微通道單孔腹腔鏡技術在子宮肌瘤全子宮切除術中的應用

武方方,朱 潁,張敏敏,黃苗苗

隨著腹腔鏡技術發展成熟,越來越多的婦科疾病可以通過單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)完成。關于LESS的切口類型,范登信提出的通道區分標準有標準通道(1.5～2.0 cm)、微通道(1.0～1.5 cm)、超微通道(0.5～1.0 cm)[1]。然而,婦科疾病的微通道單孔腹腔鏡的臨床實踐及相應的文獻資料甚少,國內外學者[2-3]分別報道了使用5 mm和11 mm LESS完成全子宮切除術的個案。該研究旨在分析微通道(1.5 cm)單孔腹腔鏡全子宮切除術用于子宮肌瘤的治療效果,評價該技術在婦科良性腫瘤手術治療中的價值;該研究單孔腹腔鏡手術均采用自制入路平臺,評估其安全性及可行性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

1.1.1病例分組 收集2020年1月1日—2022年6月31日在安徽醫科大學第一附屬醫院婦產科就診的子宮肌瘤并具有手術指征的患者共計114例。根據手術方式分為3組:微通道組(微通道經臍LESS)38例,年齡44～60(51.74±6.08)歲;標準通道組(標準通道經臍LESS)25例,年齡42～68(50.1±25.56)歲;多孔組(多孔腹腔鏡手術)51例,年齡45～58(50.80±5.11)歲。

1.1.2手術適應證 ① 子宮肌瘤合并月經過多/異常子宮出血,導致貧血;② 出現子宮肌瘤相關性壓迫癥狀,包括消化系統、泌尿系統或神經系統等,經藥物治療無效;③ 絕經后未行激素補充治療,肌瘤仍生長,不能除外惡性病變。

1.1.3手術禁忌證 ① 生殖系統感染急性期;② 嚴重內科疾患的急性期;③ 嚴重凝血系統功能障礙;④ 其他不能耐受麻醉及手術的情況[4]。

1.2 手術器械及手術方式腹腔鏡設備(型號:26003BA),購于德國 STORZ公司);單孔腹腔鏡入路(自制);普通腔鏡器械(36 mm分離鉗)(型號:33321ML,購于德國STORZ公司);超聲刀(型號:OSG45,購于蘇州以諾康公司);雙極電凝(型號:KJ-SJ0205,購于杭州康基醫療器械有限公司)。子宮肌瘤患者經醫患溝通后均要求行全子宮切除術(部分患者預防性切除雙側輸卵管、圍絕經期及絕經后患者同時行雙側附件切除術)。

1.3術前準備① 術前檢測:所有患者均完成術前常規檢查包括血常規、尿常規、糞常規、出凝血指標、肝腎功能、電解質、血型及免疫十項等;② 陰道準備:術前均完成陰道分泌物檢查,排除陰道炎,術前給予陰道準備2～3 d;③ 合并貧血的患者糾正貧血;④ 術前進行良好的溝通及心理疏導;⑤ 術前臍部護理。

1.4 手術過程

1.4.1自制入路平臺 LESS均采用自制入路平臺,制作過程如下:① 采用切口保護套(外卡環直徑50 mm);② 剪開吸引軟管接頭兩段,分別從手套內側進入,放置于小指和無名指頂端,7號絲線固定,手術開始時剪開手套尖端;③ 將10 mm穿刺器外鞘置入手套大拇指內,7號絲線結扎固定,外接進氣管(用于調節進氣的大小);④ 將手套套于切口保護套上,7號絲線固定。見圖1。

圖1 自制入路平臺及其功能模式A:置入切口保護套;B:剪開吸引器接頭;C:指套與吸引器接頭固定;D:切開指套做操作孔入口;E:接入10 mm穿刺外鞘及吸引器;F:自制入路平臺示意圖

1.4.2微通道單孔腹腔鏡全子宮切除術手術過程 ① 選取臍上緣1.5 cm切口,逐層進腹;② 放入自制入路平臺,進鏡頭,外接氣腹管(壓力12 mmHg左右),放置舉宮器,觀察盆腔情況,評估是否可以按計劃完成手術;③ 超聲刀于1/2圓韌帶處切斷圓韌帶,沿輸卵管傘端開始,沿輸卵管系膜切斷至根部,雙極平行于圓韌帶分別電凝卵巢固有韌帶及輸卵管系膜血管,超聲刀切斷(如術中需要行雙側附件切除術術進行以下操作:超聲刀打開卵巢骨盆漏斗韌帶外側側盆壁腹膜,裸化卵巢動靜脈,雙極電凝后超聲刀切斷);④ 超聲刀向著骶韌帶內側緣方向打開闊韌帶后葉;⑤ 沿膀胱反折下5 mm打開腹膜;⑥ 同法處理對側;⑦ 打開膀胱宮頸間隙,下推膀胱至舉宮杯緣下方1 cm,沿舉宮杯緣打開陰道穹窿至子宮血管內側緣,裸化子宮動靜脈,分別在舉宮杯水平雙極電凝后超聲刀切斷;⑧ 同法處理對側;⑨ 將子宮至于標本袋中經陰道取出;⑩ 1-0可吸收線縫合經陰道縫合陰道頂端;沖洗盆腔,確切止血后取出切口保護器(外緣取出法);逐層縫合臍部切口;術后不放置盆腔引流管及導尿管。見圖2。

圖2 手術過程及主要步驟A:切開臍緣建立入路,測量切口長度;B:評估盆腔,置入舉宮杯(經陰道);C:切開子宮圓韌帶;D:處理附件;E:打開闊韌帶后葉;F:下推膀胱反折腹膜;G:切開陰道前壁凝切子宮血管;H:凝切骶韌帶

1.4.3標準單孔腹腔鏡全子宮切除術雙側附件切除術手術過程 經臍切口2 cm(經臍縱切口),其余手術步驟同1.4.2項。

1.4.4多孔腹腔鏡全子宮切除術±雙側附件切除術手術過程 選取穿刺孔4個,其余手術步驟同1.4.2項。

1.5術后處理及觀察指標① 抗生素的使用術前及術后給予聯合抗生素預防感染;② 消化道功能恢復時間,術后待患者恢復意識后盡早鼓勵進水,給予咀嚼口香糖,恢復腸道功能。24 h后下床輕度活動,觀察術后通氣時間,并記錄;③ 視覺模擬評分法(visual analogue scale/score,VAS)用于疼痛的評估:術后24 h給予VAS評分;④ 腹部切口美容評分:出院時及時進行評分;⑤ 社會經濟指標評估:治療費用中自費部分;⑥ 術后一個月門診觀察陰道頂端愈合情況。

2 結果

2.1 一般性資料比較比較3組患者的年齡、體質量指數(body mass iIndex,BMI)、孕產史、腹部手術史情況,其中微通道組患者既往有腹部手術史共計14例,其中剖宮產術5例,輸卵管結扎術7例,其他手術2例。標準通路組患者既往有腹部手術史共計10例,其中剖宮產1例,經腹闌尾切除術2例,兩次腹腔鏡子宮肌瘤挖除術1例,輸卵管結扎術6例。多孔組患者既往有腹部手術史共計29例,其中剖宮產4例(其中2例患者兩次剖宮產史),子宮肌瘤挖除術1例,輸卵管結扎術18例,卵巢子宮內膜囊腫剝除術2例,其他手術4例,差異均無統計學意義。見表1。

表1 3組手術前的基本情況比較

2.2 3組患者術中、術后指標及社會經濟指標比較3組患者術后一個月門診隨訪均未發生陰道頂端愈合不良。微通道組相對于其他兩組,術中出血最少(24.87±15.00)ml,住院時間更短(7.87±1.86)d,差異有統計學意義(P<0.05);微通道組、標準通道組分別和多孔組比較,術后住院時間及術后疼痛評分、患者美容評分均優于多孔組,差異有統計學意義(P<0.05)。3組術后并發癥的發生率、術后使用止疼藥的比率、術后血紅蛋白的改變差異無統計學意義。見表2。

表2 3組術中、術后指標及社會經濟指標比較

3 討論

3.1 微通道經臍單孔腹腔鏡手術的優勢近年來,LESS已經被廣大婦科醫生接受,并用來治療婦科良性疾病及少部分惡性腫瘤,取得良好的療效[5]。臍是一個纖維瘢痕。它由皮膚、一個纖維層、腹橫筋膜、臍尿管以及周圍的筋膜和腹膜組成。臍周神經分布為T7～T12。臍部在中醫上又稱為神闕穴,位于臍部正中,有很重要的作用。神闕穴可以治療腸腹的疾病如腹痛、腹脹、泄瀉等疾病[6]。

LESS,經臍切口需切開臍部,約2～3 cm,手術切口選用經臍橫切口或縱切口或“Ω”切口[7-8]。術后切口疝或臍炎時有報道,嚴重時需要補片治療,對患者身心造成傷害。完全切開神闕穴可能對機體產生不可預知的影響。所以,根據手術損傷最小原則,應盡可能避免完全切開臍部。微通道單孔腹腔鏡選用切口位置為臍緣上方的縱切口,與傳統腹腔鏡第一個穿刺孔的位置相同,選用直視下逐層進腹,發生血管及消化道損失的可能性較小。術后完全縫合腹膜及皮下組織,幾乎不發生切口疝。

本研究中LESS和傳統腹腔鏡手術比較術后疼痛評分更低,美容評分更高,患者接受度更好。兩組經臍LESS,術后共有7名患者發生術后使用止痛藥的情況,主要疼痛原因是腹痛及肩部疼痛,單孔腹腔鏡直視下吸凈腹腔氣體,不存在因氣體殘留引起疼痛的可能,分析原因可能是術中為獲得更大的切口通道,最大限度的收緊切口保護器,導致臍部神經受壓引起。后期手術切口保護器采用更合適的松緊度,未再有術后疼痛的發生。微通道組出血量更少、住院時間更少、術后恢復更快。

既往經臍LESS常常使用商用單孔入路平臺,費用較高,約2 800元,一定程度上限制了該手術的廣泛開展。本研究中臨床上首次使用自制入路平臺,使用器械包括2個吸引器的接頭、1個10 mm的穿刺器、1個橡膠手套、1包7號絲線和切口保護器(50 mm),總費用約500元,成本費用較傳統腹腔鏡相當,更符合目前臨床使用的醫保疾病診斷相關分組付費標準,適合臨床開展。

3.2 微通道經臍LESS術中管理LESS選取的手術切口越小,手術難度越大,使用常規腹腔鏡器械完成微通道經臍腹腔鏡(1.5 cm)手術時需關注以下情況。

3.2.1術中手術視野管理 本研究中手術的難點是術中使用的均為常規手術器械和鏡體(光纖垂直于鏡體),操作平面在同一水平面,存在器械角度受限的難點,另外因操作孔較小,器械幾乎平行(稱為“竹筏效應”)[9],失去操作角度,手術中能進行操作的空間有限,需要對手術視野進行有效的管理;其中的經驗包括:① 鏡頭位于入路的右側位,操作孔位于左側,扶鏡手需要保持和主刀操作同步移動,不能固定鏡體,視野不能滿足手術操作時,可首選調整前后移動鏡頭獲得視野補充,如果前后移動不能滿足視野時可以移動光纖結合旋轉鏡頭角度獲得有效視野。② 扶鏡手通過調整無法滿足視野時,需要第一助手通過360°移動切口保護器的位置獲取操作視野。

3.2.2術中手術器械的管理 為克服微通道經臍單孔腹腔鏡中出現的“竹筏效應”,微通道經臍LESS操作時需要術者尋找適合自己的器械操作位置,該研究獲得的經驗如下:盡可能單手完成大部分手術操作步驟,處理膀胱反折腹膜,下推膀胱時需要提起膀胱腹膜,雙手操作時保持主操作器械(進入超聲刀、雙極電凝)處于下方,次操作孔(進入分離鉗)位于上方,鏡頭位于右側。有時手術操作僅有很小的角度進行,尋找到合適的操作角度時,盡可能保持操作角度,減少器械進入次數,爭取一次完成所在視野中的所有手術操作(圖1)。更換器械時要保持操作位置,由器械護士協助遞送。雙器械操作時,所有操作均需保持兩器械處于前后位,適當使用交叉及上下位。一臺手術完成需要醫護共同參與才能完成。

3.3 微通道經臍單孔腹腔鏡的未來微通道經臍LESS目前還處于臨床探索階段,手術中有更難克服的“竹筏效應”存在;該研究表明,在保證醫療安全的前提下,患者獲得了更好的治療效果。因此,微通道經臍LESS具有更加廣闊的應用前景。