神經外科患者非導管相關性血流感染的臨床特點與危險因素分析

俞曉翔 王耿煥 張李濤 褚正民 沈和平

神經外科患者病情較危重，治療時間較長，有創操作多，發生醫院感染幾率也大［1-2］，其中血流感染是神經外科最嚴重的感染類型之一［3］，其發生率、病死率均高于普通病房患者［1］。目前關于神經外科患者血流感染的背景數據有限，且大部分集中在導管相關性血流感染（CRBSI）。神經外科領域對非導管相關性血流感染的關注較少，數據嚴重不足。本文旨在探討神經外科患者非導管相關性血流感染的臨床特點以及危險因素，為臨床預防與診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2021年1月入住本院神經外科，發生血流感染的121 例患者為研究對象，其中男82 例，女39 例；年齡26~91（59.8±13.5）歲。顱腦外傷患者59 例，腦血管疾病患者53 例，腦腫瘤患者6 例，其他患者3 例。根據類型，分為導管相關性血流感染組（n=48）和非導管相關性血流感染組（n=73）。

1.2 方法 采用回顧性病案信息調查收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、使用激素、感染前肝功能異常、感染前腎功能異常、感染前嚴重低白蛋白血癥、疾病類型、尿路感染、顱內感染、呼吸機相關性肺炎（VAP）、入住重癥監護病房（ICU）、手術、手術輸血、血清降鈣素原（PCT）、血清C 反應蛋白（CRP）、菌群分布、耐藥情況等，采用多因素Logistic 回歸分析非導管相關性血流感染的危險因素。定義肝功能異常為丙氨酸氨基轉移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉移酶（AST）均≥200 U/L。腎功能異常為尿素≥10 mmol/L 及肌酐≥100 μmol/L，嚴重低白蛋白血癥為≤25 g/L。

1.3 診斷標準 血流感染診斷標準按照2001 年原國家衛生部頒發《醫院感染診斷標準（試行）》診斷，在臨床診斷的基礎上，血培養分離出病原菌或在血液中檢測到病原菌抗原。導管相關性血流感染是指患者留置血管內導管期間或拔管后48 h 內出現菌血癥或真菌學感染癥狀，伴有寒顫、發熱等臨床癥狀，并排除外部感染源所引發的感染情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析神經外科患者發生非導管相關性血流感染的獨立預測因子。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 神經外科非導管相關性血流感染的臨床特點 73例非導管相關性血流感染患者中男52 例，女21 例。顱腦外傷患者33 例，腦血管疾病患者34 例，腦腫瘤患者4 例，其他患者2 例。明確繼發性血流感染70 例，有些患者雖然同時伴有多部位感染，但根據細菌培養結果，確定來源于顱內感染28 例，VAP 27 例，泌尿系統感染11 例，腸道感染3 例，皮膚軟組織感染1 例，未發現明確原因3 例。73 名患者中，死亡（包括自動出院）41 例，死亡率56.2%，而導管相關性血流感染死亡10 例，死亡率20.8%。

2.2 神經外科非導管相關性血流感染的菌群分布及耐藥情況 革蘭氏陰性菌是最常見的病原體，42 例，占57.5%，革蘭氏陽性球菌27 例，占37%，5.5%是真菌。多重耐藥菌59 例，占80.8%，其中前五位細菌為肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌。其中耐碳青酶烯類腸桿菌26 例，占革蘭氏陰性菌的61.9%，但均對多粘菌素敏感，所有金黃色葡萄球菌均對甲氧西林耐藥。

2.3 神經外科非導管相關性血流感染危險因素單因素分析 兩組性別、年齡、高血壓、激素、肝腎功能、疾病類型、尿路感染、入住ICU、手術、手術輸血、PCT、CRP 差異無統計學意義（P>0.05）。與導管相關性血流感染相比，非導管相關性血流感染在糖尿病、嚴重低白蛋白血癥、顱內感染、VAP 差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 神經外科非導管相關性血流感染危險因素單因素分析

2.4 神經外科非導管相關性血流感染多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統計學意義的危險因素納入Logistic 回歸分析，結果顯示嚴重低白蛋白血癥、顱內感染、VAP 差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 神經外科非導管相關性血流感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

神經外科患者血流感染是常見的醫院感染，AGARWAL 等［1］發現神經外科血流感染占醫院感染的第二位。G??MEZ 等［4］認為血流感染是神經外科最常見的醫院內感染。本組發現血流感染是神經外科醫院內感染的第四位。MEHNDIRATTA 等［3］發現，在神經外科重癥患者中血流感染發生率達16%，其中68.8%為導管相關性血流感染。本組導管相關性血流感染46 例，占39.3%，比例低于非導管相關性血流感染。

發生血流感染的病種，各個醫院也不同，有文獻報道最常見病種是顱腦損傷、腦出血和腦腫瘤［5-7］。MEHNDIRATTA 等［3］認為腦卒中是研究對象中最常見的疾病。本組發生血流感染的病種，前三位分別是顱腦損傷、腦血管病、腦腫瘤，與文獻報道相似。

血流感染的菌群分布各家報道也不同，TSITSOPOULOS 等［5］發現，神經外科患者發生血流感染率為3.0%，其中革蘭氏陰性菌是最常見的病原體（占65.9%），31.2%是革蘭氏陽性球菌，2.9%是酵母樣真菌。其中肺炎克雷伯菌是最主要的病原菌，其次是銅綠假單胞菌（17.4%）和鮑曼不動桿菌（10.9%），在革蘭氏陽性球菌中，有32.6%是糞腸球菌，多重耐藥菌占比大［5］。AGARWAL 等［1］也發現，神經外科血流感染中，革蘭氏陰性菌最常見，其次是革蘭氏陽性菌，其中肺炎克雷伯菌和大腸桿菌是最常見的檢出菌群。國內謝朝云等［8］報道革蘭陰性菌占49.83%，其中大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌檢出率較高，革蘭陽性菌占48.47%，其中以表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌的檢出率較高。但MEHNDIRATTA 等［3］發現神經外科血流感染中革蘭氏陽性球菌是最常見的致病菌（64%），其中凝固酶陰性葡萄球菌是主要分離菌株，與TSITSOPOULOS［6］、DEMIRTURK［9］等研究結果一致。本組發現導管相關性血流感染以革蘭氏陽性菌居多，占67.4%，最常見為金黃色葡萄球菌，而非導管相關性血流感染，以革蘭氏陰性菌多見，占57.7%，最常見為肺炎克雷伯菌。

TSITSOPOULOS 等［6］發現，神經外科血流感染檢出的細菌中，90%為鮑曼不動桿菌，66%為銅綠假單胞菌和22%~77%為肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素耐藥，但對多粘菌素均敏感，94%為凝固酶陰性葡萄球菌和80%為金黃色葡萄球菌耐甲氧西林，但所有革蘭氏陽性菌對萬古霉素和利奈唑胺敏感。AGARWAL等［1］發現所有革蘭氏陰性菌均為多重耐藥菌。國內謝朝云等報道，革蘭陰性與革蘭陽性的多重耐藥菌分別占57.70%與42.30%［10］。本組多重耐藥菌占80.3%，以肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主，可能與多繼發于顱內感染、VAP 等有關。

TSITSOPOULOS 等［5］發現神經外科血流感染患者中，有49.5%死亡，而未發生血流感染的神經外科住院患者的總死亡率為5.4%。MEHNDIRATTA 等［3］發現NICU 的總死亡率為37%，但發生血流感染患者的死亡率為56.3%。本組非導管相關性血流感染患者死亡率達57.7%，明顯高于導管相關性血流感染（21.7%），可能是由于非導管相關性血流感染多繼發于顱內感染，VAP等，容易引起血流動力學紊亂，導致多器官功能障礙，而且多為多重耐藥菌，故死亡率明顯增加。但也有一些非導管相關性血流感染，繼發于尿路感染，預后相對好，本組11 例繼發于尿路感染者，僅1 例為多重耐藥菌，均治愈。

神經外科血流感染的危險因素仍不明確，手術、中心靜脈置管、留置導尿、機械通氣等操作破壞皮膚黏膜的完整性與屏障作用，為細菌進入血液提供了機會［11-12］。MEHNDIRATTA 等［3］認為潛在疾病的嚴重性，有創性的診斷與治療手段，受污染的生命支持設備以及耐藥性微生物的流行是導致感染風險高的關鍵因素。G??MEZ 等［4］發現格拉斯哥昏迷評分（GCS）低，住院時間長，使用廣譜抗生素，機械通氣，全胃腸外營養和再手術是血流感染的危險因素。TSITSOPOULOS等［6］認為神經外科患者由于其疾病的性質，通常伴隨的創傷、手術和應激，經常入住ICU，免疫抑制，存在植入物等，容易發生耐藥性細菌引起血流感染［4］。但也有學者認為中心靜脈導管留置持續時間延長是導管相關性血流感染唯一的重要危險因素，而GCS、年齡、性別、合并癥和基礎疾病的嚴重程度，與血流感染的發生無顯著相關性［3］。

作者發現嚴重低白蛋白血癥是非導管相關性血流感染的危險因素，嚴重低白蛋白血癥患者原發病十分危重，而且還會影響抗生素的蛋白結合力和分布容積，降低抗生素有效濃度，影響抗菌效果，致使患者預后不佳。

非導管相關性血流感染多為繼發性血流感染，除了中心靜脈導管外，各種有創操作、泌尿系統感染、機械通氣等都是血流感染的主要來源。本研究顯示，顱內感染、VAP 容易并發血流感染，導致病情急劇惡化，甚至短期內死亡。故對于神經外科非導管相關性血流感染的防治，需要針對其獨立危險因素，采取有效的綜合防治措施，重點是積極預防和治療其他部位感染，及時檢測降鈣素原等炎癥指標，注意體溫、循環等情況，以減少神經外科非導管相關性血流感染的發病率及死亡率。