超聲檢查對子宮肉瘤和子宮肌瘤的鑒別診斷價值

韓佳霖 黃安茜 包凌云

子宮肉瘤（uterine sarcoma，USM）是一種相對少見的起源于子宮間質細胞的惡性腫瘤［1］，具有侵襲性生長和預后差的特點。USM主要的病理亞型［2］為平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）、子宮內膜間質肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）和腺肉瘤（adenosarcoma，AS）等。超聲是子宮病變的首選檢查方法，本研究分析USM不同病理亞型的二維及彩色多普勒超聲征象，并以子宮肌瘤（uterine myoma，UM）作為對照，尋找有鑒別診斷意義的超聲征象。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月至2022 年8月浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院經病理學證實的50 例USM（其中LMS 24 例，ESS 16 例，AS 10例）和50 例UM 患者的臨床資料。USM 組患者年齡37~82（52.7±11.9）歲；病理學檢查：LMS 24 例，ESS 16 例，其中高級別子宮內膜間質肉瘤（HG-ESS）7 例，低級別子宮內膜間質肉瘤（LG-ESS）9 例，AS 10 例；月經情況：絕經期患者18 例。UM 組患者年齡26~53（41.3±7.2）歲；病理學檢查結果：均為子宮平滑肌瘤。所有患者均于術前行超聲檢查，并經病理診斷證實。納入標準：①USM 組經病理學診斷為USM，并符合《子宮肉瘤診斷與治療指南（2021 年版）》［1］共識；②UM組經病理學診斷為子宮平滑肌瘤，且符合《子宮肌瘤診治中國專家共識》［3］診斷標準；③患者臨床資料完整。排除標準：①患者并發其他惡性腫瘤，如卵巢癌或宮頸癌等；②有盆腔腫瘤手術史，術后復發再次手術者。

1.2 方法 兩組均行超聲檢查，使用GE Voluson E8、E10 等多種彩色多普勒超聲診斷儀，患者均有性生活史，應用經陰道超聲檢查，探頭頻率為5~9 MHz；對于腫塊較大者聯合經腹部超聲檢查，探頭頻率為2~5 MHz?；颊哂跈z查前30 min 排空膀胱，取膀胱截石位，多切面掃查子宮及雙側附件區，觀察子宮位置、大小、肌層有無占位性病變及病灶大小、形態、邊界、內部回聲及內部血供等超聲征象。子宮內膜厚度、雙側附件區有無占位性病變及盆腹腔積液。記錄患者發病年齡、血清CA125 及臨床癥狀。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗或方差分析；計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 USM 組與UM 組臨床特點比較 USM 組發病年齡高于UM組（P<0.05），臨床癥狀以不規則陰道流血多見，而UM 組主要表現為盆腔包塊或無明顯癥狀（P<0.05），USM 組血清CA125 大于35U/mL 占34%，而UM 組僅占10%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 USM組與UM組的臨床特點分析

2.2 USM 組和UM 組超聲征象比較 USM 組超聲圖像特征為：病灶直徑較大且單發為主，可位于子宮肌層、宮腔內、宮頸等，病灶形態不規則，邊界模糊，內部回聲以不均質低回聲和囊實混合回聲多見，內部無明顯聲衰減，病灶內鑲嵌樣血流信號多見。（見圖1）UM組超聲圖像特征為：病灶多發較常見，病灶位于子宮肌層，多發肌瘤形態欠規則，邊界尚清晰，內部主要為不均質低回聲，漩渦狀實性回聲內多可見聲衰減，內部血流信號多不豐富，肌瘤周邊?？梢姯h狀或半環狀血流信號。兩組在病灶數量、位置、邊界、內部回聲、內部聲衰減、血流信號豐富程度方面差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

圖1 USM不同病理亞型超聲圖像

表2 USM組及UM組超聲征象比較

2.3 USM 組不同病理亞型超聲征象比較 USM 組三種病理類型超聲征象比較，病灶位置差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。（見圖1）。

表3 USM組三種病理亞型超聲征象比較

3 討論

USM 約占所有女性惡性腫瘤的1%和所有子宮惡性腫瘤的3%~7%，其病理亞型多樣，術前難以診斷，USM 一旦被誤診為良性平滑肌瘤而行粉碎術易造成腹腔播散而引發嚴重不良預后［4］。USM 組超聲圖像特征為：病灶直徑較大且單發為主，可位于子宮肌層、宮腔內、宮頸等，病灶形態不規則，邊界模糊，內部回聲以不均質低回聲和囊實混合回聲多見，內部無明顯聲衰減，病灶內鑲嵌樣血流信號多見（P<0.05）。LMS［5］是USM 中最常見的病理類型，內部回聲復雜多樣，其中囊實混合性回聲較常見，無回聲區為液化壞死，USM 體積越大，生長速度越快，液化發生率越高；ESS［6］可位于宮腔內，分為LG-ESS 及HG-ESS：前者相對惰性，呈彌漫性浸潤生長，后者惡性程度較高，常見瘤體出血或壞死液化，對于兩者的鑒別應進一步行磁共振檢查，有研究［7］顯示病灶以囊性為主合并邊緣結節及多發分隔，提示LG-ESS 可能大。AS［8］以宮腔內為主，實性結構常伴小囊腔或裂隙，部分可伴出血和壞死。肉瘤向周邊組織浸潤性生長表現為邊界模糊，超聲可顯示病灶邊界并根據邊界回聲判斷是否有肌層浸潤，是鑒別診斷中重要的超聲征象，也是肉瘤的共同超聲特征征象。內部聲衰減或扇形聲衰減是子宮肌瘤或子宮腺肌瘤的常見征象，但在肉瘤中比較少見。LUDOVISI 等［9］研究發現與子宮肌瘤相比，子宮惡性腫瘤更常表現為無聲影的單個腫塊，68%的USM 患者呈單發并無明顯聲衰減，與本研究結果較一致。子宮肌瘤彩色多普勒可表現為明顯的環狀或半環狀的血流信號，其病理基礎［10］為平滑肌細胞及結締組織膨脹性生長而形成“假包膜”，邊界相對清晰，而USM 雖然可能會顯示環狀血管，但其惡性程度高，隨著疾病進展，內部滋養血管較豐富，形態不規則［11］，病灶內部走行迂曲并可見“鑲嵌樣”豐富血流信號［12］，這與本研究結果較一致。LIU 等［13］提出阻力指數（RI）<0.4 作為診斷USM 的標準，但此標準在液性暗區范圍大時探測不到血流信號易誤診，RI 值在區分良惡性腫瘤方面價值較小。

綜上所述，USM 的超聲鑒別診斷中，要重視患者臨床癥狀的分析，根據超聲圖像征象結合組織病理學特點進行鑒別，超聲醫師要提高對USM 不同病理亞型超聲征象的認知，一般USM 較為特征的超聲征象為體積較大的單發病灶、形態不規則、邊界模糊、內部回聲呈囊實性或蜂窩狀、后方回聲衰減不明顯、內部血流相對豐富呈“鑲嵌樣”，血流形態不規則。超聲診斷提示惡性腫瘤可能，對于臨床治療決策的制定及對于患者的預后具有重要意義。