超聲引導下頸神經根阻滯治療頸部帶狀皰疹性神經痛的療效觀察

涂祈國 闕彬 何杰 王波 杜忠舉 張華 周蓉

神經支配區域疼痛是帶狀皰疹常見的合并癥［1］。疼痛大多持續1~3 個月［2］，部分超過6 個月［3］。29.8%的患者繼發帶狀皰疹后遺神經痛，治療效果欠佳，對患者身體、精神及社會帶來了沉重的負擔［4］。早期干預可緩解疼痛，降低帶狀皰疹后遺神經痛的發生率，改善患者的生活質量［5］。以往對頸部帶狀皰疹的治療方式以普瑞巴林等藥物治療為主，但療效欠佳［6］。近年來受累神經根阻滯聯合普瑞巴林治療胸腰段帶狀皰疹神經痛取得良好的效果［7］。頸部包含豐富的血管和神經，行神經阻滯難度較高。據報道超聲引導下的頸神經根阻滯（CNRB）可精準定位神經根，避免神經、血管損傷［8］，為頸部帶狀皰疹神經痛的治療提供了新思路。本文探討超聲引導下CNRB 聯合普瑞巴林對頸部帶狀皰疹神經痛的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年6 月至2022 年6 月杭州市第三人民醫院收治的頸部帶狀皰疹性神經痛患者60例。診斷標準：根據典型臨床表現的皮疹及神經支配區域的疼痛進行診斷，皮疹開始為外周神經支配部位呈帶狀排列的紅色斑丘疹，隨即表現為粟粒至黃豆大小丘疹，進一步變化為簇狀皰疹和膿皰疹，常于軀體一側產生，不越過正中線。疼痛以皮膚“燒灼痛”“跳痛”或“刺痛”為主［9］。納入標準：①根據前述診斷標準，病程在1 個月內單側帶狀皰疹神經痛；②皮疹及疼痛區域在C3~7 神經支配范圍內；③視覺模擬評分（VAS）≥4 分。排除標準：①患病以來曾行局部神經阻滯；②穿刺區域皮膚不完整；③無法自主配合診療操作及醫囑執行；④有糖尿病、腫瘤、自身免疫性疾病、精神類疾病及失眠病史者。脫落標準：患者要求退出研究或失訪。隨機數字法分為兩組，對照組（A 組）：口服普瑞巴林治療；阻滯組（B 組）：口服普瑞巴林聯合CNRB 治療。兩組患者一般資料比較見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 A 組：口服普瑞巴林膠囊治療，劑量從75 mg/次，2 次/d 開始，極量為600 mg/d。劑量調整由醫師依據患者的疼痛評分及藥物不良反應綜合評判。B組：在A 組基礎上同時行超聲引導下CNRB。選擇邁瑞高頻線陣超聲探頭（5~10 MHZ），穿刺方法參照文獻［10］。穿刺成功后回抽，確認無血、腦脊液、空氣后，緩慢注射4 mL 混合液，其成分包含利多卡因20 mg，地塞米松5 mg，0.9%氯化鈉溶液2 mL。治療1 次/周，連續4 周。操作期間監測血壓、脈搏氧飽和度、心電圖，操作完成后觀察30 min，無明顯不適及生命體征穩定后離院或回病房，如出現呼吸困難、聲音嘶啞、霍納綜合征及生命體征劇烈波動則延長觀察時間，必要時急診留院觀察或住院并予對癥處理。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、病程天數；治療前（T0）及治療后第1 周（T1）、第2 周（T2）、第4 周（T3）、第8 周（T4）患者VAS 及匹茲堡睡眠質量指數（PQSI）評分；治療期間嗜睡、頭暈及神經阻滯并發癥情況。VAS 評分方法：紙上劃10 cm 的直線，線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，患者在代表自身疼痛強度的點上做標記［11］。PSQI 評分方法：評分量表包含睡眠質量、入睡時間、睡眠時間等7 個項目，總分21 分，評分越低睡眠質量越高。

1.4 療效評價 療效分為治愈、顯效、有效和無效4種。治愈：VAS 較治療前降低幅度≥75%；顯效：VAS較治療前降低幅度≥50%，且<75%；有效：VAS 較治療前降低幅度≥25%，且<50%；無效：VAS 較治療前降低幅度<25%。總有效=（治愈例數+顯效例數）/總例數。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組內比較采用方差分析，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，用卡方檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS 評分和PQSI 評分比較 見表2~3。

表2 兩組患者各時間點VAS比較［（±s），分］

表2 兩組患者各時間點VAS比較［（±s），分］

注：與T0 比較，△P<0.05；與A 組比較，*P<0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 A 組（n=30） 6.37±1.03 5.60±1.07 B 組（n=30） 6.50±0.94 4.77±1.04*△△ 4.13±1.01△ 3.70±0.95△ 3.27±1.23△3.60±1.22△ 3.03±1.25*△ 2.50±1.36*△

表3 兩組患者各時間點PQSI評分比較［（±s），分］

表3 兩組患者各時間點PQSI評分比較［（±s），分］

注：與T0 比較，△P<0.05；與A 組比較，*P<0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 A 組（n=30） 3.83±0.59 3.37±0.62△2.B 組（n=30） 4.00±0.70 3.23±0.63△ 2. 87±0.57△ 2.57±0.63△ 2.03±0.77△73±0.52△ 2.07±0.64*△ 1.43±0.50*△

2.2 口服普瑞巴林總用量比較 A 組患者口服普瑞巴林的總量為（18.48±3.75）g，B 組患者為（14.42±3.82）g，A 組高于B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者療效比較 見表4。

表4 兩組患者療效比較［n（%）］

2.4 不良反應及神經阻滯并發癥比較 A 組與B 組患者頭暈發生率分別為36.67%、10.00%，嗜睡發生率分別為46.67%、13.33%，A 組患者明顯高于B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。B 組行神經阻滯期間發生1 例喉返神經阻滯和1 例霍納綜，生命體征均穩定，延長觀察時間至2 h 后無其他不適后離院，B 組神經阻滯并發癥發生率為6.67%，無氣胸、誤入椎動脈、誤入蛛網膜下腔、神經根損傷等其他并發癥。

3 討論

帶狀皰疹具有明顯的沿神經節段分布的特點，對受累神經根的阻滯治療尤為重要，其在頸神經相關帶狀皰疹神經痛的治療中占有重要地位。以往對頸部神經根阻滯的定位方法多采用盲法和X 線透視設備，盲法穿刺僅根據體表定位，易誤傷穿刺入路沿線的神經、血管，起嚴重并發癥。借助X 線透視設備可以進行選擇性頸部神經根阻滯，可顯示神經根周圍的骨性標志，但無法顯示神經根。超聲具有簡便無創特點，可實時顯示穿刺針的進針路線及周圍組織，非常適宜應用于此類患者神經阻滯的精準定位。

實時超聲引導下的CNRB 可以觀察到藥物在神經根周圍的擴散，減少穿刺導致的并發癥［11］。由于頸8神經根存在一定的變異，且鄰近危險血管，穿刺風險較大，因此不作為常規推薦［12］，而頸2 神經根在超聲下無法清晰顯示，故本研究選取帶狀皰疹累及頸3~7 節段的患者。CNRB 注射液的容積對藥液擴散模式有一定的影響，當容積為1 mL 時藥液只能在神經根局部擴散，容積達到4 mL 時藥液可以擴散至硬膜外腔，遠期鎮痛效果較好［13］，因此，本研究中神經根阻滯注射藥液的容積選擇4 mL。以往研究顯示［14］，帶狀皰疹神經痛的神經阻滯治療療程為4 周，可明顯減少帶狀皰疹后遺神經痛的發生。

本研究結果顯示，兩組患者VAS 評分及PQSI 評分較治療前持續降低，阻滯組VAS 評分在治療后的第1、4、8 周低于對照組，但第2 周兩組患者的VAS 評分無差別，可能原因為操作者對超聲引導下的CNRB 技術掌握欠佳，導致部分患者神經阻滯效果差。阻滯組PQSI評分在治療后第4、8 周低于對照組。阻滯組PQSI 評分在早期未隨VAS 評分同步下降的原因可能是普瑞巴林具有劑量依賴性頭暈、嗜睡等作用［15］，在用藥初期尤為明顯，對照組口服普瑞巴林用量高于阻滯組，可能更加表現為對睡眠的促進作用；4 周后阻滯組患者隨著疼痛評分的持續改善，睡眠評分也進一步得到改善，在口服較少普瑞巴林劑量的情況下表現出更佳的治療效果。

在療效觀察中，阻滯組總有效率為76.67%，高于對照組50.00%，阻滯組在治療后8 周總體有效率更高。在不良反應的觀察中，對照組頭暈、嗜睡發生率高于阻滯組，這與其使用較多劑量的普瑞巴林有關。阻滯組發生2 例神經阻滯并發癥，發生率為6.67%，分別為頸5 水平和頸6 水平阻滯時出現，且均為患者第1 次阻滯時發生，考慮可能與藥液注射在神經根的內側和前方有關，藥液擴散至氣管食管溝處的喉返神經及頸長肌上方的頸交感鏈引起相關并發癥，在其之后的治療中將藥液注射在神經根的后方再未出現以上不良反應。

針對帶狀皰疹神經痛的神經阻滯治療建議采用局麻藥和類固醇組合［16］。研究顯示，此兩種藥物組合在降低帶狀皰疹神經痛方面具有顯著效果［17］。該治療方法的作用機制可能為：相應節段的交感神經阻滯，抑制血管收縮，以及由于背根神經節和脊神經后支的麻醉，能夠延長止痛時間，阻斷痛覺傳導通路的惡性循環。類固醇激素一方面可通過上行軸漿流通道至神經節細胞內，減輕或消除神經節的炎性改變。另一方面可以消除神經水腫及炎癥具有抗炎和膜穩定作用，能夠預防傷害性刺激的傳播和異位神經放電的發展［18］。普瑞巴林作為一種鈣通道調節劑與電壓門控鈣離子通道的α2-δ亞基結合，抑制電壓依賴性鈣通道，減少鈣內流進而減少興奮性遞質的釋放，能起到控制神經性疼痛的作用［14］，與CNRB 聯合應用能在中樞及外周分別發揮不同的鎮痛作用，產生協同效應。

綜上所述，采用超聲引導下的CNRB 聯合口服普瑞巴林能更好的改善帶狀皰疹性神經痛及睡眠質量，減少普瑞巴林用藥量及頭暈及嗜睡等不良反應的發生，總體有效率高，但是需要注意穿刺相關的風險。