顳淺筋膜頸部擴張預構皮瓣在面頸部瘢痕攣縮畸形修復中的應用

黃秀芹，李晨

復雜面部缺陷如何達到正常功能和美容外觀一直是臨床面臨的一個挑戰，不斷推動整形外科醫師尋找與正常面部皮膚顏色、紋理、厚度和柔韌性相匹配的理想重建[1]。薄層皮膚移植被廣泛應用于面部缺損，特別是在燒傷治療中。然而，他們容易出現異常的色素沉著、攣縮及不光滑的質地和毛發生長[2]。皮瓣在顏色、質地及血供等方面優于皮膚移植，在臨床上得到了更廣泛的應用。然而，皮瓣移植受到一些限制，如血管供應不足、人體的脈管系統、皮瓣嵌入問題及供體部位明顯等[3]。因此，尋找一種理想的重建方法是整形外科醫師面臨的重要挑戰。預構皮瓣是描述皮瓣血運重建過程的術語，用于傳統的皮膚移植、局部皮瓣移植等無法進行的復雜創面修復。面部皮膚不可用時，頸部皮膚被認為是局部和區域皮膚的次佳來源。此外，當組織擴張應用于頸部以增加供應時，不良的血管成為限制其使用的主要缺陷[4]。然而，預構皮瓣由于操作技術復雜，尚未得到廣泛應用。本研究主要分析顳淺筋膜頸部擴張預構皮瓣修復在面頸部瘢痕攣縮畸形修復中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018 年1 月至2022 年9 月中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫院收治的41 例面頸部瘢痕攣縮畸形患者，根據手術方式的不同分為觀察組（n=23）和對照組（n=18）。觀察組男14 例，女9 例，平均年齡（35.3±4.5）歲；平均病程（3.26±0.73）年；瘢痕因素：燒傷10 例、燙傷6 例、手術4 例、其他因素3 例；瘢痕攣縮Ⅱ度13 例，Ⅲ度7例，Ⅳ度3 例。對照組男11 例，女7 例；平均（34.6±3.7）歲；平均病程（3.19±0.69）年；瘢痕因素：燒傷7 例、燙傷4 例、手術3 例、其他因素4 例；瘢痕攣縮Ⅱ度10 例，Ⅲ度6 例，Ⅳ度2 例。本研究已通過中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）面頸部瘢痕攣縮畸形程度≥Ⅱ度；（2）供體區無明顯破壞；（3）身體情況平穩，可進行各項檢查和手術治療。排除標準：（1）術前經超聲檢查證實有病變患者；（2）同側頸部既往瘢痕；（3）不能耐受手術的器質性疾病；（4）同側顳葉血管損傷者。

1.3 治療方法 觀察組首先獲取顳淺筋膜瓣，其中包括顳淺血管的頂葉分支，后解剖同側頸部區域，以接受所需的組織擴張器。頸部皮膚盡可能薄地解剖，小心保護真皮神經叢，這對皮瓣的循環至關重要。然后將顳淺筋膜瓣旋轉并通過皮下隧道或延長耳前切口，皮瓣邊緣用6 ～8 條縫合線固定。將硅膠包裹在顳葉血管蒂周圍，以方便其剝離。最后，在轉位皮瓣下埋入250 ～550 ml 的圓柱形組織擴張器。頸部皮瓣擴張至少在第一步手術后2 周開始，擴張器中加入0.9%氯化鈉注射液，每周2 ～3 次，直至達到所需體積。當擴張皮瓣的面積足以重新覆蓋面部下2/3 并閉合供區時，擴張階段結束，進行第二階段：移植預構皮瓣。皮瓣從頸部底部開始，沿著椎弓根走向源血管，沿尾向顱骨方向抬高，直到皮瓣可以自由旋轉到面部缺損處。皮瓣的大小大于缺損面積，以避免任何可能危及預構皮瓣循環或導致肥厚性瘢痕的張力。完整保留血管化良好的囊，并轉置為皮瓣。在切除面部瘢痕組織并釋放受體部位的所有纖維粘連后，將皮瓣旋轉并根據缺損的確切形狀進行剪裁。術后皮瓣下留置抽吸引流2 d。

對照組將1000ml橢圓形（直徑15cm）組織擴張器通過前斜切口深入左側背闊肌，分別在右肩和右鎖骨下區同時插入290 ml 和320 ml 矩形組織擴張器，用于局部皮瓣應用，擴張器在3 個月時間內完全充氣。在第二次手術中，首先在擴大的皮膚上轉移正中皮瓣，以取代疤痕。然后取出肩部和鎖骨下區域的擴張器，剝離頸橫動脈和頸外靜脈作為接受血管。

1.4 隨訪及標準 通過電話或門診復診等方式對患者病情進行術后6 個月的隨訪，每月隨訪一次，對患者的創面修復情況及并發癥進行觀察。瘢痕攣縮程度[5]：根據目前常用的頸部瘢痕攣縮程度進行評分，分值越高瘢痕攣縮程度越嚴重。根據滿意度調查表判斷患者的滿意程度[6]，由20 個項目組成，滿分100，非常滿意≥80 分，滿意≥60 分，不滿意＜60 分；總滿意率=（非常滿意+滿意）/總數×100%。

1.5 觀察指標 觀察術中瘢痕切除面積、皮瓣切取面積、手術時間、皮瓣厚度及供區關閉情況；術后滿意度、皮瓣存活率、供區與受區血管吻合率、皮瓣色澤、質地與面部皮膚接近程度及并發癥情況（活動受限、血供不良、皮瓣壞死、擴張器外露、局部血腫、局部感染）。1.6 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗；通過Hiview 3 軟件進行決策樹的建立并計算兩組的效益值、風險值及總效益-風險值；SWING 法對指標進行權重賦值；采用Crystal Ball 4.0 軟件運行蒙特卡洛模擬優化風險評價結果，讀取95%CI 及兩組的差異概率。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中相關指標比較 兩組瘢痕切除面積、皮瓣切取面積、手術時間及供區關閉情況差異均無統計學意義（均P ＞0.05），觀察組皮瓣厚度小于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組術中相關指標比較

2.2 兩組術后相關指標比較 觀察組皮瓣存活率、術后總滿意度、供區與受區血管吻合率及皮瓣色澤、質地與面部皮膚接近程度均高于對照組，血供不良和局部感染發生率均低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后相關指標比較

2.3 效益-風險評價指標決策樹的建立 建立顳淺筋膜頸部擴張預構皮瓣修復面頸部瘢痕攣縮畸形中的效益-風險評價指標決策樹，見圖1。效益和風險指標各占50%權重，見表3。其中效益指標中對患者治療效果影響最大的是皮瓣成活率，風險指標影響較大的是血供不良和皮瓣壞死，見表4。

圖1 效益-風險評價指標決策樹

表3 效益-風險指標及權重、最優值和最差值規定

表4 效益、風險指標合并結果比較

2.4 兩種治療方式的效益值和風險值比較 觀察組和對照組的效益值分別為86 和68，根據蒙特卡洛模擬，兩組的效益值相差18，與對照組相比，觀察組有顯著提升，產生差異的概率達100%，見表5。二者風險值分別為76（觀察組）和52（對照組），二者相差24，產生差異的概率達100%，見表6。

表5 顳淺筋膜頸部擴張預構皮瓣修復面頸部瘢痕攣縮畸形的效益值比較

表6 顳淺筋膜頸部擴張預構皮瓣修復面頸部瘢痕攣縮畸形的風險值比較

2.5 綜合效益值及風險值比較 觀察組治療法的效益-風險值為81，對照組為60，兩組相差21，95%CI（14.24 ～26.12），觀察組總效益-風險值高于對照組。2.6 效益-風險評價敏感性分析 觀察組的效益-風險總值在0 ～100%風險相對權重范圍內總是高于對照組，無論風險相對權重如何改變，評價結果都將保持不變，由此表明多準則決策評價模型的穩定性較好，見圖2。

圖2 效益-風險評價敏感性分析

3 討論

面頸區被認為是一個重要的功能和審美單位。在以往的報道中，也經常發現在哺乳動物內部動脈穿支上有蒂的皮瓣來覆蓋上述畸形[7]。然而，當面部毀容時，應采用皮瓣修復傷口，如三角胸皮瓣，但由于有蒂和其他主要血管的位置，缺損難以重建，使皮瓣無法到達面部。鎖骨上區作為最合適的供區，可以提供可靠的顏色和厚度皮瓣[8]。本研究結果顯示，對于面頸部瘢痕攣縮畸形患者來說，相比于擴張背闊肌皮瓣修復，顳淺筋膜頸部擴張預構皮瓣修復顯示出較好的應用效果。

預構是一個相對較新的概念，其已經從簡單皮膚移植的新生血管發展到具有獨立軸向血供的更復雜的皮瓣，還允許將供體部位的所有顯著特征，如質地、顏色和柔韌度轉移到受體部位。筋膜皮瓣和相關血管蒂結合使用皮膚擴張器利用了三個簡單的現象：機械刺激以誘導筋膜內小血管的生長，供體部位的初次閉合，皮瓣變薄以獲得柔韌、有彈性的皮膚，下面的面部肌肉可以重新附著在皮膚上，允許患者進行面部運動和表情。在擴張的皮膚下植入筋膜皮瓣作為血管載體，可以使皮瓣比人體正常的自然血管區域擴張得更大，提供并防止重力和繼發性攣縮對擴張皮膚的影響。筋膜皮瓣也為皮瓣擴張提供了最好的厚度和血管。有研究顯示，顳葉和頂葉區域通常被原發性面部損傷所保留，并且可能在所有需要面部表面置換的患者中都可用[9]。

皮瓣預構技術克服了局部組織皮瓣、頸部皮膚過度擴張和自由組織轉移的限制，提供了足夠數量的適合面部表面修復的帶血管的組織。Topalan 等[10]預先制作了一個擴展的鎖骨上皮瓣，其橈骨血管由前臂筋膜皮瓣攜帶，盡管此研究為患者提供了半邊面部表面置換，但鎖骨上皮膚下的前臂橈骨筋膜植入是一種額外的顯微外科手術，增加了患者的并發癥發生率。在先前對預構皮瓣的研究中，短暫性靜脈充血是常見的術后早期并發癥，通常在幾天內消退[11]。本研究為了防止患者的靜脈充血和隨后的水腫，在術后第1 天直接在皮瓣上放置一件壓縮服，壓縮服的使用可防止靜脈充血和隨后的水腫，或將水腫減少到只需幾周即可重吸收的程度。在第二階段手術中，使用z 形切口從頸部抬高擴張皮瓣，觀察到z 形切口在美容效果和較少增生性疤痕方面有明顯的優勢。Liu 等[12]進行的一項研究涉及在頸部、耳后或臉頰區域皮下轉移顳頂筋膜瓣以預構皮瓣。然而，皮瓣對上面部區域的覆蓋潛力有限，而是用于部分面部表面修復。而通過本研究的預構方法，獲得了薄的、血管充足的島狀皮瓣，其大小足以覆蓋整個面部的下2/3。本研究結果顯示通過顳淺筋膜頸部擴張預構皮瓣修復，可以與面部皮膚顏色、紋理和厚度相匹配。色素沉著在術后幾個月內緩慢消退，最終的長期美學結果隨著時間的推移而顯著改善。