用疼痛評分工具評估疼痛程度,排除非靶器官栓塞、出血等原因引起的疼痛。耐心向患者解釋疼痛是術后的常見癥狀,同時指導患者有效調節情緒,積極運用放松技巧,如家屬多陪伴、肢體接觸、語言激勵等方式幫助患者轉移注意力,癥狀可自行緩解;同時鼓勵患者訴說疼痛,如疼痛影響睡眠,可采取鎮痛藥物。本組12例術后1～2 d會陰部出現持續性隱痛,5例疼痛評分≤3分,通過轉移注意力,癥狀自行緩解,7例疼痛評分4～6分,遵醫囑用藥治療,癥狀緩解。

2.4 膀胱控制性行為訓練

PAE后較為常見的并發癥是排尿困難(5%～42.5%)和尿頻(19.0%～51.1%),而尿失禁的發生率為0～5.7%[5]。告知患者尿失禁是因栓塞的前列腺組織水腫而影響尿道括約肌收縮,PAE后會出現暫時性的儲存排尿狀態,部分患者術后出現排尿困難加重和拔管后排尿控制力下降的現象;部分患者會因為術后疼痛害怕自主排尿,護士告知其排尿困難的原因以及自主排尿的重要性,鼓勵患者正確認識尿失禁,遵醫囑使用止痛藥,緩解疼痛。同時,實施基于膀胱控制性的行為訓練模式,訓練尿道括約肌收縮能力,提高逼尿肌穩定性,逐步提升初始尿意期膀胱容量,延長單次排尿時間及排尿量。術后對患者及家屬進行膀胱功能訓練健康教育,包括會陰部收縮訓練和排尿訓練。會陰部收縮訓練:從術后第1天開始,護士指導患者夾緊肛門,肛門收縮持續5 s后放松,往復訓練10個回合記1次,10次/d。排尿訓練:拔除導尿管后,指導患者定時排尿,逐漸延長排尿間隔時間,排尿前鼓勵患者持續收縮盆底肌,排尿時身體前傾,快速吸氣呼氣3～4次,隨后深吸氣后屏住吸氣動作,然后呼氣,減輕腹內壓。出院后落實隨訪,指導患者積極完成訓練。本組14例初次拔導尿管后,可自行排尿,3例自行排尿后成功拔除膀胱造瘺管和導尿管,3例拔除導尿管后再次出現急性尿潴留,予重新留置導尿管2周后成功拔除。20例患者在家屬協助下完成膀胱控制性行為訓練,隨訪1.5～18個月,患者下尿路癥狀緩解,自行排尿通暢。

3 小結

PAE已成為治療良性前列腺增生的微創治療選擇,在臨床上有著良好的發展前景,具有減少并發癥、縮短住院時間、降低患者住院經濟壓力、提高患者住院滿意度等優勢。術前做好老年共病患者綜合評估,重視肺栓塞的病情評估及預防,術后及時采取疼痛護理的措施,指導患者進行膀胱控制性行為訓練,提高生活質量。