某院重癥患者超藥品說明書用藥情況調(diào)查*

黃新偉，賴遠(yuǎn)花，胡海師，肖 丹，郭 林，楊國(guó)寧

（1. 廣東省惠州市第一人民醫(yī)院，廣東 惠州 516003； 2. 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001）

2010 年3 月，廣東省藥學(xué)會(huì)頒發(fā)《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》，首次從學(xué)會(huì)層面提出“藥品未注冊(cè)用法”即超（藥品）說明書用藥。其是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量等未在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書內(nèi)的用法，包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等與藥品說明書中相關(guān)規(guī)定不同［1-2］。由于藥品上市前臨床試驗(yàn)的局限性，藥品說明書難免百密一疏。超藥品說明書用藥已由臨床實(shí)踐證明了其科學(xué)性及必然性［3］，且某種程度上滿足了部分臨床需求，促進(jìn)了臨床藥物治療學(xué)的發(fā)展。為此，本研究中回顧性調(diào)查了2021 年醫(yī)院急診重癥病區(qū)及重癥醫(yī)學(xué)科的超藥品說明書用藥情況，并進(jìn)一步分析相關(guān)影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)（包括急診重癥病區(qū)、重癥醫(yī)學(xué)科）所有出院患者的病歷，排除住院時(shí)間＜2 d或＞180 d的患者，共抽取133份病歷。

1.2 方法

將病歷按病歷號(hào)導(dǎo)入臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)，導(dǎo)出用藥醫(yī)囑，提取與用藥有關(guān)的全部醫(yī)囑，排除囑托醫(yī)囑、退藥醫(yī)囑、領(lǐng)藥醫(yī)囑和僅含0.9%氯化鈉注射液等未直接涉及用藥的醫(yī)囑。根據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的不同生產(chǎn)廠家藥品現(xiàn)行藥品說明書，檢索中國(guó)知網(wǎng)、PubMed 等數(shù)據(jù)庫，查閱疾病相關(guān)診療指南、專家共識(shí)、文獻(xiàn)報(bào)道等，以判定患者所用藥品是否存在超藥品說明書用藥，同時(shí)分別從4個(gè)方面（超適應(yīng)證、超給藥途徑、超給藥劑量、超適應(yīng)人群）評(píng)估超藥品說明書用藥類型。

1.3 數(shù)據(jù)分析

描述性分析：分別按患者數(shù)、醫(yī)囑數(shù)統(tǒng)計(jì)超藥品說明書用藥的總數(shù)，并分別計(jì)算總發(fā)生率；計(jì)算超藥品說明書用藥中超適應(yīng)證、超給藥途徑、超給藥劑量、超適應(yīng)人群等的構(gòu)成比。

相關(guān)因素分析：將患者是否存在超藥品說明書用藥作為因變量，將可能相關(guān)的影響因素如年齡、性別、是否為感染性疾病、住院天數(shù)、急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評(píng)分［4］、搶救次數(shù)、入院科室等作為自變量。其中APACHEⅡ評(píng)分已被廣泛用于危重癥患者的病情分類及預(yù)后的預(yù)測(cè)，重癥患者的APACHEⅡ評(píng)分與預(yù)后有關(guān)［4］。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。以二元Logistic 回歸法分析影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

病歷共涉及133 例患者、18 661 條用藥醫(yī)囑。患者中，男102例（76.69%），女31例（23.31%）；年齡（63.2±18.0）歲；住院天數(shù)（18 ± 20.89）d；感染性疾病79 例（59.40%），心血管系統(tǒng)疾病11例（8.27%），患其他疾病43例（32.33%）。

2.2 超藥品說明書用藥情況

超藥品說明書用藥發(fā)生率，按患者例數(shù)計(jì)為87.22%；按醫(yī)囑條數(shù)計(jì)為9.97%。

超藥品說明書用藥醫(yī)囑類型以超適應(yīng)證占比最高（1 566 條，84.15%），其次為超給藥途徑（306 例，16.44%），再次為超給藥（日）劑量（3 例，0.16%）；且有14 條醫(yī)囑同時(shí)存在超適應(yīng)證與超給藥途徑問題。醫(yī)囑涉及藥品主要有舒芬太尼（32.46%）、瑞芬太尼（22.46%）、右美托咪定（21.39%）等。

但涉及的超藥品說明書用藥均有依據(jù)，其中3 項(xiàng)經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)批準(zhǔn)［5］，其余收錄于廣東省藥學(xué)會(huì)《臨床重癥與藥學(xué)超說明書用藥專家共識(shí)》［5-6］（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）。

2.3 超藥品說明書用藥影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，僅入院科室有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超藥品說明書影響因素Logistic 回歸分析結(jié)果見表1，提示入院科室為超藥品說明書用藥的影響因素（P＜0.05）。

表1 Logistic回歸分析結(jié)果Tab.1 Results of Logistic regression analysis

3 討論

重癥患者疾病譜涉及多個(gè)學(xué)科，病情危重復(fù)雜，常合并多器官功能損害，多種復(fù)雜因素均可導(dǎo)致重癥患者體內(nèi)藥物的分布、代謝、治療反應(yīng)等與普通患者存在較大差異，臨床許多藥品說明書的用法及用量依據(jù)主要來源于以普通患者為主要研究對(duì)象的藥物臨床試驗(yàn)，在重癥患者診治過程中，超藥品說明書用藥常無法避免［5］。目前，國(guó)內(nèi)外有許多關(guān)于超藥品說明書用藥的調(diào)查研究［7-9］，但對(duì)重癥患者這類特殊人群的相關(guān)報(bào)道較少。

本研究中，不論按患者例數(shù)還是醫(yī)囑條數(shù)計(jì)，均提示超藥品說明書用藥現(xiàn)象在該院臨床重癥患者中較普遍。這可能與以下因素有關(guān)：重癥患者病情危重復(fù)雜，藥物開發(fā)時(shí)間長(zhǎng)，研究藥物新適應(yīng)證的成本較高，超藥品說明書用藥可減少治療成本，且可能是罕見病患者唯一治療方案；藥品說明書本身問題（新適應(yīng)證的獲批總是滯后于臨床實(shí)踐［10］）。

超藥品說明書用藥類型中超適應(yīng)證用藥的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于其他類型，這與楊欣湖等［7］的研究結(jié)論一致。蘭博等［11］的研究中則以溶劑選擇不適宜（42.29%）及超劑量使用（25.51%）占比較高。《共識(shí)》收錄的多為超適應(yīng)證及超給藥途徑用藥。

本研究中，舒芬太尼、瑞芬太尼、右美托咪定在重癥病房超藥品說明書用藥發(fā)生率為100.00%。其原因可能是重癥監(jiān)護(hù)室的患者需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，這3 種藥物有指南推薦，且證據(jù)級(jí)別較高［6，12］，但由于藥品說明書的滯后，該適應(yīng)證尚未載明。

Logistic 回歸分析結(jié)果表明，入院科室為超藥品說明書用藥的影響因素，且見于不同科室，類型及頻率因不同科室疾病譜和醫(yī)師資質(zhì)、用藥習(xí)慣不同而有所不同。有研究表明，醫(yī)師職稱、疾病是影響超藥品說明書用藥的重要因素，不同級(jí)別醫(yī)師對(duì)藥品說明書知識(shí)的熟悉度、用藥經(jīng)驗(yàn)、安全用藥意識(shí)、參照標(biāo)準(zhǔn)等可能不盡相同，導(dǎo)致制訂的超藥品說明書處方?jīng)Q策不同，這也導(dǎo)致用藥安全風(fēng)險(xiǎn)不同［13-14］。

以往超藥品說明書用藥缺乏統(tǒng)一規(guī)范和法律保障，因此，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂了相關(guān)的《超說明書用藥管理規(guī)定》，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、倫理委員會(huì)制訂了《超說明書用藥目錄》，旨在促進(jìn)臨床合理地超藥品說明書用藥。2022 年3 月1 日開始實(shí)施的《醫(yī)師法》第二十九條規(guī)定，醫(yī)師在符合一定條件下可超藥品說明書用藥。合理、有循證證據(jù)的超藥品說明書用藥有助于疾病的治療，反之則會(huì)帶來安全隱患。低循證級(jí)別及臨床實(shí)驗(yàn)性治療的超藥品說明書用藥需謹(jǐn)慎。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按法律法規(guī)制訂超藥品說明書用藥管理制度，保障患者利益［15］。

本研究也存在一定不足，如僅對(duì)急診重癥病區(qū)及重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行回顧性探討，未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，因此無法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。另外，超藥品說明書用藥的影響因素還可能受其他因素影響，如藥品劑型缺失，藥品說明書更新不及時(shí)等［11］，這些因素均未納入Logistic 回歸的自變量，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響。此外，本研究中僅對(duì)單個(gè)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，不能代表廣東省重癥患者的總體情況，將來有必要與其他機(jī)構(gòu)共同開展類似研究，并完善重癥患者超藥品說明書用藥后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)研究。

綜上所述，我院臨床重癥患者超藥品說明書用藥現(xiàn)象較普遍，最主要類型為超適應(yīng)證用藥，其受入院科室的影響。需要強(qiáng)調(diào)的是，按照常規(guī)藥品說明書已可獲得較好療效時(shí)，應(yīng)盡量避免超藥品說明書用藥。