經直腸超聲造影與磁共振對不同Gleason評分前列腺癌診斷價值比較

張華 方建華 包凌云 陳創華

前列腺癌是男性泌尿系統最常見的惡性腫瘤［1］，近年來其發病率明顯增加。由于起病隱匿，早期缺乏典型的臨床癥狀，多數患者確診時已處于中晚期甚至發生轉移，因此早期診斷能夠改善患者預后，提高生存質量［2-3］。經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術常被用于前列腺癌的術前診斷，但由于患病早期病灶體積較小，穿刺活檢術仍存在一定的假陰性率，且該檢查為有創操作，對操作者有較高的技術要求，因此難以得到全面開展［4］。影像學檢查是一種無創且有效的檢查方式，近年來磁共振成像（MR）、經直腸超聲造影（CEUS）被廣泛用于前列腺癌的早期診斷中，本文探討MR、CEUS 對不同惡性程度前列腺癌的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2021 年1~10 月本院臨床疑似前列腺癌患者309 例。納入標準：①總血清PSA ≥4 ng/mL，直腸指檢觸及硬結節，經直腸超聲（TRUS）發現前列腺低回聲結節，MR 發現前列腺內異常信號區，上述至少具備一項；②具有完整的超聲造影、磁共振及病理等檢查資料。排除標準：①曾接受過前列腺手術和（或）前列腺藥物治療；②超聲造影劑或磁共振造影劑過敏者，有嚴重出血、凝血功能障礙等不耐受前列腺穿刺手術者。

1.2 方法 （1）TRUS 檢查：患者取左側臥位，在標準橫切面和縱切面分別測量前列腺橫徑、前后徑、上下徑，計算前列腺體積，前列腺體積（mL）=0.52×橫徑×上下徑×前后徑。對前列腺從尖端到基底部進行連續全面掃查，觀察包膜是否完整，腺體內有無異常結節回聲，測量結節大小，同時觀察腺體內血流分布及結節內的供血情況。（2）CEUS 檢查：應用百勝超聲診斷儀，配備TRT 雙平面探頭，術前告知家屬及患者簽署知情同意書。如TRUS 發現異常回聲結節，則取該切面為造影觀察切面，如TRUS 無異常發現，則取前列腺最大橫切面為造影觀察切面。由護士選擇左前臂肘靜脈團注2.5 mL 聲諾維混懸液，之后立即注射0.9%氯化鈉溶液5 mL，動態收集不同時相的前列腺超聲造影灌注圖像。前列腺癌高增強、低增強、緣周區雙側不對稱性增強、不均勻增強均為陽性征象［5］。由2 名主治以上超聲醫師采用盲法診斷超聲造影結果，結果不一致時由第3 名同級別醫師參與診斷。（3）MR 檢查：采用飛利浦 Ingenia 3.0 T 磁共振掃描儀，患者取仰臥位，將腹部相控陣線圈中心置于恥骨聯合處。成像序列包括：冠狀位、橫斷位、矢狀位快速自旋回波（FSE）高分辨率T2WI 成像，橫斷位彌散加權成像（DWI）、表觀彌散系數（ADC）圖。對比劑選用0.2 mL/kg 的釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA）。診斷標準參照2019 年9 月《EUROPEAN UROLOGY》在線發表的前列腺影像報告和數據系統（PI-RADS V2.1）［6］。由2 名影像科主治以上醫師進行雙盲閱片，結果不一致時，由第3 名同級別醫師參與診斷。（4）前列腺穿刺活檢：由1 名經驗豐富的超聲醫師在常規超聲引導下行12 針穿刺活檢，先對前列腺基地部、體部和尖部取材，然后對超聲造影和MR 提示可疑病灶增加穿刺點。病理標本由2 名工作10 年以上的病理主治醫師診斷。依據Gleason 評分法8 分及以上患者納入高危組，7 分納入中危組，2~6 分納入低危組。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 22.0 統計學方法。計數資料（%）比較采用配對卡方檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 309 例疑似前列腺癌患者中，病理證實的前列腺癌患者146 例，Gleason 評分6~9（7.17±1.02）分；其中前列腺良性病變163 例均為前列腺增生，其中7 例伴有前列腺炎癥，3 例伴有膿腫形成，11 例伴上皮內瘤變，2 例伴肉芽腫性炎。

2.2 兩種方法診斷結果 MR 總計檢出陽性148 例，其中121 例為病理陽性，總計檢出陰性161 例，其中115例為病理陰性。CEUS 總計檢出陽性159 例，其中110例為病理陽性，總計檢出陰性150 例，其中114 為病理陰性。CEUS+MR 總計檢出陽性191 例，其中138 例為病理陽性，總計檢出陰性118 例，其中110 為病理陰性。病理確診146 例前列腺癌患者中，低危組41 例，CEUS 檢出21 例，MR 檢出28 例，CEUS 聯合MR 檢出36 例；中危組62 例，CEUS 檢出49 例，MR 檢出52 例，CEUS 聯合MR 檢出59 例；高危組 43 例，CEUS 檢出40 例，MR 檢出 41 例，CEUS 聯合MR 檢出43 例。見圖1。

2.3 CEUS 和MR 對前列腺癌診斷效能比較 CEUS 和MR 對前列腺癌診斷敏感度分別為75.3%、82.9%，特異度分別為69.9%、70.5%，準確度分別為72.5%、76.4%，兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。CEUS+MR聯合使用對前列腺癌診斷敏感度為94.5%，特異度為67.5%，準確度為80.3%；與MR 和CEUS 單獨使用時，敏感度和準確度更高（P<0.05）。見表1。

表1 CEUS、MR及CEUS聯合MR對前列腺癌的診斷價值

2.4 三種檢查方法對不同Gleason 評分前列腺癌陽性檢出率比較 CEUS 和MR 檢查對前列腺癌的陽性檢出率隨著Gleason 評分的增加而增加。低危組CEUS、MR、CEUS 聯合MR 檢查對前列腺癌的陽性檢出率分別為 51.2%、68.3%、87.8%，中危組 CEUS、MR、CEUS聯合MR 檢查對前列腺癌的陽性檢出率分別為79.0%、83.9%、95.2%，兩組中 CEUS 聯合MR 檢查對前列腺癌患者的陽性檢出率均高于單獨使用CEUS、MR，差異有統計學意義（P<0.05），CEUS 和MR 單獨使用時對前列腺癌陽性檢出率差異無統計學意義（P>0.05）。高危組中CEUS、MR、CEUS 聯合MR 檢查對前列腺癌患者陽性檢出率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 三種檢查方法對不同Gleason評分前列腺癌陽性檢出率比較［n（%）］

3 討論

前列腺癌是男性泌尿系統中發病率最高的惡性腫瘤，隨著我國老齡化增長及檢查技術水平的提升，其發病率也呈逐年上升的趨勢。臨床上對前列腺癌的診斷模式為“三階梯法”，首先通過前列腺特異性抗原（PSA）和直腸指檢對前列腺患者進行初篩，然后根據影像學檢查方法對可疑病灶進行定位，最后經直腸超聲引導下對前列腺進行系統穿刺，獲得病理診斷［7］。研究發現，血清 PSA 水平易受多種因素影響，檢測特異性較低，直腸指檢只能檢測到貼近前列腺后包膜的腫瘤，具有局限性［8］。

TRUS 相比經腹部前列腺超聲檢查能透過直腸的前壁清晰顯示前列腺包膜、內外腺交界及前列腺內部結節回聲，并能通過彩色多普勒技術清晰顯示出腺體內部血流信號。但由于發病早期病灶體積較小，且很少有大范圍的出血、壞死等情況，所以腺體內不規則低回聲區與良性增生結節較難辨別。據文獻報道，常規灰階超聲檢查對前列腺癌診斷敏感度僅為40%左右，特異度不足55%［5，9］。研究發現，癌組織內的血管密度接近正常組織的2 倍，前列腺癌的生長、侵襲和轉移主要依賴于腫瘤內新生的微血管，大量新生微血管缺乏樹枝狀結構的正常分布，結構雜亂，走行迂曲，粗細不均［10］。常規多普勒超聲僅能顯示直徑>1 mm 的血管，對前列腺癌組織內的微血管顯示不佳。CEUS 所使用的造影劑微泡直徑約1~10 μm，與紅細胞體積接近，能輕易穿過毛細血管床從而較好的反映前列腺癌病灶組織的微血管分布，提高對前列腺癌的早期診斷率［11］。典型前列腺癌超聲造影灌注方式為“快進快出”，局灶性前列腺癌常表現為高增強或低增強，彌漫性前列腺癌表現為不均勻增強，內外腺分界不清；而前列腺良性病變常與周圍組織同步灌注，多數表現為均勻性高增強，消退期也基本和周圍組織一致［12］。本研究中，CEUS 對前列腺癌診斷敏感度為75.3%，特異度為69.9%，準確率為72.5%。其中有49 例為假陽性，分析原因49 例中有30例為前列腺增生伴前列腺炎，9 例上皮內瘤變，10 例為單純前列腺增生。據研究報道，前列腺炎性區域在超聲造影上增強方式和單純前列腺增生不同，但和前列腺癌早期的造影增強方式類似，從而使急性或慢性前列腺炎易被CEUS 誤診為前列腺癌［13］。本研究中9 例上皮內瘤變在超聲造影上均表現為快速增強，有學者認為高級別上皮內瘤變為前列腺癌的癌前病變，可能其微循環組成接近前列腺癌，使其在CEUS 上表現為高增強。

多參數MR 對軟組織具有較高的分辨率，逐漸被公認為診斷前列腺癌的最佳影像學方法。在MR 各項參數中，DWI 對前列腺癌的檢出率最高，DWI 主要測定組織水分子的自由擴散反映細胞形態和細胞膜完整度等信息，當前列腺癌破壞了正常前列腺組織，尤其是含水的腺泡細胞，由大量緊密堆積和分布不規則的癌細胞取代，阻礙水分子的擴散，DWI 信號強度增加［14］。KATELARIS［15］等學者研究發現，多參數MR 對前列腺癌診斷的敏感性達90%，特異性達85%。本研究多參數MR 對前列腺癌診斷的敏感性為82.9%，特異性為70.5%。本研究48 例假陽性患者中，31 例為前列腺增生伴前列腺炎，5 例上皮內瘤變，12 例為單純前列腺增生。前列腺炎在T2WI 上也可能表現為類似于前列腺癌的低信號，前列腺良性增生性結節由于細胞密度增高水分子彌散受限，在DWI 和對應的ADC 圖的表現與前列腺癌相似，這可能是導致假陽性的主要原因［16］。本研究25 例假陰性患者中有21 例均為微小癌，病灶體積小，缺乏血供，且無其他特征性表現，診斷相對困難。

腫瘤侵襲性可根據Gleason 評分評估，評分越高腫瘤分化程度越差，癌組織的侵襲性越強。既往研究發現前列腺癌Gleason 評分為7~10 患者比評分為6 分的患者疾病進展速度更快，病死率也明顯更高［17］。也有研究發現大部分高分值的前列腺癌在造影時可以觀察到不對稱的血管結構，而在低分值前列腺癌很少見，同時在增強時間和消退時間上二者也有顯著差異，高分值前列腺癌更多表現為快進快退和高增強，只有少部分低分值前列腺癌具有相同表現［18］。本研究將146 例前列癌患者根據Gleason 評分分為低危組、中危組和高危組，結果顯示CEUS 和MR 對三組陽性檢出率隨Gleason 評分的增加而增加，和既往研究一致。前列腺癌組織比正常前列腺組織的血管生成水平高得多，且隨著腫瘤分化程度降低，其組織內微血管生成增多，血供越豐富，既往研究表明Gleason 高分值組血管密度高于低分值組，這可能也是這兩種影像學檢查方法對Gleason 評分較高的分組檢出率更高的原因。本研究結果在低危組和中危組中，CEUS 和MR 聯合應用對前列腺癌的陽性檢出率均高于單獨使用，而在高危組中，CEUS 和MR 聯合應用或單獨使用均差異無統計學意義。一些前列腺炎癥改變超聲造影也可表現為快進快出，MR 也可表現為高增強，此時兩種影像學方法聯合使用能夠查缺補漏，超聲造影能動態判斷癌組織內微血管分布及血流信號對稱情況，MR 可對前列腺組織生理解剖結構做出全方位判斷，有利于判斷病可疑病灶區臨近組織關系，從而提高了中、低危組前列腺癌的陽性檢出率。

綜上所述，CEUS、MR 對不同危險程度的前列腺癌患者診斷效能不同，二者聯合應用可有效提高前列腺癌患者的陽性檢出率，尤其對中、低危前列腺癌患者效果更明顯。