術后胃癱綜合征患者無痛結腸鏡檢查過程中反流誤吸1例*

吳 紅 劉 昕 高 巨 劉景超

1 江蘇省蘇北人民醫院 揚州市麻醉學重點實驗室,江蘇省揚州市 225000;2 揚州大學醫學院

術后胃癱綜合征(PGS)作為一種發生率高、癥狀不典型、診斷評估困難的常見術后并發癥,所導致的上消化道排空障礙,造成的反流誤吸風險日益威脅麻醉醫療安全,在無痛舒適麻醉工作中更是如此。本文從1例典型病例入手,分析并回顧PGS的發病機制、高危因素,尤其是結合無痛消化道內鏡工作實際,分析切實可行的有效應對措施。

1 病例資料

患者男,71歲,65kg。2020年9月計劃于我院消化內鏡中心行無痛麻醉下結腸鏡下結腸息肉切除術。患者2006年因胃癌行胃部切除術,具體術式不詳;術后多年于其他醫療機構行胃鏡復查,報告單未攜帶,具體次數及檢查結果不詳;日常飲食量少,無明顯腹脹,偶有噯氣,自訴反酸癥狀較重;無脆弱心功能、脆弱肺功能、脆弱腦功能史,無高血壓、糖尿病病史。患者經過麻醉門診完成術前評估,交代風險事項,簽署知情同意書。入內鏡室前常規術前準備,并吸氧、心電監護。予布托啡諾0.3mg聯合丙泊酚1.5mg/kg靜脈誘導,誘導前后各生命體征平穩;靜脈推注丙泊酚0.5mg/(kg·5min)維持麻醉。睫毛反射消失后,結腸鏡進鏡。檢查開始后約5min,患者口鼻中流出少量清亮液體,立即抬高床頭30°,吸痰管吸引口鼻中液體,此時患者無嗆咳、呼吸平穩、生命體征平穩。隨著腸鏡操作,口鼻繼續反流清涼液體,總體積約100ml,伴隨出現嚴重嗆咳,呼吸尚平穩,各生命體征正常。予持續吸凈口鼻中液體;此時結腸鏡已到達回盲瓣,故決定不再追加丙泊酚,靜脈推注瑞芬太尼0.2mg/(kg·5min)鎮痛;停止追加丙泊酚7min后患者清醒,各生命體征平穩,感咽喉部刺癢不適,余無不適感。終順利完成結腸息肉切除術,安返麻醉復蘇區域,留觀30min,無異常情況,順利離室。

2 討論

隨著無痛舒適麻醉廣泛普及,麻醉逐漸走出傳統手術室環境。無痛舒適麻醉工作,不同于傳統手術室麻醉,有著患者數量巨大,周轉極快,患者就診時間短;門診患者多,診斷不明確,病史不詳細,檢查不完善;內科與麻醉科之間缺乏長期合作經驗,對相互之間的人員、流程、診療規范等不熟悉等特點。在面對新的工作環境、新的操作/手術項目、新的工作流程和新的工作伙伴,許多傳統的麻醉風險注意事項也逐漸顯示出一些主要高度重視的新問題、新特點[1]。本文關注的是術后胃癱綜合征(PGS)患者無痛麻醉過程中出現的反流誤吸問題。

反流指上消化道內容物逆流到咽喉腔、口腔;誤吸指反流至咽喉腔、口腔的物體被吸入氣道,造成氣道阻塞、肺不張以及吸入性酸肺綜合征(又稱Mendelson綜合征)等。反流誤吸常導致嚴重呼吸系統損傷,有高度致命危險,一直都是麻醉工作中被高度關注的嚴重不良事件(SAEs)之一[2-4]。PGS也被稱為功能性殘胃排空障礙(FDGE),是一種繼發于手術后的、非機械性梗阻因素引起的、以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征。以胃癌根治術、食道癌切除術、胰十二指腸切除術后常見[5-6],是上消化道手術的常見并發癥之一。PGS本身有著致病機制復雜,臨床表現不典型,缺乏簡便、快捷、高效診斷手段的特點,而且這些患者也正是消化道內鏡診療的常見人群,因此PGS所致反流誤吸問題是無痛舒適麻醉工作,尤其是無痛消化道內鏡工作中常見且高危的臨床風險事項。

PGS主要的發病機制有:(1)手術導致迷走神經等自主神經損傷,導致殘胃運動功能嚴重受損。(2)手術后營養不良致胃動力缺乏。(3)患者術后脾胃虛弱,致消化系統功能紊亂。(4)消化系統解剖結構重建。該原因在食道切除術中較為突出,由于食道部分切除,致胃部上提、被動拉長,正常解剖結構改變,出現胸腔胃,加重PGS病情。(5)患者精神緊張以及面對疾病漫長康復時間的焦慮情緒等。部分研究[7]表明行BillrothⅡ式吻合術的患者較BillrothⅠ式術后更易發生DGE,另外術中失血過多、手術時間過長,以至于麻醉用藥,都有可能對PGS的發生發展產生影響。

PGS主要癥狀極不典型,一般認為包括腹脹、頻繁的飽腹感、頻繁噯氣,部分嚴重者會出現惡心、嘔吐等[6]。病史的詢問以及體格檢查在PGS的診斷中價值有限:一方面,PGS本身癥狀極不典型,很多胃鏡檢查后明確PGS患者并不主訴腹脹、噯氣等癥狀;另一方面,腹脹、飽腹感等一般是胃容量減少導致,但胃部分切除本身就會導致胃容量減少,胃內容物潴留也會導致胃容量減少,兩個致病因素很難通過簡單的癥狀問詢進行鑒別。體格檢查中,可以通過腹部震水音的探查輔助診斷PGS,但若胃潴留物是半流質或潴留物未達到一定體積量,體格檢查常呈陰性,而這些半流質潴留物仍然會導致反流誤吸的發生。目前PGS的診斷和評估缺乏簡便、快捷、高效的手段,胃排空閃爍掃描術、B超、胃鏡等都是診斷和評估PGS的有效手段,但是這些手段都需要醫療機構配備相當的儀器設備、場地人員,極大地限制了其廣泛應用。2019年來自歐洲、北美和亞洲的33名專家首次提供了食管癌術后早期和晚期PGS的診斷標準和晚期PGS的癥狀分級工具[8],可為臨床及時診斷并評估其嚴重程度提供參考。

意識到風險是應對風險的有效前提,針對PGS造成的反流誤吸風險,首要在增強風險意識,篩選高危人群:(1)確認患者禁飲禁食時間是否達標。門診患者是無痛舒適麻醉診療的主力人群,而門診患者雜亂、老年患者多,門診臨床工作常見因聽力障礙、交流不暢導致的醫囑執行不規范、患者自身病史陳述不清等問題,也常見未遵醫囑而禁飲禁食不達標的情況。(2)明確既往是否有手術史,尤其是上消化道手術。具體手術方式恰恰是患方難以準確陳述的醫療信息,因此應盡量通過出院記錄等醫療文書資料予以明確。(3)明確患者已經完成的檢查結果,重點是胃鏡、上消化道鋇餐、腹部CT等。對于已經完善的檢查,要進一步明確報告結果是否回復、報告結果中是否能夠判斷胃排空情況。門診工作中,也常見患者未遵醫囑或因就診流程問題未完成檢查,以及檢查報道留在家中沒帶、部分醫療機構檢查質量差等問題,給門診工作造成很多困擾,這也是臨床醫生需要注意的重要問題。(4)明確日常臨床癥狀,包括嚴重腹脹、噯氣、進食量少、反酸等癥狀。這些癥狀均具有高度價值的提示意義。

針對明確的高危人群,根據具體情況采取適當應對策略:(1)考慮行普通胃鏡診療。不選擇中度以上鎮靜深度及麻醉,改咽行喉部局部麻醉,或者聯合鎮痛、小劑量鎮靜藥物實施的淺度鎮靜等,讓患者在意識清醒、應答流暢狀態下完成胃鏡診療,從根本上避免相關風險。(2)先做普通胃鏡、術中追加實施麻醉。對息肉切除、消化道異物取出等時間長、刺激重、患者不能耐受全程診療的,考慮首先行普通胃鏡檢查,明確胃內情況,并且針對胃內情況采取如吸凈潴留液體等措施,之后再行無痛麻醉。(3)通過其他檢查明確診斷。對普通胃鏡都不能耐受的患者,可以考慮完善鋇餐、B超或腹部CT等檢查提供相關診斷信息,提前明確胃內情況。(4)其他術前準備。對于沒有條件完成上述鋇餐等檢查的醫療機構,或病情不允許完善相關檢查的情況,可以考慮提前放置空腸引流管,或盡量延長禁飲禁食時間等措施,同時要注意備齊吸痰管、呼吸機、氣管導管等應急物品器械。(5)術中應對措施。床頭抬高:有研究顯示,床頭抬高30°即可顯著降低反流誤吸發生率[9];使用強鎮痛藥物減輕咽喉反射,瑞芬太尼等強鎮痛藥物可以有效減輕咽喉部反應[10]。熟練的內鏡操作:內鏡醫生熟練操作、高效的尋腔進鏡均可以顯著減低對消化道的刺激;謹慎食道沖洗、強調術中吸引,需在食道噴灑藥劑、進行生理鹽水沖洗時,一方面內鏡操作醫生需要注意控制液體量,另一方面需要強調術中吸引,盡量減少液體體積。最后,值得特別強調的是,對于下消化道內鏡診療,術前的病史評估、胃鏡檢查尤其重要,上消化道內鏡診療畢竟可以于術中進行有效吸引,即便是進鏡之后發現潴留物,也可以通過吸凈液體來避免反流誤吸。但下消化道內鏡,不僅不能吸引上消化道潴留液,而且會因為下消化道注氣,導致小腸潴留物向上反流,反而增加反流誤吸風險。