腹腔鏡下回字形右下入路術行右半結腸癌切除效果分析

嚴 晶 何光習 賀 斌

湖北省大冶市人民醫院 435100

結腸癌是國內常見的腸道疾病,其發病率為0.05%,好發于50歲以上的中老年群體。本病以右半結腸癌較為多見,主要發病部位集中在回盲部、升結腸與橫結腸右半區域,臨床表現為腹痛、腹部包塊、貧血等癥狀[1],不僅嚴重影響患者的生活質量,且對患者的身體健康造成嚴重威脅。目前,對于右半結腸癌的治療一般需要開展手術,常見術式為腹腔鏡右半結腸根治術,而由于本病病變部位與周圍器官結構比較復雜,腹腔鏡手術入路與術中操作可能會損傷腹腔內臟器,最終影響術后恢復[2]。因此,臨床中應積極優化手術入路方案,以減輕手術操作所致的腹腔臟器損傷。側頭入路、尾側入路與中間入路是常見的腹腔鏡下右半結腸根治術,其中以中間入路術應用最廣,但這種入路方式多會因術者經驗不足,而造成操作失誤,增加患者中轉開腹的發生風險,且術后并發癥多,不利于患者術后恢復。腹腔鏡下回字形右下入路遵循著“先易后不難”的手術理論[3],是以多種手術入路經驗總結為基礎的手術入路方案,能夠引導術中順利開展手術。基于此,本文將我院收治的右半結腸癌患者納入本研究,旨在探究腹腔鏡下回字形右下入路應用于患者中的臨床效果,并對術后各項指標及并發癥發生情況進行有效的觀察與評價,期望為腹腔鏡右半結腸根治術入路方案的制定提供有效的參考依據,結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院收治的右半結腸癌患者86例納入本研究。納入標準:(1)符合《美國癌癥協會結直腸癌篩查指南》[4]中右半結腸癌診斷標準;(2)臨床分級Ⅰ～Ⅲ期;(3)腫瘤直徑不足10cm;(4)臨床資料完整。排除標準:(1)精神類疾病;(2)心肝腎等器官病變;(3)合并其他惡性腫瘤;(4)克羅恩病;⑤潰瘍結腸炎;(6)先天性疾病;(7)腸穿孔;(8)腸梗阻;(9)腫瘤部位存在周圍組織廣泛粘連。將其隨機數分成觀察組、對照組,兩組患者年齡、病程、腫瘤直徑、性別、組織分型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),兩組數據可比。詳見表1。本研究在患者、家屬同意下開展。在我院醫院倫理委員會同意下展開此研究。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均開展右半結腸根治術,幫助患者建立人工氣腹,氣壓維持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間,將腹腔鏡置于其中,對周圍組織給予探查,在臍左側做一穿刺孔,以作為主操作孔,輔助操作孔位于左右麥氏點和右下腹部。 兩組均開展不同手術入路方法,其中對照組開展腹腔鏡右半結腸根治術中間入路,方法為:患者保持取頭高腳底體位,將網膜上推,往上牽拉橫結腸,往下方牽拉小腸,將位于回盲腸處的腸系膜提起,將腸系膜上血管充分暴露,將血管結扎,并開展淋巴結清掃操作,結扎位于回腸、結腸及右結腸中的血管右支,且將周圍淋巴結給予清掃。將肝結腸、胃結腸韌帶進行離斷,使患者保持頭低腳高狀態,將腸組織與網膜往左上腹方向推進,將右半結腸游離,并給予切除,切除之后將右半結腸與回橫結腸相吻合,應用蒸餾水對腹腔進行反復沖洗,放置2根引流條后,將切口關閉,并對腹部切口開展逐層縫合。

觀察組開展腹腔鏡下回字形右下入路術,方法為:患者處于頭地腳高狀態,角度為15°～30°,往左側傾斜,角度為15°,能使得小腸落入左腹部。應用腸鉗將回盲部提起,游離回腸末端、盲腸、后腹膜所具有的附著處,內側到腸系膜上動脈的主干處,外側達到回盲部的側腹膜處,將回字形最下方的一橫給予完成。提起末端回腸,沿著切開首先進入Toldt間隙,然后沿著Toldt逐漸游離至頭側,將右半結腸系膜與后腹膜的粘連部分切開,順著十二指腸的表面,鈍性分離結腸系膜、胰腺和十二指腸之間的結締組織,此組織較為疏松。然后接著向上,游離至橫結腸系膜的根部,充分顯露右結腸血管,并充分顯露胃結腸干,放置一片紗布進行標記,表示已完成回字形中的口。將患者的頭部抬高,角度為15°～30°,往左側傾斜15°,將胃大彎提起,將胃結腸韌帶打開,并向左側游離。此時的肝曲達到腹膜黃白的交接部位,可見紗布塊。完成回字形最上邊的一橫,于橫結腸與切除部位、橫結腸前葉根部放置一塊紗布,以作為處理腸內血管的標注。提起結腸系膜,并與后腹膜成45°,自回結腸的動脈根部,充分顯露腸系膜處的動靜脈,沿著腸系膜處的動靜脈并充分游離,離斷回結腸、胃結腸、右結腸等處的靜脈干,將回字形的右側一豎完成。提起回盲部,沿著升結腸,開展右半結腸與回橫結腸的吻合,應用蒸餾水反復清洗患者腹腔,放置2根引流條后,將切口關閉,并將腹部切口逐層縫合。

1.3 觀察指標 (1)手術指標:術后評價患者的手術效果,包括手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間。(2)應激炎癥反應:在術前、術后3d、術后1周,評價兩組患者所引起的應激反應。在患者空腹狀態下,抽取患者的靜脈血3ml,以3 000r/min速度開展離心操作,離心半徑10mm,時間為10min,將分離后的血清置于試管中,置于-80℃的冰箱中待測,應用酶聯免疫吸附法檢測患者的炎癥指標,包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)及C反應蛋白(CRP)。(3)免疫功能:術前,術后1周,檢測兩組患者的免疫功能水平,在患者空腹狀態下,采集肘靜脈血,10cm的離心半徑,以3 000r/min速度,離心10min,分離血清后,置于-80℃的冰箱中待測,應用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群指標水平,包括CD3+、CD4+、CD8+。(4)并發癥:術后評價患者的并發癥發生情況,包括腸梗阻、切口感染、尿路感染、腹腔感染。

2 結果

2.1 兩組手術效果對比 觀察組患者的手術時間、術后排氣時間、住院時間短于對照組,術中出血量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術效果對比

2.2 兩組應激炎癥水平對比 兩組患者TNF-α、IL-6、CRP水平分析,球形檢驗(Mauchly’s Test of Sphericity)結果顯示不符合Huynh-Feldt條件(P=0.040、0.000、0.007<0.05)。進一步重復測量數據方差分析,結果顯示,以時間因素、組別以及時間因素與組別交互因素均有統計學意義(P<0.05)。事后多重比較結果顯示,兩組患者TNF-α、IL-6、CRP水平隨著時間的延長而顯著增高(P均<0.05),組間比較,兩組患者術前TNF-α、IL-6、CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05),術后3d、1周,觀察組TNF-α、IL-6、CRP水平均顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表3、圖1、圖2。

圖1 兩組患者不同時點TNF-α與IL-6水平變化趨勢圖

圖2 兩組患者不同時點CRP水平變化趨勢圖

表3 兩組應激炎癥水平對比

2.3 兩組患者免疫功能對比 術后3d,兩組患者CD3+、CD4+均顯著低于術前,CD8+均顯著高于術前(P<0.05);術前,兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平比較均無顯著差異(P>0.05),觀察組術后3d的CD3+、CD4+均顯著高于對照組,CD8+水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者免疫功能指標對比

2.4 兩組并發癥發生情況對比 86例患者經手術治療后,共有10例患者誘發術后并發癥,其中并發腸梗阻者2例,腹腔感染者1例,切口感染者4例,尿路感染者3例;其中觀察組患者并發癥總發生率為4.65%,顯著低于對照組的18.60%,兩組對比差異有統計學意義(χ2=4.074,P=0.044<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

右半結腸癌發病機制未能明確,本病發病部位以回盲部、結腸肝曲、升結腸等為主[5-6]。手術是治療右半結腸癌的有效方法,傳統開腹手術雖然技術成熟,能規范開展手術操作,但對機體創傷較大,術后患者恢復較慢[7]。在腹腔鏡技術日益成熟的背景下,腹腔鏡右半結腸根治術逐步在臨床上應用,腹腔鏡手術本身屬于微創術式,其能有效放大病灶,呈現較清晰的術野,同時還能清楚顯示血管、神經等組織[8],對機體創傷少,可減少神經血管損傷,且手術切口少,可保持皮膚美觀度。但臨床上對腹腔鏡手術入路的選擇尚未達成共識,手術入路方案呈現多樣性,而基于右半結腸癌病變位置與周圍臟器的解剖關系比較復雜,造成手術操作變得較為復雜,且淋巴結徹底清掃難度較大。因此選取有效的手術入路方案,術中給予規范操作,不僅能減輕手術對周圍臟器的損傷,也能對患者預后起到改善作用。

腹腔鏡中間入路術是較為常規的手術入路方案[9],其能對結腸周圍血管及腸管進行游離與結扎,但該入路方式難以充分暴露腸系膜相關的動靜脈,手術難度進一步增加,延長了手術時間,不利于術后的快速恢復。本研究表明,與對照組相比,觀察組的手術時間、術中出血量、排氣時間和住院時間更具有優勢。提示腹腔鏡下回字形入路術能夠提高腹腔鏡右半結腸癌根治術的臨床療效。分析原因為,腹腔鏡下回字形右下入路術是在多種手術入路經驗積累之上而開展的一種全新手術入路方案,能夠大大降低術中操作難度,遵循“先容易后不難”的手術理念,能引導術者順利完成手術,并取得理想的手術效果[10],術后患者能夠快速康復。

有研究表明,手術激起的機體應激反應與神經內分泌免疫系統密切相關,術中一系列有創操作可借助神經內分泌系統刺激炎性因子水平的增高,從而誘發炎癥反應。本研究結果顯示,兩組患者接受手術治療后,其術后各時點TNF-α、IL-6、CRP水平均呈現增高趨勢,但觀察組上述水平均低于對照組。可見應用腹腔鏡下回字形入路術可激起的應激炎癥反應較輕。考慮原因為, 腹腔鏡下回字形入路術通俗易懂,能被初學者所接受,該入路方式也集合了多種入路手術的優點,術中一系列操作能夠減輕腹膜損傷[11],抑制全身及其腹腔內局部巨噬細胞的分泌,對炎性因子分泌的影響較輕,手術創傷少,從而減輕機體應激反應。

本研究對納入患者術前、術后3d的免疫功能進行觀察分析,結果顯示,兩組術后的CD3+、CD4+水平與術前相比明顯降低,CD8+明顯增高,但觀察組上述指標均優于對照組,可見腹腔鏡下回字形入路術對術后患者的免疫功能影響程度較輕,原因可能與其對患者組織損傷相對較少、手術時間短因素密切相關。本研究還表明,與對照組相比,觀察組患者的并發癥發生率更低。原因在于腹腔鏡下回字形入路術是從回盲部與后腹膜的附著處開展手術,其進入Toldt間隙較為容易,能夠避免對生殖系統、輸尿管造成損傷[12],降低出血量,術后并發癥較少。

綜上所述,腹腔鏡下回字形入路術應用于右半結腸癌患者根治術中可取得理想的手術效果,炎癥反應較輕,對免疫功能的影響較小,且術后并發癥少。誠然本研究存在不足之處,如選擇的樣本量過少,期望今后擴大樣本量進行更為深入的研究。