導師主導的“滴灌式”教學模式在產科實習教學的探索*

李 玲 劉彥平 周宣秀 賈雪芹 鄭加翠

1 濟寧醫學院附屬日照市人民醫院,山東省日照市 276800 ; 2 青島市婦女兒童醫院

產科作為一門臨床實踐要求較高的學科,不僅要有扎實的理論基礎也要有熟練的操作技能。對醫學生而言,臨床實習是將兩者緊密結合的重要途徑,是聯系學校教育與醫院教育重要的一環,產科臨床實習是其中重要的臨床實習環節[1]。在實習期間的學習過程中實習醫生將面臨選擇自身就業方向以及是否能夠在此階段成為一名合格實習醫生的問題[2]。因此,為了提高產科實習教學水平,我們的教學方式需要不斷進行探索。

1 導師主導的“滴灌式”教學模式在產科實習教學中應用的可行性和必要性

醫學生在產科的實習時間一般是2周左右,產科實習包括產科門診、病房、產房等環節,如何在短時間內熟悉并掌握相關的知識及技能操作是教學醫院及實習學生共同面臨的問題。但醫學之路沒有捷徑,知識需要不斷積累,技能需要不斷磨煉才能成長為一名合格的實習醫生,在此過程中要探索兼顧時間與效果的教學方式。

本科生導師制(Undergraduate Tutorial System,UTS)起源于英國牛津、劍橋大學,它的核心是由專業水平與品德兼優的老師擔任本科生的指導教師,對學生進行個別指導的一種教學制度[3]。 “導師制”陸續被我國高等院校應用于本科生培養過程[4], 武漢大學第一臨床學院較早地在本科生中推行,以提高本科生的臨床和科研能力,全面提升醫學生的綜合素質[5]。“導師制”以學生為中心,因材施教,可很大程度上發揮學生的自主性和導師帶教的靈活性,與臨床實習教學的核心理念不謀而合,因而我們借鑒其他高等院校的本科生“導師制”的教學方法并結合自身產科實習教學中的實際情況,充分評估并制定實施方案,將“導師制”引入產科實習教學中。

“滴灌”一詞來自農業,主要目的是充分利用有限的資源獲得最大化的效益。滴灌技術精確地滿足所種植農作物對各類營養物質的需求,并合理地控制時間節點,達到節約資源、高效灌溉、增產增收的目的[6]。 “滴灌理論”應用在經濟、教育等領域并取得了良好的效果,“滴灌式”教育理論最早由河北大學提出并運用在學生的思想政治教育工作中。該理論利用“滴灌”特點,強調高效利用教育教學資源,做到點對點、面對面的立體化教育,注重教育的實效性[7]。在醫學生的培養過程中,醫學院的教學就像是給醫學生們撒下了醫學的種子并撫育種子發芽,臨床實習是從醫學生轉變為實習醫生的階段,從“學生”到“醫生”,一字之差,內心的責任感和使命感在逐漸形成,也會慢慢體會到醫學這個職業所帶來的職業感重擔,因此臨床實習像是從一株醫學幼苗漸漸長大的過程,實習帶教老師就像是園丁,幼苗需要園丁們的辛勤澆灌,才能茁壯成長。“滴灌式教學”并不是“填鴨式教學”,而是導師隨時隨地教,學生隨時隨地學,更能調動學生學習的積極性,充分發揮學生的主動性,各導師根據每位學生的不同情況配制合適的教學“營養液”,并應用適當的方法與學生展開互動,以利于學生對“營養液”的充分吸收,實現“有限時間、合理營養、充分吸收、滿意結果”的效果。

2 導師主導的“滴灌式”教學模式的構建

2.1 導師的遴選 導師的人選由婦產科教研室審核把關,由科室老師提出申請,婦產科教研室各位主任共同商定,原則上要求高年資主治醫師以上職稱,選取有教學意愿、有帶教意識、有扎實的臨床基本知識和基本技能、有一定的科研思維等的老師,每位導師帶教1～2名實習醫生。

2.2 科室教學秘書搭好師生的橋梁 產科每個病區設立臨床教學秘書1名,臨床教學秘書是高等醫學教育中必不可少的崗位[8]。教學秘書由有教學意愿、協調能力并能夠保證一定時間的高年資住院醫師或低年資主治醫師擔任,產科基本理論扎實,有一定的臨床技能操作經驗,年齡相對年輕,與實習同學有很好的親和力。教學秘書對科室帶教老師的秉性、教學、臨床、科研等能力有充分的了解,與入科的實習醫生有良好的溝通。及時了解各種教學新規定及新進展,并將新的教學要求及時傳達給每位帶教老師。組織帶教老師們線上或線下集體討論帶教體會,并不斷推廣好的教學方式方法。利用好互聯網,可用QQ、微信、釘釘等常用的軟件建立產科實習帶教導師群及產科實習醫生群,建議實習醫生每日結束臨床工作后談談當日體會,交流臨床學習中的經驗和想要繼續完善的部分。臨床教學秘書及時獲取產科實習醫生的反饋并加以總結,將實習醫生們同類的反饋信息及時發到帶教導師群中,個別化的反饋信息及時反饋給相應的帶教導師,帶教導師們可以及時調整帶教內容做到“有的放矢”。

2.3 實習醫生入科前培訓及問卷調查 由產科臨床教學秘書召集并實施實習醫生入科前培訓,一般在入科前1～2d組織,內容包括產科各種制度:病歷書寫制度、院內感染制度、工作制度等,并鑒于產科孕產婦特殊人群的溝通技巧等。產科臨床教學秘書設計調查問卷,內容包括實習醫生的學習意愿、個人性格、臨床或科研的意愿、本科畢業后工作或是繼續深造意愿、以后的工作方向等。調查結束后匯總信息并記錄分析各位實習醫生的具體情況,根據每位實習醫生情況搭配相應的導師并及時將導師及實習醫生的情況相互告知,以便于實習醫生與導師的良好溝通及因人施教。

2.4 帶教方式 產科臨床教學秘書根據實習醫生及帶教導師的情況搭配好師生組合,并及時通知師生雙方。職責明晰是導師得以有效管理實習醫生的前提[3],入科前帶教導師與實習醫生單獨談話,導師盡快了解實習醫生的產科基本理論知識、產科基本操作等的掌握情況,今后對產科工作的意愿及有無繼續深造等情況。結合產科實習教學大綱要求大體勾畫出帶教思維導圖,為實習醫生配制個性化的“營養液”。通過交流盡量發現實習醫生通過前期醫學院的理論學習對產科的了解程度及學習的興趣點,興趣是學習的內驅力和推動力,發掘并利用好實習醫生的興趣如同個體化的“營養液”從根部提供營養,更有利于成長。

產科工作繁雜、病情變化快以及醫患糾紛多等因素,導師們難以拿出大量整體化時間帶教實習醫生,但可安排各自帶教實習醫生隨時跟從學習各種病情的處理、急危重癥的識別、無菌操作、門診接診、工作中與孕產婦及家屬的溝通技巧、醫學人文關懷、思政理念等,潛移默化地教育實習醫生。如利用門診看診的空隙時間為他們講解門診接診的人文關懷、手衛生、溝通技巧、具體病例的分析診斷及治療思路;利用在手術室接送孕婦間隙為實習醫生講解婦產科解剖、手術步驟、細節處理、術后觀察及處理等;利用在產房處理難產后觀察產婦的時間為實習醫生們講解產程觀察及處理、難產的識別、產道裂傷的縫合等;針對大部分實習醫生有考研需求,利用早交班前的短暫時間復習或學習產科相關的醫學英語,指導查閱文獻或請同學做簡短的文獻匯報,帶教導師給予點評;帶教導師看科室病歷時為實習醫生講解病歷書寫、疾病的診治、有糾紛傾向的病例溝通、相關法律法規及處理、不同病種的臨床指南、研究新進展及研究方向等;有科研項目的帶教導師也可指導實習醫生了解相關的研究內容,參與資料的收集等,初步培養本科實習醫生們的科研思維。實習醫生提出自己的問題和見解,帶教導師及時給予解答,并指導實習醫生利用好各種學習資源,如相關書籍、學習網站、公眾號等,結合現行病例進行小規模的以案例為基礎的教學(CBL)、以問題導向為基礎的教學(PBL)等[9-10],通過結合多種教學方式讓學習內容生動化、實踐化,通過碎片化、有針對性、持續的親身帶教,如同“營養液”的“滴灌式”供應,充分利用好碎片化時間和帶教導師的知識素養,源源不斷地為實習醫生輸送產科相關的知識營養,為以后成為一名合格的產科醫師打好基礎。

2.5 評價方法 產科實習考核包括日常考核、技能操作考核、基礎理論考核及產科實習輪轉完畢后的客觀結構化臨床考試 (OSCE)。

日常考核,也就是考核實習醫生們的日常表現,包括出勤紀律、工作完成情況、醫德醫風等。日常考核實行百分制打分,要求90分作為合格分;技能操作考核,考查實習醫生在產科病歷書寫過程中的病史采集、產科基本技能的規范操作、無菌觀念、愛患理念等,并結合平時操作的熟練程度進行形成性評價;基礎理論考核,主要為選擇題及病例分析題形式,密切聯系產科臨床基本理論知識的應用,同樣以百分制打分,以90分作為合格分。OSCE 通過SP、Sim-mum或Sim-baby模型、電腦等,用以模擬場景,考核考生的臨床思維能力和實際操作能力[11-12]。在全部的考核過程中注重產科實習醫生們的無菌觀念、人文素養、思政理念等,為以后成為一名合格的醫生打下良好的基礎。

3 導師主導的“滴灌式”產科實習教學過程中可能遇到的問題及解決思路

該實習教學方法的參與者不僅僅包括實習醫生和帶教導師,還包括科室臨床教學秘書、孕產婦及其家屬、臨床技能培訓中心、SP等的參與。

符合資質的帶教導師都是科室的業務骨干,臨床工作繁忙,還要從事科研、論文寫作,同時兼顧實習醫生、規培學員等的教學,需要付出大量的時間和精力。科室臨床教學秘書要做到熟悉每一位帶教導師的秉性、臨床科研及教學能力,同時又要盡快了解每一位實習醫生的實習教學需求以搭配好師生組合,這也需要極高的教學熱情和大量時間、精力的投入,因此帶教導師們和臨床教學秘書們必然會占用大量個人時間來思考、組織、完善相關的教學內容。對于他們的付出,無論是醫院還是科室層面,對帶教導師及臨床教學秘書要有相應的政策傾斜,比如提高相應的帶教績效,評優樹優并鼓勵更多的年輕醫師參與到教學工作,做好帶教老師的人力資源儲備,在職稱晉升方面等有所側重以提高大家的教學積極性等。從實習醫生們角度來說,大部分實習醫生有考研意愿,有些實習醫生想把主要精力放在考研相關內容的學習上而忽略臨床實習,畢竟實習醫生們的考研競爭壓力也較大。因此,在實習醫生們入科培訓時要從思想上提高對實習過程的重視,他們在這個階段學習的內容包括理論、基本技能操作、科研思維等無論是考研復試還是參加規培招生考試都會有很大的幫助,是以后的“加分項”,這個過程需要一步步,踏踏實實學好。孕產婦也是產科實習教學重要的參與者,有些孕產婦可能因孕期的不適應、焦慮等情緒從而對實習醫生特別是男實習醫生有排斥心理,這需要帶教導師提前做好溝通得到理解,如果不能被理解不可讓實習醫生參與,以免出現糾紛,帶教導師可以考慮換用其他教學方式,比如SP或是應用模型彌補相關的培訓。

臨床實習是醫學生真正接觸臨床的開端,該階段也是很多醫學生確定自己今后專業方向的時期。導師主導的“滴灌式”實習教學方式通過高年資產科醫師們潤物無聲的帶教也會感染更多的實習醫生加入產科醫師的隊伍,不失為產科實習教學中一種很好的嘗試。