成人未分化胚胎性肝肉瘤1例并文獻復習

唐小偉 張 宇 高浦航 黃 偉 邱元勝 丁亞娜

重慶市銅梁區中醫院 1 普外一科 2 病理科 402560

未分化胚胎性肝肉瘤(Undifferentiated embryonal sarcoma of liver,UESL)是一種起源于肝臟間葉組織的腫瘤,高度惡性,由Stocker和Ishak于1978年首次定義,最常見于5～10歲的兒童,侵襲性強,預后較差[1],容易誤診為肝細胞癌、肝囊腫等。因該病臨床較為罕見,成人發病率更低,并且影像學表現和臨床癥狀特異性不高,缺乏特征性腫瘤標志物,所以外科醫師對該病的臨床診斷和治療均較為困難,容易誤診為肝臟其他腫瘤。手術是該病的首選方法,因此,準確的診斷對UESL的治療有著重要的意義。本研究收集我院收治的1例曾誤診為肝囊腫的UESL患者,分析其誤診的原因并總結防范措施,以期提高醫師對本病的認識。

1 病例資料

患者男,75歲,因“體檢發現肝右葉占位性病變3d”于2021年4月20日入我院。3d前患者于我院健康體檢時行上腹部CT檢查發現肝右葉巨大囊性占位,無皮膚鞏膜黃染,無腹痛、腹脹、腹瀉,無惡心嘔吐,無畏寒高熱等臨床表現。考慮肝囊腫收住院。生命體征:體溫36.3℃,心率82次/min,呼吸21次/min,血壓122/68mmHg(1mmHg=0.133kPa)。專科查體:意識清楚,自主體位,查體合作。皮膚鞏膜未見黃染,無肝掌、蜘蛛痣及腹壁靜脈曲張,肝右側肋緣下三橫指,脾臟未觸及。全腹無壓痛及反跳痛。腸鳴音正常(4次/min),雙下肢不腫,移動性濁音陰性。入院后完善血常規、生化、凝血、降鈣素原等未見異常,腫瘤標志物、心電圖、心臟彩超等均正常。完善上腹部增強CT提示:肝右葉見一巨大囊性低密度影,邊界清楚,大小約13.2cm×10.8cm×14.7cm,平掃CT值約17Hu,增強后各期未見明顯強化,右側壁見少許片絮狀密度增高影,增強后未見強化(見圖1)。于全麻下行腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術,術中見囊內出血。術后復查CT提示:肝右葉囊性病體積縮小,大小8.4cm×7.7cm×9.8cm,CT值約11Hu,病灶內見條片狀相對高密度影,出血可能。好轉出院,門診隨訪。1年后患者出現腹脹、腹痛,完善術前腹部MR增強提示:肝右葉類圓形短T1長T2信號影,大小18cm×13cm×16.5cm,邊緣清,內信號不均,可見不規則軟組織影及分隔,增強后實性成分輕度強化,并見多支血管影,考慮腫瘤性病變(見圖2)。血常規、生化、凝血、腫瘤標志物、心電圖、心臟彩超等均正常,全麻下行肝巨大腫瘤切除術,術后病理(見圖3)提示:肝臟腫瘤,大小約22cm×19cm×8cm,切面囊實性,大部分為出血壞死區。免疫組化:Vimentin(+)、Actin(+)、Ki-67(10%)、CD99(弱+);Desmin(-)、CEA(-)、AFP(-)、CA199(-)、CA125(-)、Sox-10(-)、CD31(-)、CD117(-)。術后未出現肝功能衰竭,恢復正常飲食后2周出院,隨訪至今無復發。

圖1 第1次術前CT檢查

圖2 第2次術前MRI檢查

圖3 腫瘤完整切除后病理結果

2 討論

2.1 疾病概述 UESL是一種臨床上罕見的肝臟惡性腫瘤,5～10歲兒童為主,成人發病更少,有報道認為其起源于肝原始間葉組織[2],惡性程度極高,尚未有大樣本的數據報道,同時也沒有術前就確診或疑似UESL的報告,都是通過術后病檢確定[3]。臨床上,UESL患者僅部分出現腹脹腹痛,生化、腫瘤標志物均正常,陽性體征少,給臨床診斷帶來了很大的困擾。

2.2 診斷及鑒別診斷 腹部CT及MRI是發現和診斷肝臟腫瘤的主要方法,文獻報道UESL的CT表現主要是巨大單囊或多囊性病灶,邊界清楚,其內有不同程度的實性成分,增強后實性部分呈輕度強化,囊性壞死區動靜脈期均無明顯強化,腫瘤內部通常無血管或少血管穿行。MRI表現為:肝內類圓形短T1長T2信號影,內部信號不均,可見軟組織影及分隔,增強后實性成分可見輕度強化。

由于臨床表現與影像學陽性特征并不典型,容易誤診為其他疾病。UESL需與以下疾病相鑒別:(1)原發性肝細胞癌:多表現為實性低密度腫塊,周圍可見子灶,CT及MRI表現為動脈期強化明顯,靜脈期及延遲期強化減退,呈“快進快出”表現,甲胎蛋白(AFP)多呈陽性,在我國,肝癌合并病毒性肝炎者比較普遍。(2)黏液性囊腺瘤:表現為低密度、多房囊性病變,囊內可見線狀分隔,增強后CT及MRI均表現為動脈期囊壁及分隔輕度強化,門靜脈期及延遲期持續強化,囊內出血者可見液平面,為密度不均導致。(3)肝囊腫:表現為肝內囊性腫物,水樣密度,囊內出血或感染時表現為不均質密度,平掃難以鑒別,增強CT及MRI各期均無明顯強化。(4)肝膿腫:CT表現為肝內類圓形低密度病灶,增強掃描可見靶征,但囊壁未見結節狀實性軟組織成分向囊內突起,且常合并高熱、肝區疼痛。(5)肝母細胞瘤:是兒童最常見的肝臟惡性腫瘤。5歲以下兒童多見,尤其好發于2歲以下嬰兒,血AFP升高。鏡下顯示腫瘤細胞上皮分化的特點,即胚胎和胎兒肝細胞的特點。(6)間葉錯構瘤:是僅次于小兒血管瘤的第二常見的良性肝臟腫瘤。2歲以下兒童多見,以男性為主。組織學上主要由膽管細胞、肝細胞、簇狀小管、豐富的黏液基質以及散在的星狀細胞構成。

2.3 治療方法 目前,有文獻報道UESL侵襲性強,預后較差,目前認為最好的辦法是手術切除[4],必要時聯合全身治療[5]。腹腔鏡肝葉切除具有并發癥少和住院時間短的優勢,但UESL患者腫塊多較大,文獻報道有腫塊達20cm,本例腫瘤完整切除后最大直徑甚至達到22cm,開腹手術仍是主流方式。

2.4 術后病理 UESL多發生于肝右葉,周圍邊界相對較清晰,常含有實性和囊性成分,切面灰白色,黏凍樣,可見囊性變、出血或灰黃色壞死區域。鏡下見腫瘤細胞由異型程度不等的梭形或星狀間葉細胞組成,間質疏松,黏液樣,常可見到深染的瘤巨細胞和多核巨細胞,核仁不明顯,但核分裂象易見[6]。本病的一個特征性形態表現為瘤細胞胞質內或胞質外可見大小不等的嗜酸性小體[3,7]。本例鏡下可見瘤巨細胞、核分裂象及周圍大量的嗜酸性小體。免疫組化,Vimentin、Actin陽性表達,HHF35、CD68、P-CK、S-100呈陰性表達。本例患者組化提示Vimentin(+)、Actin(+),Ki-67高,核分裂象及嗜伊紅小體均存在,其余指標均為陰性,符合UESL表現,同時也說明腫瘤來源于間葉細胞[8]。

2.5 誤診原因分析 誤診的原因主要為:第一,成人UESL發病率極低,目前尚未有大樣本的病例報告[1,9],同時該病缺乏特征性的臨床表現、腫瘤標志物,臨床醫生對該病的認識不夠,診斷方向狹隘,是導致誤診的主要原因。本例患者先是體檢時發現右肝占位,并無明顯臨床表現,第二次患者就醫也只是因為腹脹腹痛,無黃疸、惡心嘔吐等其他臨床伴隨癥狀,臨床表現無特征性,所以容易誤診為肝囊腫。第二,影像學表現相對單一,缺乏特異性:UESL患者的CT表現為囊實性巨大腫塊,實性部分可呈現漸進性強化。但本例UESL患者實性成分少,第1次手術前CT表現為囊性腫物,僅少部分實性成分,增強后強化并不明顯,第2次手術前MRI顯示實性成分增多,呈現出相對獨特的漸進性增強,但仍需和黏液性囊腺瘤或囊腺癌相鑒別。正是由于影像學缺乏特異性,造成術前診斷困難。

2.6 防范誤診措施 通過文獻的回顧,從影像學上看,筆者發現UESL在超聲中主要表現為實性為主的回聲,而在CT及MRI中表現為水樣密度或信號影,其原因為腫瘤內凝膠樣區域不斷吸收水分,而恰好這種不一致性是UESL影像學診斷的重要依據。從基因層面上看,UESL患者的基因組中,EXOC3L4、TDRD9、DNAH17這三個基因存在突變[10],那么穿刺組織的基因檢測或許也能為診斷UESL提供證據。

綜上所述,UESL臨床罕見,容易發生誤診,由于其惡性程度極高,生存時間短,早期準確的診斷十分重要。臨床上遇到肝右葉巨大囊性或囊實性占位時,除考慮肝囊腫外,還應該聯想到UESL,尤其是高度懷疑者,應同時完善彩超、CT、MRI檢查,必要時可進行基因檢測進一步明確,從而減少誤診漏診。