某院門/急診藥房不合理處方原因分析及干預效果探討*

曹阿芳，陳聞萍，鄭 穎，何如惠，李 東

（河北醫科大學第四醫院，河北 石家莊 050000）

規范患者用藥和提高處方用藥合理性是保障藥物治療安全及提高醫療質量的重要環節［1］。我院根據《醫院處方點評管理規范（試行）》等政策文件對處方采取事后點評的處方干預模式，但該模式具有隨機性，導致處方干預效果存在滯后性和局限性［2］。為此，我院藥學部依據我院自身診療特點，通過數據分析確定進行處方干預的科室，明確不合理處方主要原因，并提出針對性改進措施，積極開展不合理處方的事中干預。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫院信息系統調取我院2021 年全年門/急診藥房處方數據，按是否對不合理處方進行事中干預分為干預前（2021 年1 月至6 月）處方和干預后（2021 年7 月至12月）處方。不合理處方為藥師在審核、調劑、發藥任意環節發現并與相應醫師溝通確認（或二次審核）后進行干預并記錄于干預記錄表（內容包括序號、日期、科室、醫師姓名，患者的姓名、編號、年齡、性別、診斷，以及干預原因、干預結果、干預藥師姓名）［3］。干預前不合理處方數按臨床科室統計并排序，篩選排名前3的科室作為目標科室；各目標科室不合理處方分類別、按數量排序，采用帕累托圖分析，其中累計構成比0～80%、80%～90%、90%～100%的分別為主要類別、次要類別、一般類別。采用魚骨圖［4］從人員、設備、環境等方面對不合理處方產生原因進行具體分析及針對性干預。比較干預前后目標科室不合理處方發生率及干預成功率的變化情況。

1.2 統計學處理

采用Excel 2019 軟件錄入數據并進行描述性統計，采用SPSS 27.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 目標科室確定

干預前門/急診藥房共發現不合理處方885 張，分布見表1。并確定目標科室為乳腺中心、血液內科、急診科。

表1 干預前門/急診藥房不合理處方科室分布（n=885）Tab.1 Distribution of departments with irrational prescriptions in outpatient / emergency pharmacies before the intervention（n=885）

2.2 處方不合理類別、舉例及歸因與干預

2.2.1 不合理類別

目標科室干預前發現門/急診不合理處方529 張，不合理類別分析的帕累托圖見圖1，可見，適應證不適宜、用法用量不適宜為主要類別，（藥品）劑量、數量、單位等書寫不規范為次要類別。

圖1 處方不合理類別帕累托圖Fig.1 Pareto chart for types of irrationality

2.2.2 舉例

適應證不適宜：如診斷為乳腺惡性腫瘤，處方開具雙環醇片，但處方審核時未見其他相關診斷，經與醫師溝通得知患者為化學藥物治療后肝功能異常，故服用此藥護肝；診斷為非霍奇金淋巴瘤，開具雷貝拉唑鈉腸溶片，詢問得知患者患胃食管反流基礎疾病，為緩解消化道癥狀開具此藥。此類問題多由于醫師工作量較大，開具處方時忽略患者基礎疾病及輔助治療藥物的相關診斷，此原因與文獻［5］的報道相符。此類情況需信息技術支持，使用具備攔截提示功能的處方前置審核軟件，提示醫師補充相應診斷。

用法用量不適宜：如處方開具活力蘇口服液口服，每日2次、每次10 mL，該服用頻次多于藥品說明書推薦用法（每日1 次）；處方開具生血寶合劑口服，每日3 次、每次50 mL，單次用量超過藥品說明書推薦用法（每次15 mL）。活力蘇口服液、生血寶合劑中含有制何首烏，而制何首烏所含大黃素、大黃酸在高濃度、長時間作用下有細胞毒作用，可引發肝損害。因此，含有何首烏成分的中成藥一定不能超長時間、超大劑量使用［6-7］。調劑藥師遇到用法用量不適宜處方時，需及時與開方醫師溝通，確認正確的用藥頻次、用量，并對患者做好用藥交代。

藥品劑量、數量、單位等書寫不規范：醫師為患者開具恩替卡韋分散片口服，每日1 次、每次2.0，此處用量不明（缺用量單位），藥師與醫師溝通后確認為2.0片。臨床醫師工作繁忙，患者較多，可能因工作疏忽而未明確藥品用量單位、數量，調劑藥師發現后及時事中干預，避免了該類用藥安全問題引發不良后果。

2.2.3 原因歸因與干預

不合理處方產生原因分析魚骨圖見圖2。具體處方干預措施如下。

圖2 門急診藥房不合理處方產生原因魚骨圖Fig.2 Fishbone diagram for reasons of irrationality in outpatient / emergency pharmacies

人員因素：1）醫師，及時向醫務處匯報處方干預及調研情況，就電腦操作、藥品相關法律法規等內容對醫師進行培訓；定期向臨床科室反饋處方干預情況，改善醫師因專業知識和用藥習慣等原因開具不合理處方的情況。2）藥師，定期邀請有經驗的臨床藥師或各臨床科室醫師對藥師進行專業知識培訓，提升藥師專業技能并及時更新其掌握的臨床用藥相關知識［8］；組織藥師定期學習每月處方點評結果，依據自身情況有針對性地提高處方審核能力；設置藥物咨詢窗口，為患者提供用藥指導，為藥師分擔患者較多時的工作壓力，保證藥師有充足的時間審核和干預處方；要求藥師定期總結并輪流分析匯報處方干預中遇到的問題，強化其處方干預的責任意識。3）患者，部分患者患多種基礎疾病，醫師開具藥品時應及時補充相應診斷；患者由于病情需要，要求醫師開具大量備用藥品，導致醫囑用法用量與實際不符，這與文獻［9］的報道相符。建議患者依病情適量取藥，避免各種原因導致藥品無法繼續使用。

設備因素：對于多診斷、醫保診斷無法在審核界面顯示的處方，藥師按月份、科室、處方診斷、開具藥品進行統計，將結果反饋給醫保辦、信息中心等部門，以此提高藥師處方干預工作的效率和質量；引進處方前置審核軟件，對存在適應證、用藥途徑、用法用量等問題的處方做到事前攔截［10］。通過軟件事前攔截與藥師窗口審核相結合的方式提高處方的合理率。

環境因素：購入全自動發藥機和智能藥柜，提高處方調配效率和準確率；采用顯示屏排隊叫號系統、設置麻醉藥品取藥窗口，縮短患者排隊時間，緩解窗口藥師工作壓力。

其他因素：完善醫師績效考評制度，將處方點評結果納入質量控制體系，且與科室考核評分、績效及醫師個人績效掛鉤，規范臨床醫師開方行為，提高處方質量［11］；與藥庫、藥品配送公司溝通協調藥品配送、入庫時間，基于門/急診藥房自身工作實際，將藥品配送、入庫時間調整為中午時段，藥品入庫與處方調配錯峰進行，降低藥師工作強度，提高處方審核效率，保障處方審核質量。

2.3 干預成效

與干預前比較，干預后目標科室處方不合理率明顯降低，干預成功率明顯升高（P＜0.05）。詳見表2。

表2 3個目標科室門/急診不合理處方干預效果比較Tab.2 Comparison of intervention effects on irrational prescriptions of outpatient / emergency pharmacies in the three target departments

3 討論

門/急診審核藥師通過參與不合理處方干預工作，極大地提高了自身處方審核能力及與醫師、患者溝通的能力，同時工作態度由以往被動執行轉變到積極主動參與藥學服務，改善了工作面貌［12］，值得肯定。然而，我院現行門/急診藥房處方事中干預工作模式對基層藥師的專業技能與專業知識要求相對較高，受自身專業水平、處方審核時間較短等因素影響［13］，藥師審核篩選不合理的處方質量和速度有差異，對門/急診藥房不合理處方的干預未能做到標準化、同質化［14］。為此，本研究中結合醫院實際診療情況，通過對目標科室不合理處方主要原因進行干預，有效降低了目標科室不合理處方占比。本研究不足之處在于未能涵蓋院內所有臨床科室，亦未能對不合理處方的所有因素進行全面分析［15］。

綜上所述，我院藥師通過對干預前院內門/急診不合理處方數據進行統計，對處方所屬科室、處方不合理原因進行分類排序，對主要原因進行干預，明顯減少了適應證不適宜用藥的問題，極大地改善了用法用量不適宜的情況，提高了處方合理率；縮短了前置審核系統從籌備到運行的時間。為我院即將上線運行的處方前置審核系統提供了有力的數據和經驗支持。