不同血液凈化模式對終末期腎病患者微炎癥狀態和腎功能指標的影響

朱蘇美，張麗，年素娟，劉澗，周張青，崔龔臻

終末期腎病為慢性腎功能衰竭的嚴重階段，我國終末期腎病患者約達200 萬，整體預后較差[1]。研究指出，終末期腎病患者多伴有細胞免疫功能缺損及微炎癥狀態，其中微炎癥狀態主要是機體受各微生物、內毒素、化學物質及補體等非病原微生物刺激引發的慢性、持續性或隱匿性的炎癥狀態[2-3]。血液透析是指通過半透膜原理，將患者體內血液引流到體外，進而通過彌散、對流方式清除人體內多余水分、代謝廢物及各種有毒有害物質，以此達到凈化血液、維持水、電解質及酸堿平衡的目的，為該病目前治療的主要方式[4-5]。不同的血液凈化方式對治療效果及炎癥因子清除率也不同[6]。因此本研究通過分析不同血液凈化模式對終末期腎病患者微炎癥狀態和腎功能指標的影響，以期為臨床治療終末期腎病提供依據，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月至2022 年12 月杭州市西溪醫院收治的77 例終末期腎病患者，依據患者血液凈化方式不同分為A 組（血液透析）26 例，B 組（高通量血液透析）25 例，C 組（血液透析+血液透析濾過）26 例。納入標準：符合終末期腎病診斷標準，規律血液凈化≥3 個月，3 次/周，病情較穩定，年齡≥18 歲。排除標準：（1）近期存在抗生素治療或感染性疾病者；（2）伴有嚴重心、肝、腎、腦等系統疾病者；（3）伴有惡性腫瘤者；（4）近期接受免疫激活劑或抑制劑治療者；（5）研究過程中存在輸血者；（6）治療期間擅自中斷治療或轉院者；（7）病歷資料不完整者。A 組男21 例，女5 例；年齡（67.3±18.9）歲；文化程度初中及以下16 例，高中8 例，大學及以上2 例；原發病慢性腎炎14 例，糖尿病腎病5 例，高血壓腎病2 例，其他5 例。B 組男15 例，女10 例；年齡（60.8±12.6）歲；文化程度初中及以下18 例，高中4例，大學及以上3 例；原發病慢性腎炎14 例，糖尿病腎病7 例，高血壓腎病3 例，其他1 例。C 組男18例，女8 例；年齡（57.9±11.8）歲；文化程度初中及以下16 例，高中7 例，大學及以上3例；原發病慢性腎炎16 例，糖尿病腎病6 例，高血壓腎病2 例，其他2例。3 組患者上述資料差異均無統計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意本研究，簽訂相關同意書，且本研究經杭州市第六人民醫院（杭州市西溪醫院）倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 A 組 予以低通量血液透析治療。儀器選擇瑞典金寶AK96 或者威高日裝機DBB-06S 透析器，威高日裝機的透析器F6，材料為聚砜膜，表面積為1.4m2，超濾系數為10 ml·h-1·mmHg-1，金寶的Polyflux系列透析器14L和17L，透析膜為多芳聚砜醚+聚酰胺+聚乙烯基吡咯烷酮，表面積為1.4 和1.7 m2，超濾系數為10.0 ml ·h-1·mmHg-1。血流控制在每分鐘200 ～250 ml，透析液流量為500 ml/min。

1.2.2 B 組 予以高通量血液透析治療。儀器選擇瑞典金寶AK96 或者威高日裝機DBB-06S 透析器，金寶透析器R300，聚砜膜，超濾系數26 m·h-1·mmHg-1，表面積為1.4 m2；威高日裝機的透析器HF14，聚砜膜，超濾系數26 ml·h-1·mmHg-1，表面積為1.4 m2。血流控制在每分鐘200 ～250 ml，透析液流量為500 ml/min。

1.2.3 C組 予以高通量血液透析聯合血液透析濾過治療。儀器選擇瑞典金寶AK96，AK200 或者威高日裝機DBB-06S，在高通量透析的基礎上，把其中1 次或者2 次高通量透析改成血液透析濾過治療，透析濾過器：金寶的P170H，材料為聚砜膜，表面積為1.8 m2，超濾系數為55 m·h-1·mmHg-1。血流控制在每分鐘200～250ml，透析液流量為500ml/min，采用后置換法，置換液20 ～30 L。

3 組患者均采無糖碳酸氫鹽透析液，鈉濃度為140 mmol/L，并使用低分子肝素鈉予以抗凝治療，透析頻率為3 次/周，4 h/次。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀態 血液透析上機前或者上機時動脈端采血5 ml，3 000 r/min 離心5 min，取上層血清，后將其放入-17 ℃的冰箱中保存待檢。透析前（透析前3 個月）、后（透析1 年后）采用全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特公司，型號：AU480）檢測患者血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TRF）水平。1.3.2 微炎癥狀態 血液透析上機前或者上機時動脈端采血3 ml，于3 000 r/min 離心5 min，透析前（透析前3 個月）、后（透析1 年后）采用酶聯免疫吸附法檢測患者C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-（TNF- ）、可溶性白細胞介素2 受體（sIL-2R）等水平。

1.3.3 血液透析指標 檢測患者透析前（透析前3個月）、后（透析1 年后）血磷，計算患者透析后（透析1 年后）尿素清除率（URR）=100×（Ct/Co），其中Ct為透析后尿素氮，Co 為透析前尿素氮。計算患者透析后（透析1 年后）血液透析充分性評價指標Kt/V=-In（R-0.08t）+（4-3.5R）UF/W，其中R 為透析后血尿素氮/透析血尿素氮值，In 為自然對數，t 為透析時間，W 為體質量，UF 為超濾量。

1.3.4 透析期間并發癥 記錄患者透析期間出現頭痛、低血壓、肌痙攣、惡心嘔吐及虛脫等相關并發癥情況。1.4 統計方法 采用SPSS 24.0 統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，多組比較采用方差分析，透析前后比較采用t 檢驗；計數資料比較采用2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組營養狀態比較 透析前，3 組患者Hb、ALB、TRF差異均無統計學意義（均P＞0.05）；透析后，3 組Hb、TRF 均顯著升高，B 組、C 組ALB 顯著升高（均P ＜0.05）；A 組Hb、ALB、TRF 水平低于B組、C 組（均P ＜0.05），見表1。

表1 3 組營養狀態比較mg/L

2.2 3 組微炎癥狀態比較 透析前，3 組CRP、IL-6、TNF- 、sIL-2R 差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；透析后B 組、C 組CRP、IL-6、TNF- 、sIL-2R 水平均顯著低于透析前及A 組（均P ＜0.05），見表2。

表2 3 組微炎癥狀態比較

2.3 3 組血液透析指標比較 透析前，3 組血磷、URR、KtV 水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）；透析后，B組、C組血磷水平顯著低于透析前及A組，URR、KtV 水平顯著高于透析前及A 組（均P ＜0.05），見表3。

表3 3 組腎功指標比較

2.4 3 組透析期間并發癥比較 3 組患者透析期間透析時頭痛、低血壓、肌痙攣、惡心嘔吐、虛脫等并發癥差異均無統計學意義（均P ＞0.05），但3 組間并發癥總發生率差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 3 組患者透析期間并發癥比較例（%）

3 討論

終末期腎病是慢性腎功能衰竭的嚴重階段，是各腎臟功能失代償中終末階段，血液凈化為目前終末期腎病患者治療的主要方式，但隨著血液凈化治療時間的延長，不良反應與并發癥隨之增加，嚴重影響患者治療效果[7]。

透析患者營養狀態為臨床向來關注指標，采用主觀綜合評價法評估指出長期透析患者營養不良率達41%，營養不良與肺水腫、感染、血栓及心腦血管疾病密切相關[8]。本研究結果顯示透析后3 組Hb、TRF 均顯著升高，B、C 組ALB顯著升高；組間比較：A 組的Hb、ALB、TRF 的水平顯著低于B 組、C 組。微炎癥狀態為終末期腎病透析常見一種并發癥，能介導機體內級聯炎癥反應發生，致使多組織、器官受損，嚴重影響患者生活質量。曾常鳳等[9]發現在維持性血液凈化6 個月后，血液透析濾過患者體內炎癥因子水平降低，且與血液透析組患者差異顯著，但與高通量血液透析組差異無統計學意義。本研究結果顯示B 組、C 組透析后CRP、IL-6、TNF- 、sIL-2R 水平均均顯著低于透析前及A 組（均P ＜0.05）。這可能與患者每周透析總時間、觀察時間不同有關。小分子毒素BUN、Ua 等為患者臨床出現急性癥狀的主要原因，其可通過血液透析治療得到緩解，常通過Kt/V 與URR 值來評估患者透析充分性[10]。本研究結果顯示B 組、C 組血磷水平顯著低于透析前及A組，URR、KtV 水平顯著高于透析前及A 組（均P ＜0.05）。這提示高通量血液透析可有效維持患者血磷水平，提高尿素氮清除率與透析充分性，改善腎功能。這是因為血液透析濾過通過彌散、對流等方式結合治療，有效清除小分子及中分子毒素物質。本研究結果還顯示3 組患者透析期間透析時總并發癥發生率差異有統計學意義，但頭痛、低血壓、肌痙攣、惡心嘔吐、虛脫等并發癥組間差異無統計學意義，這與方紀林等[11]研究結果存在出入。分析原因可能是本研究樣本量較少，且為單中心研究，若擴大樣本量是否可將差異顯著化有待考究。

綜上所述，隨著治療延長，高通量血液透析、血液透析聯合血液透析濾過兩種方式可顯著改善患者營養狀態，降低炎癥因子水平，提高尿素氮清除率與透析充分性，改善腎功能。